Лентиго - симптомы и лечение

Лентиго (Lentigo) — это доброкачественное округлое пятно коричневого или светло-коричневого цвета, которое может быть разным по размеру. Чаще возникает на открытых солнцу участках кожи ^[2][3].

Лентиго на лице

Может появляться у мужчин и женщин среднего возраста (40–50 лет) и старше, в основном возникает у людей со светлой кожей ^[3]. Есть данные, что примерно у 75 % людей с белой кожей старше 60 лет есть один или более очагов ^[6].

Причины лентиго

Заболевание может появиться под воздействием ультрафиолетового (УФ) излучения: при долгом солнечном воздействии, после посещения солярия и прохождения фототерапии, особенно фотохимиотерапии (PUVA). Иногда возникает после лучевой терапии ^[16].

У людей с определёнными редкими наследственными нарушениями встречаются несолнечные лентигинозы (множественные лентиго). В таких случаях причиной лентиго являются мутации генов.

Лентиго бывают одиночными и множественными. Диаметр пятна колеблется от 1–2 до 20 мм ^[6]. Цвет может быть от светло-коричневого до почти чёрного, чаще он однородный, хотя пигмент может иметь кружевной или мелкозернистый узор. В отличие от веснушек, лентиго не тускнеет в зимние месяцы ^[16].

При лентигинозе очаги похожи на кляксы с чётко очерченными границами ^[6].

Лентигиноз (множественные лентиго) [25]

Механизм образования меланина

Наша кожа состоит из эпидермиса, дермы и гиподермы (подкожно-жировой клетчатки). Пигментные клетки (меланоциты), которые вырабатывают меланин (кожный пигмент) и отвечают за пигментацию, располагаются в самом нижнем слое эпидермиса — базальном.

Строение кожи

Меланогенез (выработка меланина) — это один из защитных механизмов приспособления организма человека к влиянию внешней среды: меланин поглощает и рассеивает УФ-излучение, предотвращая его проникновение в глубокие слои кожи.

Пигментация — это результат взаимодействия между меланоцитами и соседними клетками, такими как фибробласты и кератиноциты (клетки эпидермиса).

Синтез меланина в меланоцитах начинается с тирозина при воздействии такого фермента, как тирозиназа. Затем через ряд других промежуточных продуктов при наличии молекулярного кислорода, ионов меди и цинка образуются две основные формы меланина: эумеланин (коричнево-чёрный пигмент) и феомеланин (красно-жёлтый пигмент) ^[7][8]. По отросткам меланоцита меланин передаётся к кератиноцитам. Один меланоцит может обеспечить меланином примерно 30–40 кератиноцитов. Так происходит нормальная пигментация.

Меланоцит и меланин

Нарушение пигментации

При изменениях пигментации различают:

• Гиперпигментацию — потемнение участка кожи. Возникает при повышенном скоплении меланина в эпидермисе или дерме или при увеличении количества меланоцитов.
• Гипопигментацию — посветление участка кожи. Может быть связана с уменьшением меланина из-за потери меланоцитов, а также с дефектами выработки или выделения меланина.
• Депигментацию — полное отсутствие пигмента, при котором кожа приобретает белый цвет.

Очаги изменения пигментации могут быть локальными или диффузными (распространёнными) ^[12].

Лентиго — это один из видов гиперпигментации. В ответ на ультрафиолетовое излучение в базальном слое эпидермиса увеличивается количество меланоцитов, кроме этого, они начинают вырабатывать больше меланина, что приводит к увеличению его концентрации в определённых участках кожи и появлению лентиго. Но о самих механизмах активации меланоцитов в поражённом эпидермисе пока мало что известно ^[2][13][15].

Большое значение придаётся фактору роста кератиноцитов, который вырабатывается фибробластами и стимулирует меланогенез. При фотостарении этот фактор легче проникает в эпидермис, так как нарушается состоятельность базальной мембраны, которая находится между эпидермисом и дермой ^[3][4].

Единой классификации лентиго не существует. Но можно выделить такие разновидности:

1. Солнечное (актиническое) лентиго. Этот вид лентиго связан с воздействием солнечного света и рассматривается как фотостарение кожи. Проявляется в виде тёмных пятен, напоминающих плоские родинки. Сначала они имеют светло-коричневый оттенок и небольшой диаметр, но со временем увеличиваются и становятся темнее. Чаще пятна расположены на лице, верхней части спины, зоне декольте, плечах и тыле кистей.

