Авторы
Детский кардиологстаж 8 леткандидат наук
Литературный редактор:
Анастасия Кравченко
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
Во время срочных родов через естественные родовые пути на свет появился ребёнок.
Жалобы
Вес при рождении — 3850 г, рост — 53 см, объем груди (ОГ) — 35 см, окружность головы (ОГр) — 34 см. По шкале Апгар: 7/8 баллов. Большой родничок — 2,0 × 2,0 см.
Состояние при рождении — средней степени тяжести. С первого дня жизни у ребёнка отмечались признаки проблем с сердцем:
- дыхательная нестабильность: частота дыхательных движений (ЧДД) — 64 вдохов и выдохов в минуту, при дыхании у младенца западала грудь и раздувались крылья носа;
- частота сердечных сокращений (ЧСС) — 186–188 ударов в минуту;
- глухие тоны сердца;
- систолический шум на верхушке сердца без распространения за его пределы (интенсивность — 2/6 по Фриману — Левину — Лыкову), т. е. слабый дополнительный звук во время сокращения сердца;
- нарушение сердечного ритма по типу желудочковой экстрасистолии (преждевременные сокращения сердца, которые происходят из желудочков) — до 6 экстрасистол в минуту.
Эти признаки сердечной недостаточности указывали на I функциональный класс.
Анамнез
Из-за нарушения ритма и признаков сердечной недостаточности переведён в ОПННД (отделение патологии новорождённых и недоношенных детей).
Ребёнок родился от 4-й беременности ( 1-я и 2-я беременность у матери закончились родами, 3-я — медицинским абортом). Эта беременность протекала с множественными осложнениями:
1. Перинатальными:
- угроза прерывания;
- плацентарные нарушения;
- ИЦН (истмико-цервикальная недостаточность) — состояние, когда шейка матки не может удержать плод внутри матки (патология была скорректирована во время беременности);
- многоводие;
- преждевременный разрыв плодных оболочек.
2. Экстрагенитальными, т. е. не связанными с репродуктивной функцией:
- перенесённая новая коронавирусная инфекция (COVID-19) на 17-й неделе беременности, когда активно формируются органы плода.
- внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония, т. е. воспаление сразу нескольких отделов лёгких (КТ-3 — среднетяжёлое течение).
- анемия (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов в крови).
- миопия (близорукость) слабой степени.
По поводу заболеваний мать проходила комплексное лечение.
Обследование
Кожа бледно-розовая, отмечена субиктеричность (лёгкая желтушность), а также мраморность рук и ног и синюшность носогубного треугольника при беспокойстве. Подкожно-жировая клетчатка (ПЖК) выражена, тургор (упругость) кожи сохранён. Лимфоузлы не увеличены.
Живот мягкий, безболезненный, печень увеличена на 1,5 см. Мочеиспускание и стул самостоятельные.
Сознание ясное, поведение спокойное. Рефлексы новорождённых вызываются, отмечен тремор подбородка при плаче. Мышечный тонус дистоничен, т. е. возникают непроизвольные сокращения мышц, например поджимаются пальцы стоп.
Ребёнок дышит носом свободно. Дыхание в лёгких пуэрильное, т. е. с более сильным шумом выдоха (что является нормой в таком возрасте), хрипов нет.
Лабораторная диагностика
Полимерная цепная реакция (ПЦР) SARS-CoV-2 (анализ мазка из рото- и носоглотки): генетический след вируса не выявлен. IgM — отрицательный, IgG — 367,13 BAU/мл (повышен). Высокий уровень циркулирующих IgG-антител может указывать на внутриутробную передачу антител матери или вирусного антигена через плаценту, а также повреждение миокарда из-за иммунного ответа матери на инфекцию.
Показатели общего анализа крови (ОАК):
- эритроциты — 4,76 × 10¹²/л;
- гемоглобин — 163 г/л;
- гематокрит — 47,2 %;
- тромбоциты — 308 × 10⁹/л;
- лейкоциты — 14,6 × 10⁹/л;
- нейтрофилы — 63 % (повышен);
- лимфоциты — 24 % (понижен);
- моноциты — 10 %;
- эозинофилы — 3 %;
- СОЭ — 29 мм/ч (повышен).
Общий анализ мочи (ОАМ) в норме.
Показатели биохимического анализа крови:
- тропонин I (маркер повреждения сердечной мышцы) — 0,28 нг/мл (повышен);
- NT-pro-BNP (маркер тяжести сердечной недостаточности) — 15771 пг/мл (повышен);
- С-реактивный белок — 16,2 мг/л (повышен);
- лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — 684,96 Ед/л (повышен);
- КФК-МВ (фермент, специфичный для сердечной мышцы) — 301 ед/л (повышен);
- д-димер — 1,15 мкг FEU/мл (повышен);
- фибриноген — 2,49 г/л;
- калий — 4,83 ммоль/л;
- натрий — 141 ммоль/л;
- кальций — 0,95 ммоль/л.
