Авторы
Гинеколог-хирургстаж 19 леткандидат наук
Литературный редактор:
Юлия Липовская
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
На первичную консультацию к гинекологу-хирургу, т. е. ко мне, пришла пациентка 42 лет.
Жалобы
Она жаловалась на чувство распирания в нижних отделах живота, увеличение живота в объёме, постоянные позывы к дефекации и периодические боли в правой ноге по внутренней и задней поверхности. Также пациентка рассказала, что во время одного из недавних визитов к гинекологу врач не смог взять биоматериал с шейки матки на цитологическое исследование.
Симптомы усугублялись за 3–4 дня до начала менструации. Женщина принимала НПВС (нестероидные противовоспалительные средства) с незначительным положительным эффектом.
Анамнез
С 2019 года пациентка наблюдалась по поводу миомы матки малых размеров субсерозного расположения (снаружи матки). Впервые миому диаметром 9 мм выявили через 6 месяцев после родов. При динамическом наблюдении на протяжении 5 лет отмечен медленный рост узла до 35 мм. В течение последнего года узел резко увеличился и появилось 4 новых миомы.
Нарушений менструального цикла пациентка не отмечала. Результаты клинического анализа крови и анализа на ферритин всегда оставались в пределах нормы. Ранее у пациентки диагностировали ВПЧ (вирус папилломы человека) высокого онкологического риска, поэтому она ежегодно сдавала жидкостную цитологию с шейки матки.
На одной из прошлых консультаций гинеколог выявил резкий рост узла миомы матки, предположительно шеечного расположения, так как невозможно было осмотреть шейку матки и взять с неё биоматериал.
Пациентке выполнили магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза — подтвердили наличие миомы матки диаметром до 160 мм. Она исходила из области перешейка и задней полуокружности шейки матки, на саркому матки ничего не указывало.
С результатами МРТ пациентку направили на консультацию к гинекологу-хирургу по месту жительства. Учитывая расположение и размер миомы матки, ей предложили радикальное хирургическое лечение, т. е. удаление матки. Однако пациентка хотела сохранить орган, так как не исключала в будущем планирование беременности. Ей было неважно, каким способом будет проведена операция: через проколы (лапароскопия) или через разрез (лапаротомия), важнее было сохранить матку.
В анамнезе у женщины 1 беременность и 1 срочные самопроизвольные роды, которые прошли без осложнений. Соматически она здорова, у смежных специалистов не наблюдается. На постоянной основе лекарства не принимает.
Обследование
При осмотре живот увеличен в объёме за счёт наличия плотного новообразования округлой формы размерами 16 см, безболезненного при пальпации (прощупывании) и несмещаемого. Перитонеальные симптомы и симптомы мышечной защиты не выражены, т. е. острых воспалительных заболеваний в брюшной полости на момент осмотра не было.
Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута. Проба с натуживанием и кашлевая проба отрицательные (т. е. моча не подтекает). Шейка матки в зеркалах не видна; пальпаторно распластана на узле миомы, смещена резко кпереди. Тело матки нормальных размеров, плотное, подвижное, безболезненное. Через задний свод влагалища и переднюю брюшную стенку пальпируется плотное, неподвижное, безболезненное новообразование диаметром около 16 см. Придатки слева и справа не определяются, область их при пальпации безболезненна. Через своды пальпируется нижний полюс опухоли. Выделения из половых путей скудные слизистые.
Перед операцией пациентке выполнили полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование согласно клиническим рекомендациям Минздрава России.
Диагноз
Миома шейки матки больших размеров.
Лечение
Пациентке в плановом порядке выполнили операцию:
- Сделали поперечное надлобковое чревосечение и клипирование маточных артерий.
- Произвели вылущивание миомы матки, исходящей из области перешейка матки и задней полуокружности шейки матки.
- После удаления узла миомы просвет цервикального канала вскрыли, частично отсутствовала задняя стенка цервикального канала. Решили выполнить реконструкцию цервикального канала на катетере по Фолею.
- Из оставшихся тканей миометрия провели реконструктивную метропластику (восстановление структуры матки).
Объём общей кровопотери с учётом узлов миомы составил 100 мл.
Пациентку выписали из стационара на 3-и сутки после операции. Внутриматочный катетер удалили на 21-е сутки. Послеоперационная рана зажила на 12-е сутки первичным натяжением. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не отметили.
По данным гистологического исследования, новообразование оказалось лейомиомой матки без атипии (т. е. без признаков злокачественности).
Пациентке дополнительно выполнили иммуногистохимическое исследование (ИГХ) на маркеры пролиферации, чтобы оценить, насколько активно клетки миомы делятся и каковы риски рецидива. По результатам ИГХ назначили противорецидивную терапию.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что миомы матки, расположенные в области шейки и перешейка, сложны для хирургического лечения. Чаще всего пациенткам на консультации предлагают удаление матки.
Приоритетным доступом является лапаротомия. Подобные вмешательства связаны с высоким риском кровотечения или повреждения смежных органов. В этом случае после удаления узла матки сформировался дефект задней стенки цервикального канала, поэтому пришлось провести его реконструкцию.
