Курение марихуаны - симптомы и лечение

Курение марихуаны (Cannabis smoking) — это вид химической зависимости, связанной с влиянием тетрагидроканнабинола на мозг и психику человека.

Курение марихуаны

Тетрагидроканнабинол (ТГК) — это основное действующее вещество конопли. Уровень его концентрации зависит от части растения: в высушенных листьях, стеблях и соцветиях конопли находится 4–8 % ТГК, в смоле, т. е. гашише, — 5–12 %, в красном масле из пыльцы — до 30 %. Чем больше ТГК, тем быстрее развивается и тяжелее протекает зависимость.

Препараты, изготовленные на основе конопли, носят название каннабиноидов, или каннабиса, в соответствии с латинским названием рода растения (Cannabis). Гашиш — это термин, принятый в европейской литературе, а в странах Америки чаще употребляется слово «марихуана» (от португальского — «mariguango») ^[7].

Каннабиноиды относятся к психоактивным веществам (ПАВ), с которых часто начинают пробы наркотических веществ, поэтому за рубежом каннабиноиды часто именуют «входными воротами». Наркотические виды (индийская и американская), которые содержат до 20–30 % ТГК, произрастают в южных регионах мира.

В России выращивают лишь техническую коноплю с содержанием ТГК не более 0,1 %. Из неё делают ткань и масло. В некоторых регионах также можно встретить дикорастущую коноплю, однако уровень ТГК в ней ниже, чем в специально культивируемых сортах ^[9].

Распространённость курения марихуаны

Марихуана — самый распространённый наркотик. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2019 году во всём мире насчитывалось более 200 млн её потребителей, т. е. марихуану курит примерно 4 % населения в возрасте от 15 до 64 лет ^[5].

В России в период с 2009 по 2021 год количество госпитализаций пациентов с каннабиноидной наркоманией увеличилось почти в два с половиной раза, т. е. на 1 млн населения приходится примерно 12 человек, употребляющих марихуану. Её курение более всего распространено среди людей в возрасте от 18 до 39 лет, при этом всё больше женщин становятся зависимыми: в 2010 году соотношение между мужчинами и женщинами составляло 4,7:1, в 2012 — 4,5:1, в 2017 — 4,1:1 ^[5].

Причины развития каннабиноидной зависимости

Любая зависимость от психоактивных веществ связана с биологическими, психологическими и социальными причинами, т. е. это биопсихосоциальное расстройство. Другое дело, что соотношение этих причин у каждого пациента неодинаково.

Чаще всего люди начинают курить марихуану из-за неполной занятости, бедности, повышенной тревожности или желания справиться со стрессом. Подростки могут пристраститься к этой привычке, когда начинают подражать взрослым, пытаются сгруппироваться с другими сверстниками или используют это действие как акт протеста.

Систематическое курение марихуаны способно вызывать признаки зависимости или каннабиноидной наркомании через 12–18 месяцев ^[8]. Выделяют несколько факторов риска, которые могут ускорить формирование зависимости:

• наследственность — когда кто-то из членов семьи страдает алкоголизмом, наркоманией или психическим расстройством (особенно, если это родственник первой степени родства);
• органическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) — патология беременности (например, токсикоз, перенесённые инфекции матери во время беременности), родов (асфиксия и травмы головного мозга) или раннего развития (например, СДВГ, тики, расстройства сна и т. д.), черепно-мозговые травмы, менингит, энцефалит и другие органические заболевания головного мозга;
• особенности характера — психическая незрелость, трудности в адаптации, низкая устойчивость к стрессам, повышенная возбудимость, отсутствие твёрдых принципов и безвольность;
• патологические типы воспитания — потворствующая гиперопека (когда ребёнок становится «кумиром семьи»), гипоопека (малышу, наоборот, не хватает любви, ласки, внимания и поддержки), сочетание различных стилей воспитания, не совместимых между собой ^[7][8].

Факторы, способствующие развитию зависимости

Для таких пациентов ещё до болезни характерны выраженные черты эмоционально-волевой неустойчивости и несформированность высших эмоций (чувства долга и ответственности, альтруизма, чуткости, сопереживания). В их поведении прослеживается сниженный контроль и гедонистические тенденции, т. е. желание получать от жизни лишь удовольствие.

Употребление каннабиноидов вызывает интоксикациию разной степени.