2. Старческое (сенильное) лентиго. В одних источниках старческое и солнечное лентиго описываются как синонимы, в других их разделяют. Так как единой классификации нет, а молодая и возрастная кожа отличаются, здесь мы разделили эти понятия. Старческое лентиго встречается чаще у пожилых женщин. Оно обычно представлено одиночными пятнами с чёткими границами однородного цвета от светло- до тёмно-коричневого оттенка диаметром в среднем 1–2 см. Чаще всего они появляются на лице. Их количество с возрастом может увеличиваться, и на их месте могут появиться старческие кератомы.

По симптомам солнечное и старческое лентиго очень похожи, для различия принимается во внимание возраст пациента и гистология: для старческого лентиго помимо увеличения меланина и меланоцитов будет характерен гиперкератоз (утолщение кожи).

3. Юношеское лентиго (пятна цвета кофе с молоком, ювенильное лентиго). Это пятна размером от 2 мм до нескольких сантиметров, которые появляются на разных участках кожи. Очаги со временем не увеличиваются и не темнеют при воздействии солнечного излучения. Они присутствуют с рождения или появляются в первые годы жизни ребёнка и не имеют никакой связи с воздействием солнца ^[14][15]. Причина юношеского лентиго до сих пор не известна. Есть предположение, что оно возникает из-за нарушения гормонального фона. Среди людей со светлой кожей это состояние очень распространено. При юношеском лентиго увеличено количество одиночных меланоцитов вдоль границы между эпидермисом и дермой, расширен и утолщён сетчатый слой.

4. Наследственное лентиго. Является клиническим признаком редких синдромов, связанных с наследственными нарушениями. К таким синдромам относятся:

• Синдром Пейтца — Егерса. При этом заболевании появляются мелкие коричнево-чёрные пятна на тыльной стороне кистей, вокруг рта, на губах и в полости рта, а также формируются доброкачественные полипы в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ). Симптомы могут включать боли в животе, запоры, метеоризм, бледность кожи и слизистых оболочек, головную боль, частые головокружения.

Лентиго при синдроме Пейтца — Егерса [26]

• Комплекс Карнея, или Карни-комплекс (NAME и LAMB). Характеризуется повышенной пигментацией кожи и множественными неоплазиями (опухолями), которые могут возникать в разных частях тела, его структурах и органах, в том числе и в области сердца. Если опухоль находится на сердце, могут возникнуть тяжёлые нарушения, но в целом болезнь имеет благоприятный прогноз при своевременном выявлении и адекватном лечении. Эта патология диагностируется у людей разных возрастов, в том числе у детей.
• LEOPARD-синдром, или синдром Нунан. Он проявляется множественным лентиго; нарушением электрической активности и координации правильных сокращений сердца; широко расставленными глазами; стенозом (сужением) лёгочной артерии; нарушением развития гениталий; задержкой роста и тугоухостью. 

Лентиго считается доброкачественным процессом на коже, но в редких случаях он может трансформироваться в злокачественное лентиго, а затем в лентиго-меланому.

Дело в том, что меланин является антиоксидантом, и в норме он препятствует старению кожи, связывая свободные радикалы, которые повреждают клетки кожи и их ДНК. Но с возрастом меланин начинает сам вырабатывать свободные радикалы, а его защитная функция при этом снижается. Свободные радикалы сильнее повреждают клетки, и со временем возможна опухолевая трансформация.

Злокачественное лентиго (предраковый ограниченный меланоз Дюбрея, или Дюбрейля, лентигинозная веснушка Гетчинсона) представляет собой пигментированный очаг, который является формой меланомы in situ (ограниченной эпидермисом). Она обычно возникает после 65 лет у светлокожих людей, которые долгое время подвергались воздействию солнечных лучей. Пик заболеваемости приходится на седьмое и восьмое десятилетие жизни ^[15][24].

Процесс может начинаться с маленького единичного пятна с неровными очертаниями и поверхностью, которое в течение жизни медленно увеличивается, достигая 2–3 см и более ^[24]. Важным критерием является неоднородность цвета (от светло-коричневого до тёмно-коричневого или чёрного) и усиление пигментации по краям очага ^[24].

Чтобы отличить злокачественное лентиго от других невоидных заболеваний кожи, проводится дерматоскопия и цитологическое исследование мазка-отпечатка кожного новообразования. Поскольку злокачественное лентиго часто перерождается в меланому, его лучше полностью удалить до здоровых тканей хирургическим путём.

Лентиго-меланома. Без лечения примерно у 5 % пациентов через 10–15 лет злокачественное лентиго переходит в лентиго-меланому. При этом злокачественные меланоциты проникают в дерму. Такое образование может давать метастазы в другие органы и ткани ^[6]. Этот тип встречается в 9 % всех случаев меланомы ^[1].

