Лёгочное сердце - симптомы и лечение

Лёгочное сердце (ЛС; Pulmonary heart disease) — это гипертрофия или дилатация (увеличение) правого желудочка, вызванная повышением давления в лёгочной артерии (более 20 мм рт. ст.), данные о котором можно получить только с помощью ЭхоКГ и чрезвенозной катетеризации сердца (ЧВКС). Некоторым пациентам ЧВКС противопоказан, а ЭхоКГ применяют повсеместно.

Лёгочное сердце

Понятие «лёгочное сердце» сложилось в конце 50-х годов XX века. Тогда этот симптомокомплекс изучали на основании клинических проявлений, результатов ЭКГ, рентгенографии и патологоанатомического осмотра. Однако с развитием инструментальной диагностики (появления доплерэхокардиографии, КТ, МРТ, радиоизотопного, иммуногистохимического и биохимического обследований) это понятие устарело и представление о нём изменилось ^[13].

Если ранее считалось, что лёгочное сердце — это проявление сердечной недостаточности со стороны увеличенных правых отделов сердца, то сейчас пришло понимание, что в основе ЛС лежит повышение артериального давления в малом круге кровообращения, поэтому оно практически неразделимо от понятия «лёгочная гипертензия». Т. е. цепочка выглядит следующим образом: сначала развивается бронхолёгочное заболевание, потом — лёгочная гипертензия 3-го типа, следом — лёгочное сердце и в конечном итоге — сердечная недостаточность ^[2].

Лёгочная гипертензия

Сердечная недостаточность, вызванная лёгочным сердцем, может привести к тяжёлым последствиям ^[3]. Так, в последнее время исследователи отметили, что доля лёгочной гипертензии (ЛГ) среди причин сердечно-сосудистой смертности возросла ^[4].

Распространённость лёгочного сердца

Точных данных заболеваемости лёгочным сердцем нет. Первые симптомы болезни у женщин обычно появляются в 20–30 лет, а у мужчин — в 30–40 лет. По данным российских медицинских источников, за последние 10 лет соотношение распространённости среди женщин и мужчин составило 6,5:1 ^[4].

Заболеваемость лёгочной гипертензией в экономически развитых странах составляет 6 случаев на 1 млн взрослого населения, а распространённость — 48–50 случаев на 1 млн взрослых ^[1]. Однако нужно понимать, что эта статистика не коррелирует с заболеваемостью лёгочным сердцем, так как ЛГ — более широкое понятие, а ЛС — лишь её частный случай.

Причины развития лёгочного сердца

Как уже было сказано выше, ЛС развивается вследствие болезни бронхолёгочной системы. К ним относятся:

• хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ — наиболее частая причина развития лёгочного сердца) ^[13];
• интерстициальная болезнь лёгких;
• обструктивное апноэ сна;
• респираторный дистресс-синдром (вид дыхательной недостаточности, которая развилась из-за скопления жидкости в лёгких и слишком сильного снижения уровня кислорода в крови).

Другие причины лёгочной гипертензии (например, проблемы с сердцем) также могут привести к увеличению правого желудочка, но не к развитию ЛС ^[1][13].

Обычно врачи сталкиваются с хроническим лёгочным сердцем, так как болезнь чаще всего развивается постепенно ^[13][14]. Но иногда ЛС всё же может развиться остро, например при остром респираторном дистресс-синдроме ^[14].

