Авторы
Невролог
стаж
33
года
Литературный редактор:
Юлия Липовская
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
На амбулаторный приём к неврологу пришла 55-летняя пациентка.
Жалобы
Женщина жаловалась на интенсивные приступообразные боли в лице справа (более выраженные в виске и щеке), постоянные неприятные ощущения в правой половине лица, а также на приступообразное усиление болей с периодическими парестезиями (ощущением «мурашек») на лице.
Боли усиливались при смене температуры окружающей среды. Обезболивающие препараты были малоэффективны: действовали недолго, полностью боль не устраняли.
Анамнез
Впервые чувствительные нарушения на лице справа с интенсивными болями появились остро 10 августа 2024 года на фоне повышения артериального давления (АД) до 160/90 мм рт. ст. После приёма гипотензивных средств (половины таблетки Капотена 25 мг) в течение часа боли уменьшились благодаря стабилизации АД. Однако неприятное ощущение в правой половине лица сохранилось. С сентября 2024 года без провоцирующих факторов стали беспокоить повторяющиеся приступообразные боли в лице справа.
Амбулаторно с диагнозом «невралгия правого тройничного нерва» проводили терапию Нимесулидом, Карбамазепином, Кетоналом. Эффект от лечения был кратковременным.
В анамнезе у женщины — артериальная гипертензия в течение 8 лет с подъёмами АД до 170/100 мм рт. ст. Рабочие цифры АД — 140/90 мм рт. ст. Пациентка не принимала гипотензивные средства на постоянной основе, АД регулярно не контролировала.
Также у неё в прошлом диагностирован многоузловой эутиреоидный зоб (работа щитовидной железы не нарушена) и варикозная болезнь ног. Наследственность не отягощена.
Обследование
Состояние при поступлении удовлетворительное. Пациентка повышенного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Периферических отёков нет. Вены ног варикозно расширены. Дыхание везикулярное (норма), хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 74 удара в минуту. АД — 143/89 мм рт. ст. Живот при пальпации (прощупывании) мягкий, безболезненный. Дизурии (расстройств мочеиспускания) и тазовых нарушений нет.
В неврологическом статусе:
- менингеальных знаков нет;
- обоняние в норме (нормосмия);
- зрачки равны (D=S);
- объём движений глазных яблок полный;
- выявлено нарушение чувствительности в правой внутренней зоне Зельдера (в области крыла носа, щеки, угла глаза, угла рта) в виде дизестезии (искажённого восприятия чувствительности);
- сила в жевательных мышцах достаточная;
- есть рефлексы орального автоматизма (непроизвольные движения губ, например вытягивание хоботком, в ответ на лёгкое постукивание или прикосновение);
- парезов нет (слабости в мышцах), мышечный тонус не изменён;
- сухожильные рефлексы в руках и ногах живые, симметричные;
- в позе Ромберга пациентка неустойчива, стоит только на широкой основе (широко расставив ноги);
- координаторные пробы выполняет удовлетворительно;
- походка без особенностей.
Пациентке провели лабораторные и инструментальные исследования:
- Общий анализ крови и мочи — без патологии.
- Биохимический анализ крови:
- общий холестерин — 7,9 ммоль/л (выше нормы);
- ЛПНП (липопротеины низкой плотности, «плохой холестерин») — 5,8 ммоль/л (выше нормы);
- индекс атерогенности — 3,5 (верхняя граница нормы).
- Электрокардиограмму (ЭКГ):
- ритм синусовый, ЧСС — 75 ударов в минуту;
- гипертрофия (утолщение) левого желудочка;
- нарушение процессов реполяризации по боковой стенке левого желудочка.
- Дуплексное сканирование сонных и позвоночных артерий:
- признаки нестенозирующего атеросклероза (без значимого сужения просвета сосудов);
- извитость правой позвоночной артерии.
- Магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с контрастом:
- в правых отделах моста (отдела ствола мозга) на границе со средними ножками мозжечка выявлен очаг 10 × 5 мм;
- очагов накопления контраста нет;
- в белом веществе больших полушарий, в головке правого хвостатого ядра — немногочисленные очаги дистрофического характера без зоны перифокального отёка (отёка вокруг очага).
Заключение: последствие ишемического инфаркта в правых отделах моста (лакунарного типа, т. е. небольшое поражение). Очаговые изменения вещества головного мозга, вероятно, сосудистого характера.
Глазное дно: гипертонический ангиосклероз сетчатки.
Диагноз
Острое нарушение мозгового кровообращения по типу лакунарного инсульта от 10 августа 2024 года в области варолиева моста справа с синдромом вторичной тригеминальной невралгии (невралгии тройничного нерва) справа, нарушением чувствительности на лице справа. Поздний восстановительный период.
Фоновые болезни пациентки: гипертоническая болезнь 3-й стадии, риск 4 (высокий риск сердечно-сосудистых осложнений). Атеросклероз брахиоцефальных артерий (крупных артерий, которые кровоснабжают голову и руки), гиперхолестеринемия, дислипидемия.
Лечение
Пациентке назначили:
- курс антиоксидантной терапии (Тиоктовая кислота 600 мг внутривенно капельно № 10);
- дезагреганты (препараты, снижающие слипание тромбоцитов);
- Пентоксифиллин 5 мл внутривенно капельно № 10 (т. е. 10 инъекций);
- Мильгамма 2 мл внутримышечно № 10;
- Карбамазепин с последующим переходом на Прегабалин с титрованием (постепенным подбором) дозы до эффективной;
- рекомендована лечебная физкультура (ЛФК).
Пациентку проконсультировал кардиолог для уточнения диагноза и коррекции гипотензивной терапии. Назначены статины в таблетках:
- Розувастатин 20 мг вечером;
- Лозартан 50 мг утром;
- Амлодипин 10 мг вечером;
- Аспирин 100 мг в сутки.
Также женщина получила рекомендации по диете, ей объяснили необходимость постоянного приёма гипотензивных препаратов, дезагрегантов и статинов.
На фоне лечения динамика была положительной: болевые приступы прекратились, АД стабилизировалось до рабочих цифр 135/82 мм рт. ст., значительно уменьшились чувствительные нарушения в лице, улучшилось общее самочувствие.
В клинических анализах тоже наблюдалась положительная динамика: общий холестерин снизился до 5,8 ммоль/л, ЛПНП — до 3,8 ммоль/л, индекс атерогенности — до 2,2.
Благодаря лечению удалось компенсировать общее состояние пациентки и достичь положительного эффекта, несмотря на подострое течение ишемического инсульта.
Заключение
Этот клинический случай интересен нестандартной клинической картиной, что потребовало исключить состояния с похожими симптомами: дебют (начало) рассеянного склероза и идиопатическую невралгию правого тройничного нерва. В итоге хороший эффект от стандартного лечения порадовал.
Обращает на себя внимание, что основные факторы риска инсульта — некомпенсированная артериальная гипертония и повышенный холестерин — долгое время не корректировались. Именно они, по сути, и привели к развитию инсульта. После разъяснения причин инсульта и назначения лечения удалось нормализовать АД и снизить холестерин статинами почти до нормальных значений.