Вначале лентиго начинает темнеть, иногда по всей поверхности пятна, но чаще — на отдельных его участках. Это приводит к тому, что со временем пятно приобретает характерную пёструю окраску, сочетающую множество оттенков коричневого цвета. Характерно также неравномерное увеличение пятна, в результате че­го оно принимает неправильную, часто причудливую форму, края становятся неровными — волнистыми, фестончатыми. Из-за сочетания этих признаков лентиго становится похоже на острова на географической карте, тогда оно и начинает привлекать внимание окружающих своим необычным видом.

Лентиго-меланома [23]

При исследовании под лампой Вуда иногда обнаруживается нерегулярная пигментация, которая выходит далеко за пределы клинического очага.

Очаги плоские, но со временем возможен вертикальный рост меланомы, т. е. переход лентиго-меланомы в поверхностно-распространяющуюся меланому, при которой очаг слегка возвышается над здоровой кожей, а затем в узловатую, которая проявляется выступающим над поверхностью кожи узлом.

Узелки и изъязвления могут указывать на проникновение злокачественного процесса глубже в дерму, что повышает риск метастазирования, ухудшая тем самым прогноз. Чтобы не допустить развития этих и других осложнений, нужно обращаться к врачу с любым «непонятным» образованием, особенно если оно неправильной формы и неоднородного цвета.

Диагностикой и лечением лентиго занимается врач-дерматолог. На приёме он в первую очередь осмотрит пациента и соберёт анамнез (историю) заболевания. Доктор может спросить:

• как давно появилось пятно или пятна;
• с чем пациент связывает этот процесс;
• есть ли зуд или дискомфорт в области пятна;
• растёт ли оно;
• увеличивается ли количество пятен;
• проводилось ли ранее какое-нибудь лечение и было ли эффективным.

Дерматоскопия

Для более точной картины доктор проведёт дерматоскопию. Это неинвазивный (нетравматичный) метод, с помощью которого можно посмотреть структуры кожи. Проводится специальным инструментом — дерматоскопом, который увеличивает изображение в десятки раз благодаря поляризованному и неполяризованному свету, что позволяет заглянуть «внутрь» кожи.

Дерматоскопия

Биопсия и гистологическое исследование

Если есть какие-либо клинические признаки, которые указывают на онкологический процесс на коже, врач проведёт биопсию — с помощью специального инструмента возьмёт кусочек ткани в области подозрительного очага. Перед процедурой участок кожи обезболивают ^[6][10].

Биопсия кожи

Далее материал отправляется в лабораторию, где изучается на клеточном уровне, затем доктор-патогистолог даёт заключение, есть ли в очаге злокачественные меланоциты.

Пациентам с инвазивной меланомой толщиной более 1 мм врач может назначить дополнительные исследования, такие как биопсия лимфатических узлов и анализы крови.

Дополнительные методы диагностики

В качестве дополнительных могут применяться новые методы, помогающие идентифицировать границы злокачественного лентиго до проведения биопсии.

• Конфокальная микроскопия. Конфокальные лазерные микроскопы позволяют получать многомерные флуоресцентные конфокальные изображения (послойный срез кожи) с высоким разрешением и контрастом. Метод обладает высокой точностью, его изображения сопоставимо с обычной световой микроскопией, но при этом не нужно делать биопсию (брать образец кожи) ^[20]. Кроме того, он не имеет противопоказаний ^[15].
• Оптическая когерентная томография. При исследовании кожи этим методом используется оптическое излучение ближнего инфракрасного диапазона. Оно позволяет без повреждения тканей исследовать кожу на глубину около 1,5 мм. Благодаря глубокой проникающей способности можно проанализировать морфологию кожи: структуру, форму исследуемых тканей (эпидермиса, дермы, придатков кожи), различий в строении кожи. Также исследование даёт возможность отслеживать динамику, получать данные в реальном времени, хранить их и отправлять ^[19][21].
• Мультифотонная томография. Этот метод позволяет проводить прижизненное исследование кожи. Он безопасен для клеток, с его помощью можно получать оптические срезы слоёв ткани глубиной до 100 мкм и детально оценивать состояния клеток в живых тканях, тканевое строение ^[19].

Для определения специфических генетических мутаций при меланоме и злокачественном лентиго разрабатываются новые тесты, которые могут дать информацию для будущей таргетной (прицельной) терапии ^[5].

Дифференциальная диагностика

В ходе диагностики врач исключает заболевания, похожие на лентиго. Среди них:

1. Плоский себорейный кератоз. При этом заболевании тоже появляются тёмные пятна, но от лентиго оно отличается поверхностным гиперкератозом (утолщением эпидермиса) и структурами, похожими на комедоны, на коже.