К характерным проявлениям лёгочного сердца относятся:

• Одышка с затруднённым вдохом при физической нагрузке. Это первый и наиболее частый симптом заболевания. Одышка может прогрессировать и нарастать с течением болезни, но приступы удушья обычно не наблюдаются.
• Боль в грудной клетке. Болевые ощущения могут быть разными: колющими, давящими, сжимающими, обжигающими и т. д. При этом болевой синдром никак не связан с физической нагрузкой и может не иметь чёткой локализации (появляется в разных областях грудной клетки). Такая боль не проходит после приёма Нитроглицерина и может продолжаться от нескольких минут до нескольких часов.
• Чувство учащённого сердцебиения и перебоев в работе сердца. Отмечается в 60–65 % случаев ^[3]. Пациента может беспокоить неритмичное сердцебиение, чувство замирания работы сердца и трепетания в грудной клетке.
• Головокружение и обмороки. Встречаются в 50–60 % случаев ^[3]. Этот симптом возникает на фоне физической нагрузки, когда в головной мозг поступает мало крови, несущей кислород. В таких случаях пациент становится бледным, лицо, руки и ноги приобретают синюшный оттенок, после чего человек теряет сознание. Продолжительность обмороков составляет от 2 до 20 минут.
• Сухой или влажный кашель. Наблюдается в 35 % случаев ^[3]. Кашель возникает из-за застоя крови в лёгких и присоединения воспаления. Иногда он сопровождается отхождением мокроты, в основном прозрачного цвета.
• Кровохарканье. Встречается в 1,5–6 % случаев (самый редкий симптом) ^[3]. Это проявление связано с разрывом мелких сосудов в лёгких в результате их тромбоза (закупорки тромботическими массами).

Пациент может отмечать как один характерный симптом, так и несколько.

В некоторых случаях появляются общие симптомы, например повышенная утомляемость, общая слабость и головокружение ^[1][6].

Кровь, циркулируя по организму, проходит 2 круга кровообращения. «Большой» круг начинается в левом желудочке, проходит почти через весь организм и заканчивается в правом предсердии. Следуя по нему, кровь транспортирует кислород к другим органам. Далее она поступает в правый желудочек, откуда начинается «малый» круг кровообращения, проходящий через лёгочную артерию и лёгкие, где кровь снова насыщается кислородом. Оттуда она вновь поступает в левое предсердие и всё повторяется заново.

2 круга кровообращения

В норме давление в лёгочной артерии в спокойном состоянии меньше или равно 20 мм рт. ст. Лёгочное сердце может развиться, если этот показатель возрастает. Такое случается при заболеваниях, которые затрудняют прохождение воздуха в лёгкие, из-за чего возникает недостаточность кислорода в крови (гипоксемия) с дальнейшим спазмом сосудов лёгких. Длительный спазм приводит к ремоделированию сосудов: структуры их стенок меняются и утолщаются. Из-за этого сосуды теряют свою упругость и эластичность, что не позволяет им выполнять свою работу в прежнем объёме, в результате чего повышается давление и возникает лёгочная гипертензия.

На фоне повышенного давления правые отделы сердца (желудочек и предсердие) постепенно увеличиваются и формируется лёгочное сердце.

Ещё одной причиной развития лёгочного сердца является механическое воздействие на лёгочную ткань, которое влияет на её подвижность, что также сказывается и на сосудах в лёгких ^[7].

Классификации этой болезни нет. То, что раньше врачи называли «лёгочным сердцем», сейчас относят в 3-ю эпидемиологическую группу пациентов с лёгочной гипертензией (той гипертензией, которая развилась на фоне патологии лёгких и/или гипоксемии). Т. е. люди с хроническим лёгочным сердцем — это подгруппа пациентов с лёгочной гипертензией ^[7][8].

Лёгочная гипертензия 3-го типа формируется в результате развития:

• ХОБЛ;
• рестриктивных заболеваний, которые не позволяют лёгким полностью расширяться воздухом;
• других заболеваний лёгких с рестриктивно-обструктивным синдромом;
• гипоксии без заболеваний лёгких;
• аномалий развития лёгких.

Кроме третьего выделяют ещё четыре типа ЛГ. Они возникают по-другим причинам (например, из-за ревматоидного артрита, патологий клапанов сердца, ТЭЛА, заболеваний крови и др.). Они также могут привести к увеличению правого желудочка, но именно к лёгочному сердцу приводит только третий тип ЛГ.