Инструментальное обследование
Электрокардиография (ЭКГ):
- синусовый ритм, т. е. нормальный ритм сердца;
- ЧСС — 142–156 ударов в минуту (норма);
- желудочковая мономорфная монотопная экстрасистолия: преждевременные сокращения возникают в одном очаге возбуждения и имеют одинаковую форму, относится к 5-й градации по классификации Лауна — Вольфа — Райана. Зафиксировано 10 экстрасистол на 98 QRS (10 % преждевременных сокращений);
- ST на изолинии (норма);
- снижение амплитуды зубцов, т. е. волн, которые показывают, как сердце восстанавливается после сокращения;
- признаки электрической нестабильности миокарда: дисперсия QT 30 мс, Tp-e/QT 0,24, Tpeak-Tend > 75 мс, альтернация (изменение) зубца Т от одного удара к другому;
- отклонение электрической оси сердца (ЭОС) вправо (указывает на утолщение стенок правого желудочка).
Эхокардиография (ЭхоКГ):
- границы сердца не расширены;
- дилатация левого желудочка (ЛЖ), т. е. увеличение его полости, а также дополнительные трабекулы (мышечные структуры) в ЛЖ;
- снижение фракции выброса (48–50 %), т. е. сердце выбрасывает меньше крови в момент сокращения, чем обычно;
- сократительная способность 34 % (понижена);
- открытое овальное окно (оставшееся отверстие между правым и левым предсердием) — 2 мм, сброс крови слева направо;
- лёгкая митральная и трикуспидальная регургитация, т. е. утечка крови в обратном направлении через митральный и трикуспидальный клапаны (до 1+);
- гемодинамически незначимые градиенты на клапанах, т. е. перепады давления между камерами сердца, которые не нарушают работу сердца;
- перикардиального выпота (жидкости между сердцем и сердечной сумкой) нет.
Суточное холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ):
- синусовый ритм;
- ЧСС в пределах возрастной нормы (днём в среднем — 149 ударов в минуту, ночью в среднем — 126 ударов в минуту);
- циркадный индекс ЧСС (отношение среднего дневного ЧСС к ночному) снижен до 118 %;
- желудочковая экстрасистолия (19402 сокращения за сутки), включая 2 эпизода с замещающим желудочковым ритмом, т. е. дважды сердце работало под контролем желудочков, а не синусового узла;
- 5-я градация по классификации Лауна — Вольфа — Райана;
- 1 наджелудочковая экстрасистола;
- нет значимых изменений QT-интервала, т. е. когда сердце восстанавливается между сокращениями
- Qtc (скорректированное значение QT) в пределах нормы, среднее значение — 442 мс, максимальное — 557 мс;
- признаки электрической нестабильности миокарда: TotQRSF — 61 мс, RMS40 — 146 мкВ, LAS40 — 14 мс (данные получены в 115 из 140 эпизодов анализа), альтернация зубца Т (максимальное значение — 21 мкВ).
Диагноз был подтверждён на МРТ сердца в Федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии.
Магнитно-резонансная томография (МРТ):
- признаки воспаления миокарда: гиперемия (увеличение притока крови) и отёк;
- повышение интенсивности сигнала на Т2-взвешенном режиме, который чувствителен к жидкости в тканях;
- дисфункция ЛЖ.
Диагноз
Врождённый миокардит (воспаление мышечной ткани сердца) без установленной причины с поражением проводящей системы: одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия, среднетяжёлое течение.
Открытое овальное окно.
Малая аномалия развития сердца: дополнительные трабекулы в полости левого желудочка.
Сердечная недостаточность I функционального класса.
Лечение
Проведено лечение:
- иммуноглобулин Привиджен 10 % внутривенно (для регуляции иммуннитета и снижения воспаления);
- Глицин и Пантогам (поддержка обмена веществ в нервной системе);
- Преднизолон (глюкокортикостероид);
- Амиодарон (антиаритмический препарат).
На фоне лечения у ребёнка достигнута стойкая положительная динамика:
- снизилась выраженность симптомов сердечной недостаточности;
- стабилизировался сердечный ритм;
- уменьшилась частота экстрасистол;
- миокард стал лучше сокращаться;
- снизились лабораторные маркеры повреждения сердца;
- улучшилось общее физическое состояние.
Ребёнка выписали в удовлетворительном состоянии под диспансерное наблюдение с регулярными обследованиями у педиатра и детского кардиолога. Рекомендован контроль ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, маркеров повреждения миокарда, а также проведение повторного МРТ сердца при необходимости.
Заключение
Случай интересен тем, что у новорождённого диагностирован врождённый миокардит, вероятно, из-за коронавирусной инфекции, которую перенесла мать на ранних сроках беременности. Патология сердца могла возникнуть из-за проникновения вируса через плаценту или иммунного ответа организма матери на антиген, что могло спровоцировать воспаление миокарда у плода.