2. Пигментный прогрессирующий актинический кератоз. Он проявляется в виде пятен или папул розоватого или желтовато-коричневого цвета с шероховатой поверхностью, размером обычно меньше 1 см. Очаги находятся на открытых участках кожи. Вокруг есть признаки фотоповреждения. Вызванная солнцем гиперпигментация не темнеет, количество пятен не увеличивается после пребывания на солнце. Для пигментного прогрессирующего актинического кератоза характерен гиперкератоз и чёткая граница очага. При дерматоскопии, в отличие от лентиго, можно увидеть характерные признаки, такие как:

• эритема (покраснение), образующая розовато-красную сосудистую псевдосеть, окружающую волосяные фолликулы;
• желтовато-белые чешуйки;
• тонкие и волнистые сосуды, окружающие фолликулы;
• фолликулярные отверстия, заполненные кератотическими пробками. 

Эти структуры образуют так называемый «клубничный» рисунок ^[9].

Пигментный прогрессирующий актинический кератоз [22]

3. Злокачественное лентиго. Диагностировать его лучше всего путём биопсии и тщательного гистологического исследования. При гистологии в базальных отделах эпидермиса определяются атипичные (изменённые) меланоциты с длинными отростками, нередко веретеновидной формы. При прогрессировании заболевания эти меланоциты группируются в гнёзда. Встречаются многоядерные меланоциты. В эпидермисе обычно накапливается большое количество меланина. Эпидермис атрофичен (истончён).

В дерме обнаруживаются меланофаги (макрофаги, поглотившие меланин), дистрофические изменения коллагена, иногда — воспалительный инфильтрат (скопление) из лимфоцитов и плазматических клеток, который, однако, более характерен для лентиго-меланомы. Злокачественное лентиго нередко захватывает волосяные фолликулы, в связи с чем прорастает довольно глубоко в дерму. Поэтому такие образования необходимо удалять.

4. Поверхностно-распространяющаяся меланома. Этот тип немного чаще может встречаться у женщин, чем у мужчин, и обычно развивается у людей европеоидной расы. Может поражать любой участок кожи, но чаще появляется на туловище, руках и ногах. Очаги асимметричные, представляют собой возвышающуюся плоскую бляшку с неправильными очертаниями и участками коричневого или светло-коричневого цвета, нередко с красными, белыми, чёрными или голубыми пятнами на поверхности. Диаметр обычно больше 6 мм, очаги растут в течение нескольких лет, прежде чем в них разовьются узлы. Прогрессирование опухоли проявляется в постепенном изменении формы и цвета пигментного образования, хотя его размеры могут увеличиваться незначительно.

5. Ассоциированный синдром, например Пейтца — Егерса, LEOPARD-синдром и Карни-комплекс. Их можно предположить при наличии множественного лентиго. Чтобы подтвердить или исключить эти диагнозы, врач может назначить дополнительные лабораторные (в том числе генетические) и инструментальные обследования.

6. Доброкачественные невусы. По виду и гистологии небольшого образца, полученного при биопсии, они могут быть неотличимы от поверхностно-распространяющейся меланомы, поэтому невусы нужно удалять и полностью отправлять удалённое образование на гистологическое исследование.

7. Веснушки. Это многочисленные мелкие пятна коричневого цвета диаметром около 2–3 мм, не возвышающиеся над поверхностью кожи. Чаще всего они появляются на лице, плечах, предплечьях, в зоне декольте и на тыльной стороне кистей. Становятся более заметны в весенне-летний период и могут быть практически незаметны осенью и зимой. Такой вид гиперпигментации обычно проходит самостоятельно до 30 лет, но может и остаться навсегда. Веснушки обусловлены наличием определённых генов, которые передаются по наследству. Они связаны с более высокой способностью некоторых меланоцитов вырабатывать меланин.

Тактика лечения лентиго подбирается индивидуально, так как стандартов ведения пациентов с этим состоянием нет.

В большинстве случаев лечение не требуется, показанием для удаления лентиго является подозрение на злокачественный характер образования или изменения в эстетически зависимых зонах, которые беспокоят пациента.

В арсенале дерматолога и косметолога есть множество способов борьбы с гиперпигментациями: домашний уход, химический пилинг, криохирургия и лазерное удаление.

Домашний уход. Чаще используются местные средства с депигментирующим действием: Третиноин, гидрохинон, койевая кислота, азелаиновая кислота, L-аскорбиновая кислота. Но эффект можно заметить только через несколько месяцев их применения, а после прекращения лечения пигментация появляется снова.