Также существует функциональная классификация лёгочной гипертензии, которая относится и к гипертензии 3-го типа:

• класс I — физическая активность не ограничена, она не сопровождается одышкой, слабостью, болью в грудной клетке и предобморочным состоянием;
• класс II — в спокойном состоянии симптомов нет, но обычная физическая активность сопровождается одышкой, слабостью, болью в грудной клетке и предобморочным состоянием;
• класс III — физическая активность значительно ограничена, даже небольшие физические нагрузки вызывают симптомы;
• класс IV — пациенты не могут переносить любую физическую нагрузку, иногда симптомы появляются даже в спокойном состоянии и возрастают при минимальной активности ^[7].

Самым главным и опасным осложнением лёгочного сердца является правожелудочковая сердечная недостаточность, которая проявляется нарастанием утомляемости, снижением работоспособности, отёками, асцитом (жидкостью в животе), одышкой, набуханием вен шеи и увеличением печени ^[9].

Асцит

При развитии правожелудочковой сердечной недостаточности значительно ухудшаются функциональные возможности и подвижность человека:

• отёки лодыжек и стоп вызывают ощущение тяжести, дискомфорт и боль при ходьбе;
• одышка не позволяет заниматься даже привычными делами;
• накопление жидкости в организме вызывает частое мочеиспускание, особенно в ночные часы, что приводит к хронической усталости и ухудшению концентрации;
• застой крови может влиять на работу органов желудочно-кишечного тракта, вызывая потерю аппетита, вздутие живота и дискомфорт после еды, что ведёт к снижению веса и общей слабости;
• недостаточное кровообращение, а соответственно и снабжение кислородом тканей и органов приводит к постоянному ощущению усталости, в том числе после сна или отдыха;
• постоянное ухудшение физического состояния и невозможность вести прежний образ жизни могут стать причиной депрессии, тревожности и социальной изоляции.

Симптомы сердечной недостаточности

Человеку с симптомами ЛГ и ЛС необходимо обратиться к терапевту или кардиологу. Далее врач уточняет, диагностировали ли пациенту ранее заболевания дыхательной системы и есть ли у него вредные привычки, особенно курение, так как большой стаж курения (несколько десятков лет) — фактор риска развития ХОБЛ.

При физикальном осмотре может наблюдаться акроцианоз лица (синюшность кожи). Длительное течение заболевания также сопровождается изменением фаланг пальцев и ногтей (симптомом «барабанных палочек» и «часовых стёкол»). Кроме того, доктор проводит пульсоксиметрию, чтобы оценить насыщение крови кислородом.

Симптом «барабанных палочек» и «часовых стёкол» [16]

По этим признакам и симптомам врач может заподозрить лёгочную гипертензию и направить пациента на ЭКГ, рентгенографию грудной клетки или исследование функции внешнего дыхания, а также назначить анализы.

Лабораторная диагностика

Общий анализ крови и мочи при диагностике лёгочного сердца обычно неинформативны. Иногда в общем анализе крови может обнаружиться повышенное содержание гемоглобина и изменение гематокрита. Более значимыми методами считаются:

• биохимический анализ крови — важную роль играет уровень калия, натрия, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевой кислоты, общего билирубина, ферментов аминотрансферазы (АЛТ и АСТ), железа, ферритина, трансферрина и мозговых натрийуретических пептидов (BNP или NT-proBNP);
• коагулограмма — выявляет протромбиновое и активированное частичное тромбопластиновое время, уровень фибриногена, Д-димер и международное нормализованное отношение — всё это позволяет оценить работу свёртывающей системы крови.

Инструментальная диагностика

Основные методы:

• ЭКГ — помогает определить специфические изменения комплексов и зубцов, указывающих на увеличение правого желудочка и характерных для лёгочной гипертензии (например, изменение зубца Р, так называемый Р-pulmonale);
• рентгенография органов грудной клетки — при лёгочном сердце показывает увеличение ствола лёгочной артерии и уменьшение лёгочного сосудистого рисунка, реже расширение правых камер сердца;
• спирометрия — комплексное исследование функции внешнего дыхания, также имеет значение анализ газов артериальной крови.

