Авторы
Неврологстаж 17 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Вступление
На амбулаторный приём в консультативное отделение обратился 23-летний парень с сильной головной болью.
Жалобы
Пациент рассказал, что болезненные ощущения в основном появлялись в области лба, правого глаза, брови и виска, крайне редко болела левая половина. Парню казалось, что голова пульсирует или по ней кто-то стучит. Интенсивность болевого синдрома достигала 7–9 баллов из 10 возможных по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Из-за боли не мог уснуть по ночам, сидел за компьютером. По утрам не было бодрости, с трудом досиживал рабочий день. Также пропал аппетит: ел, «потому что надо».
Боль возникала на фоне голода, стресса, нарушения режима дня (например, в выходные просыпался позже, чем в рабочие будни), а также после употребления шоколада и красного вина.
Во время приступа парню хотелось лечь и накрыться одеялом, чтобы вокруг было тихо и темно, так как звуки и яркий свет усиливали дискомфорт. Ходьба и любые другие действия также усугубляли болезненные ощущения.
Пациенту становилось легче, когда он выпивал по 2 таблетки НПВС, но не всегда боль проходила полностью. За месяц до обращения сосед порекомендовал использовать Триптаны — специальные средства против мигрени. Парень попробовал их выпить во время приступа, и боль исчезла через 25 минут.
Анамнез
Впервые болевой синдром появился после окончания школы в период экзаменов. В основном возникал на фоне эмоциональных переживаний не чаще 1–2 раз в месяц.
В последний год после расставания с девушкой боль появлялась чаще, в течение трёх месяцев перед обращением частота приступов увеличилась до 16–18 раз в месяц. Выпивал больше пачки (20 таблеток) обезболивающих за 30 дней.
Ранее к врачам не обращался, считал себя здоровым.
Хронических заболеваний нет.
Обследование
На приёме парень говорил тихо и медленно, делал паузы. После вопроса про отношения глаза наполнились слезами. Говорить на эту тему не хотел.
По результатам шкалы тревоги и депрессии HADS: тревога — 8 баллов, депрессия — 11 баллов. По шкале Гамильтона — 17 баллов (лёгкое депрессивное расстройство).
По настоянию мамы пациент прошёл обследования. Результаты МРТ головного мозга, МР-ангиографии, ультразвукового доплеровского сканирования брахиоцефальных артерий, анализа крови и мочи в пределах нормы.
МРТ шейного отдела позвоночника показала начальные проявления дегенеративно-дистрофических изменений.
Диагноз
Хроническая мигрень без ауры. Головная боль, вызванная лекарствами. Депрессивное расстройство.
Лечение
Парню назначили:
- профилактическую терапию мигрени, учитывая частоту приступов и злоупотребление обезболивающими препаратами; предпочтение отдали ботулинотерапии — инъекциям ботулинического токсина типа А по протоколу PREEMT;
- антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) на срок не менее года.
Пациенту также рекомендовали записаться на сеансы когнитивно-поведенческой психотерапии, вести дневник головной боли, соблюдать гигиену сна и отказаться от приёма комбинированных анальгетиков, а с приступами мигрени справляться с помощью адекватных дозировок лекарственных средств.
Через 3 недели после введения ботулинического токсина парень отметил, что количество приступов сократилось. Боль проходила в первые полчаса после приёма таблетки Триптана.
Антидепрессант переносил хорошо, в первую неделю отмечал лёгкую тошноту. Прошёл несколько сеансов психотерапии. Рассказал, что в течение 5 дней за неделю проблем со сном не было.
Через 3 месяца после ботулинотерапии на фоне приёма антидепрессантов количество приступов головной боли снизилось до 5 раз в месяц. Принимал Триптаны 3 раза. Парень начал хорошо засыпать, появился аппетит. Показатели шкалы HADS и Гамильтона снизились до 1 и 5 баллов соответственно.
Заключение
Этот клинический случай показывает, как важно назначать профилактическое лечение мигрени в случае её хронизации и особенно при наличии сопутствующего депрессивного расстройства. Депрессия усугубляет мигрень и способствует её затяжному течению, поэтому также требует терапии, в том числе антидепрессантами. Что примечательно, если лечить обе патологии сразу, положительный эффект наступает быстрее и сохраняется дольше.