Химический пилинг трихлоруксусной кислотой (ТХУ) в концентрации 25–35 %. Применяется локально на очаг. Этот способ хорошо подходит для лечения старческого лентиго. Лечение будет более эффективным, если за 1 месяц до первой процедуры пилинга пациент начнёт использовать по назначению врача три средства: солнцезащитное с высоким значением SPF, Третиноин и эксфолиант с молочной или гликолевой кислотой. Солнцезащитные средства позволяют снизить риск развития поствоспалительной гиперпигментации, а Третиноин и эксфолианты уменьшают толщину кожи, улучшая эффективность ТХУ за счёт её более равномерного и однородного проникновения. Процедуры пилинга с применением ТХУ можно повторять каждые 4–6 недель до желаемого результата.

Криохирургия. Процедура заключается в замораживании необходимого участка кожи с помощью специального аппарата или миниатюрного аппликатора. Врач наносит на лентиго жидкий азот экстремально низкой температуры. Под действием жидкого азота патологический участок бледнеет, пациент при этом начинает ощущать лёгкое покалывание — это кристаллизуется цитоплазма в клетках лентиго, что повреждает их мембраны. Затем на поверхности образуется корочка, которая со временем отпадает. Период реабилитации занимает от нескольких дней до 2 месяцев.

Удаление лентиго с помощью криохирургии

Удаление с помощью лазеров. Наиболее популярны Nd:YAG лазер, рубиновый и александритовый лазеры. Курс лазерного удаления лентиго составляет от трёх процедур с интервалом в 3–4 недели. Период восстановления может длиться от 1 до 3 недель. В эти дни возможен небольшой отёк, который проходит за 2 дня. В течение 5–7 дней на коже образуется тонкая корочка, которая обычно заживает без образования рубцов.

Лечение лазером обычно хорошо переносится. Приобретённая пигментация, как правило, лучше поддаётся лечению, чем врождённая ^[14]. Кроме отёка и образования корочек, побочные эффекты могут включать боль, эритему (покраснение), точечное кровотечение, образование волдырей, рубцевание и поствоспалительную гиперпигментацию.

Множественное лентиго может быть одним из проявлений генетических заболеваний, которые поражают не только кожу, но и сердечно-сосудистую систему. Поэтому, если на теле много лентиго, дерматолог может направить пациента на консультацию к кардиологу, ревматологу и генетику для дальнейшего обследования и лечения ^[15].

Очаги лентиго не вызывают каких-либо симптомов, но их вид может быть неприятным для пациентов.

Юношеское лентиго почти не меняется в зависимости от времени года, сохраняется годами или может спонтанно разрешаться. Солнечное лентиго обычно не исчезает без лечения, кроме того на других открытых участках кожи могут возникать дополнительные очаги.

Наличие лентиго указывает на то, что человек в течение жизни получил большую суммарную дозу ультрафиолетового излучения. Ультрафиолет может вызывать мутации и привести к злокачественному перерождению клеток, поэтому солнечное лентиго является маркером повышенного риска развития злокачественных новообразований кожи.

В связи с этим всем пациентам с лентиго необходимо тщательно следить за изменением цвета и размера пятен. При их активном росте, изменении цвета, появлении узлов или корочек следует незамедлительно обратиться к дерматологу или к дерматоонкологу.

Пациенты с множественными солнечными лентиго должны проходить ежегодный осмотр дерматолога с дерматоскопией.

Профилактика лентиго

Чтобы предотвратить лентиго, нужно защищать кожу от активных солнечных лучей с помощью одежды, головных уборов и солнцезащитных средств. Людям с фоточувствительной кожей также немаловажно отказаться от солярия.

Солнцезащитные средства обязательно должны быть с химическими и физическими фильтрами. Химические фильтры, улавливая УФ-лучи, преобразуют их в безвредное для кожи тепло. Физические фильтры (минеральные соединения титана или цинка) остаются на поверхности кожи и, подобно маленьким зеркалам, блокируют солнечное облучение, отражая, задерживая и рассеивая УФ-лучи ^[5].

Главный критерий при выборе того или иного солнцезащитного средства — SPF (фактор солнечной защиты). Это понятие ввёл немецкий учёный M. Schulze в 1956 году. SPF указывает, во сколько раз доза солнечного излучения, вызывающая эритему (покраснение) защищённой кремом кожи, выше по сравнению с дозой излучения, вызывающего покраснение кожи без солнцезащитного средства. Например, SPF 30 показывает, что при наличии защиты для получения эритемы доза УФ-облучения должна быть в 30 раз больше, чем без защиты. Вместе с тем использование фильтра с индексом 30 не значит, что можно находиться на солнце в 30 раз дольше ^[3].