Спирометрия

Если подозрения на ЛГ и вероятное развитие ЛС сохраняются, подтвердить это можно только с помощью ЭхоКГ. В обязательный протокол эхокардиографического исследования входит системное давление в лёгочной артерии (СДЛА). В норме расчётное СДЛА должно равняться или быть ниже 36 мм рт. ст. Однако надо понимать, что не всегда повышение давления в лёгочной артерии однозначно говорит о наличии лёгочного сердца, так как должно пройти много времени, пока оно сформируется.

ЭхоКГ также позволяет оценить состояние клапанного аппарата сердца, измерить размеры стенок правого желудочка и определить фракции выброса, что позволяет диагностировать правожелудочковую сердечную недостаточность.

ЭхоКГ

Если врач всё ещё подозревает наличие лёгочного сердца, он может назначить:

• перфузионную сцинтиграфию лёгких — позволяет исключить тромбоэмболическое происхождение лёгочной гипертензии;
• компьютерную томографию (КТ) лёгких с внутривенным введением контрастного вещества — наиболее информативный метод диагностики, который помогает выявить заболевания бронхолёгочной системы, приводящие к лёгочной гипертензии; КТ также даёт важную информацию о состоянии сосудов, ткани лёгких и близлежащих органов, находящихся в средостении;
• чрезвенозную катетеризацию сердца — основной метод диагностики лёгочной гипертензии, который проводят только в экспертных центрах; кроме того, у чрезвенозной катетеризации сердца есть некоторые противопоказания (например, острое повреждение почек, лихорадка, нарушение свёртываемости крови, системные инфекции, неконтролируемая артериальная гипертензия и аритмия), поэтому не все пациенты могут её сделать (хотя смертность от неё составляет только 0,055 %) ^[1];
• селективную ангиопульмонографию — позволяет диагностировать признаки хронической и острой тромбоэмболии лёгочной артерии и её мелких ветвей;
• магнитно-резонансную томографию (МРТ) сердца — помогает более точно определить размер правого желудочка и фракцию выброса, когда ЭхоКГ оказывается неинформативной (например, при узких межрёберных промежутках или ожирении пациента); МРТ также проводят перед постановкой человека в лист ожидания на трансплантацию ^[1][3][7].

Чрезвенозная катетеризация сердца

Дифференциальная диагностика

Правый желудочек не может увеличиться без повышения давления в системе лёгочной артерии, так как он отвечает за циркуляцию крови в малом круге кровообращения. Поэтому дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь между заболеваниями, которые приводят к лёгочной гипертензии, например:

• с врождёнными заболеваниями сердца (например, тетрадой Фалло);
• заболеваниями миокарда (например, с фиброзом сердца, кардиомиопатией);
• недостаточностью трёхстворчатого клапана ^[15];
• ХОБЛ и т. д.

Лечение лёгочного сердца должно быть ранним и комплексным, включать в себя как медикаментозную, так и немедикаментозную терапию, а в некоторых случаях может потребоваться операция.

Консервативное лечение

Приём лекарственных препаратов направлен на уменьшение симптомов лёгочной гипертензии, а при ухудшении состояния включает в себя коррекцию сердечной недостаточности.

Основные препараты:

• антикоагулянты — показаны больным с лёгочным сердцем в связи с риском тромбообразования в лёгочных сосудах;
• блокаторы кальциевых каналов (Нифедипин, Амлодипин, Лерканидипин и т. д.) — уменьшают проявления лёгочной гипертензии; эффект от их применения проявляется примерно через 3–4 недели;
• диуретики (Фуросемид, Торасемид) — помогают снять отёки, а также способствуют улучшению кровообращения и газообмена, поэтому их применяют при явлениях сердечной недостаточности;
• простагландины — эта группа препаратов расширяет кровеносные сосуды, а также обладает противовоспалительным и антиагрегантным эффектом, т. е. препятствуют появлению тромбов;
• антагонисты рецепторов эндотелина (Бозентан) — их назначают для расширения кровеносных сосудов пациентам с непереносимостью простагландинов;
• ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа (Силденафил) — эта группа препаратов расслабляет гладкомышечные клетки лёгочных сосудов, улучшает способность миокарда сокращаться, останавливает воспаление и процесс разрастания ткани ^[10][12].

