Авторы
Неврологстаж 8 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
14 октября 2022 года в клинику «Медгард» в Пензе поступила заявка на осмотр 60-летней женщины у неё дома.
Жалобы
7 октября пациентка неожиданно почувствовала резкую боль в пояснице, которая отдавала по всей задне-боковой поверхности правой ноги вплоть до пятки. Болезненный синдром был сильный (8 баллов по визуально-аналоговой шкале), из-за него женщина не могла нормально двигать ногой.
Боль усиливалась при движении, было тяжело повернуться в кровати с боку на бок.
Анамнез
В тот же день пациентка вызвала терапевта домой, но он только проконсультировал её по телефону: рекомендовал принимать Мелоксикам и Комбилипен внутримышечно.
12 октября поднялась температура до 38–39 °С, вызвала скорую. Пациентке внутримышечно ввели литическую смесь, госпитализировать не стали.
14 октября вызвала невролога на дом. Температура больше не поднималась.
У женщины ИБС и гипертония II степени, риск 3 (высокий). Аллергии нет.
Обследование
Пациентка находилась в относительно удовлетворительном состоянии и ясном сознании. Лежала в кровати. Телосложение пропорциональное, зрачки равные, фотореакция живая, изображение не двоилось, глазные яблоки двигались нормально.
Прощупывание точек выхода тройничного нерва безболезненное. Лицо симметричное. Нистагма и шума в ушах не было, слух снижен в пределах нормы. Глотание нормальное, признаков поражения подъязычного нерва нет.
Рефлексы правой ноги хуже, чем левой. Чувствовала выраженную боль при прощупывании пояснично-кресцового отдела позвоночника. Когда постепенно и медленно поднимала выпрямленную правую ногу, также появились болезненные ощущения.
Чувствительность не нарушена, тазовые функции контролировала (мочеиспускание и дефекацию). На ягодицах следы от уколов, без покраснения, гематом и повышения температуры. При прощупывании мягкие.
17 октября пациентка сдала кровь для анализа и прошла МРТ.
По результатам анализов, у пациентки повышен уровень:
- лейкоцитов — 27 тыс.;
- С-реактивного бела (СРБ) — 241;
- лактатдегидрогеназы (ЛДГ) — 381;
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 60.
МРТ показало:
- очаги разрушения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника;
- грыжи дисков L2-L3, L3-L4;
- смещённый диск L4-L5, окружённый остеофитами — наростами (дискоостеофитический комплекс);
- многочисленные абсцессы в правой поясничной, подвздошной, задних паравертебральных мышцах на уровне L4-S1, а также в ягодичных мышцах (справа уже сформировались, слева только начали появляться).
В связи с этим пациентке требовалась срочная консультация хирурга. Поэтому женщину направили в отделение гнойной хирургии, где ей и выставили диагноз.
Диагноз
Острый сепсис, катаболическая фаза — состояние ухудшается из-за нарастающих нарушений обмена веществ. Сакроилеит. Флегмона правой ягодицы и бёдер. Илеопсоит справа.
Лечение
18 октября женщине вскрыли флегмону правой ягодицы под местной анестезией и сделали КТ:
- признаки скопления жидкости (инфильтрата) в тазу справа;
- участок структурных изменений в правой ягодице (возможно, это изменения, которые возникли после вскрытия абсцесса);
- лёгкие в пределах возрастной нормы.
КТ от 23 октября показала признаки:
- флегмоны правого бедра;
- воспаления в поясничной области и области малого таза справа, позади внутрибрюшной фасции с формированием абсцесса;
- воспалительной жидкости в левой ягодице;
- небольшого скоплеия жидкости в полости малого таза.
24 октября пациентке вскрыли флегмону правой ягодицы и бедра под местной внутривенной анестезией.
26 ноября также вскрыли флегмону левой ягодицы.
КТ от 29 ноября выявила:
- признаки флегмоны подкожной клетчатки ягодицы и поясницы с обеих сторон, а также забрюшинного пространства справа;
- признаки разрушительного скроилеита справа;
- двусторонний плевральный выпот.
30 ноября дополнительно вскрыли флегмону левой ягодицы и бедра, хирургически обработали рану правого бедра.
12 декабря обследовали правое забрюшинное пространство под внутривенной анестезией.
После проведённых операций:
- рана правой ягодицы — 12×6×9 см, чистая;
- рана в правой подвздошной области — 12×5 см, чистая, зарастает;
- рана по передней поверхности бедра — 20×1×0,5 см, чистая;
- рана левой ягодичной области с переходом на боковую поверхность бедра — 15×3×6 см, чистая.
30 декабря женщину выписали на амбулаторное лечение в поликлинику по месту жительства.
Заключение
Этот клинический случай показывает важность дифференциальной диагностики и профессионального взаимодействия между разными специалистами. Такой подход позволяет определить точный диагноз и выбрать правильную тактику лечения пациента. Также важно помнить о заболеваниях, которые редко встречаются во врачебной практике, чтобы вовремя обнаружить их.