Кроме того, важное значение имеет физическая активность и реабилитация, которая включает ежедневные аэробные физические нагрузки (ходьбу, лёгкий бег), дыхательную гимнастику и элементы йоги, не вызывающие неприятных ощущений ^[1].

Эффективным методом снижения давления в лёгочной артерии считается флеботомия (кровопускание). Показанием к этой процедуре является повышение гематокрита выше 65–70 % (после кровопускания уровень должен снизиться до 50 %). Сейчас этот метод лечения практически не применяется.

Пациентам, у которых отмечается гипоксия (насыщенность крови кислородом становится ниже 92 %), назначают длительную кислородотерапию. Она улучшает состояние больного и повышает выживаемость. Процедуру проводят с помощью кислородного концентратора. Длительность и процент концентрации кислорода врач определяет индивидуально.

В сочетании с кислородотерапией часто проводят ингаляции оксида азота, что позволяет улучшить газообмен за счёт расширения сосудов и снижения давления в лёгочной артерии ^[11].

Если кислородотерапии оказывается недостаточно и состояние больного ухудшается (обычно такое случается при запущенных случаях), назначают неинвазивную респираторную поддержку (вентиляцию лёгких). В этом случае пациент получает кислород с помощью маски через специальный аппарат, создающий высокопоточную оксигенацию, которую не может создать кислородный концентратор.

Людям с синдромом обструктивного ночного апноэ сна могут назначить СИПАП-терапию (CPAP-терапия: Continuous Positive Airway Pressure) — уникальный метод коррекции остановок дыхания во сне путём создания постоянного положительного давления в дыхательных путях.

Хирургическое лечение

В некоторых случаях пациентам может потребоваться оперативное вмешательство:

• Предсердная септостомия — создание небольшого отверстия в межпредсердной перегородке для сброса крови справа налево и снижения давления в лёгочной артерии. Такая операция может быть показана пациентам с тяжёлыми формами лёгочной гипертензии, частыми обмороками, правожелудочковой сердечной недостаточностью, устойчивой к медикаментозному лечению, а также при недопустимости специфической терапии.
• Двусторонняя трансплантация лёгких или трансплантация лёгочносердечного комплекса — её проводят пациентам с лёгочной артериальной гипертензией, когда другие методы лечения остаются неэффективными.

Предсердная септостомия

Обычно такие операции проводятся планово, т. е. её проводят в установленные сроки, когда наступает относительно благоприятный период течения заболевания ^[1].

Благодаря внедрению новых препаратов (простагландинов) прогноз лёгочной гипертензии значительно улучшился, так как они помогают снизить давление в лёгочных артериях и замедлить прогрессирование болезни. Однако если лёгочное сердце всё же сформировалось, то увеличение правых камер сердца уже никуда не исчезнет. В этом случае лечение направлено на предупреждение дальнейшего развития осложнений.

Однолетняя выживаемость у пациентов при неэффективном лечении (когда терапия по какой-то причине не даёт результатов) составляет 60–70 %. В 47 % случаев из них смерть вызвана правожелудочковой сердечной недостаточностью, ещё у 26 % пациентов случается внезапная сердечная смерть (ВСС) ^[3].

Профилактика лёгочного сердца

Основные меры профилактики включают в себя:

• лечение основных заболеваний;
• здоровый образ жизни;
• своевременная диагностика и контроль артериального давления;
• профилактика инфекций (вакцинация, своевременное лечение инфекций дыхательных путей).