Лёгкая степень интоксикации сопровождается сухостью во рту из-за уменьшения слюноотделения, покраснением лица и глаз. При усилении опьянения наблюдается учащённое дыхание, гипертензия, тахикардия (частота сердечных сокращений превышает 100 ударов в минуту), дрожание пальцев рук и нистагм. При выходе из опьянения возникает сильное чувство голода, например пациент может съесть две буханки хлеба и кастрюлю супа за раз. Вероятнее всего, это связано с гипогликемией (резким снижением уровня глюкозы в крови), которая развивается во время интоксикации ^[8].

Для острой интоксикации характерны различные эмоциональные проявления:

• эйфория;
• дисфория (тоскливо-злобное настроение с оттенком тревоги);
• дурашливость с неудержимой смешливостью;
• страх, тревога и беспокойство;
• депрессивное состояние, которое проявляется угнетённым, подавленным, тоскливым настроением.

Депрессивное состояние при интоксикации

Также могут возникать расстройства сознания от лёгкой растерянности до полной дезориентации. Мышление пациента становится нелогичным и непоследовательным, мыслительные процессы протекают либо слишком быстро, либо замедленно.

При тяжёлом опьянении также может развиться психоз, который сопровождается грубой дезорганизацией поведения (движения становятся хаотичными, они не связаны с мышлением и речью), дезориентацией, галлюцинациями (слуховыми, зрительными, тактильными) и бредом ^[1]. Например, пациент начинает принимать окружающих за переодевшихся полицейских. Считает, что его хотят арестовать за хранение и распространение наркотиков или за другие ранее совершённые проступки. Уверен, что его дом окружают сотрудники Росгвардии, слышит лязг затворов и выстрелы. Всё это вызывает у него сильный страх и беспокойство, он мечется по квартире, кричит, умоляет о помощи, баррикадируется и в некоторых случаях может напасть на мнимых преследователей.

В других случаях люди в состоянии наркотического опьянения начинают слышать голоса, которые приказывают им совершать плохие поступки.

Императивные галлюцинации

Наиболее активным действующим веществом конопли, определяющим её наркотические свойства, является дельта-9-тетрагидроканнабинол (ТГК). Он воздействует на специальные рецепторы, которые находятся в гиппокампе, мозжечке, префронтальной коре и миндалине — структурах мозга, тесно связанных с когнитивными функциями (например, с концентрацией, вниманием и памятью), а также с формированием эмоций и влечений (в том числе к ПАВ).

Структура мозга

Эти рецепторы являются частью каннабиноидной системы, которая также влияет на работу нервной системы, координацию движений, настроение, восприятие боли и аппетит. Таким образом, когда ТГК попадает в организм, мозг начинает быстрее высвобождать различные нейромедиаторы:

• серотонин — регулирует настроение, аппетит, сон и другие физиологические функции;
• дофамин — отвечает за чувство удовлетворения, мотивацию и удовольствие;
• норадреналин — влияет на двигательную активность;
• гамма-аминомасляную кислоту — снижает активность нервной системы, оказывая успокаивающий эффект;
• другие нейромедиаторы ^[3].

Всё это объясняет способность каннабиса вызывать психическую и физическую зависимость.

Как уже было сказано выше, наркотическим действием обладают не все виды конопли. Традиционно употребляют те, которые произрастают в южных климатических поясах, — индийскую и американскую коноплю (Cannabis Indica и Cannabis Americana).

Препараты конопли чаще выкуривают вперемешку с табаком, вдыхают дым от тлеющих смесей, содержащих каннабис, употребляют вместе с пищей (добавляют в выпечку) или в виде отвара конопли на молоке («манага»). Реже делают настойки. Иногда препараты конопли кладут под язык и ждут, пока он рассосётся.

При потреблении гашишного масла используют парогенераторы (вейпы) или трансдермальный способ (нанесение масла на кожу). Также описаны случаи парентерального (внутривенного) введения каннабиса ^[5][7].

Формы приёма каннабиса

Развитию болезни предшествует преморбидное состояние. Как правило, в течение нескольких лет марихуану употребляют эпизодически при определённых обстоятельствах, например с целью расслабиться, улучшить настроение, забыть о неприятных переживаниях, «за компанию» и пр. В этот период появляются первые негативные последствия, которые не сразу вызывают беспокойство:

• патологические расстройства мышления — мысли становятся размытыми и хаотичными, излишне сложными и запутанными, человек делает много выводов, которые кажутся логичными, но на деле они пустые или бессмысленные;
• эмоциональное уплощение — человек не может испытывать и выражать эмоции, выглядит равнодушным и безразличным, не реагирует на события, которые обычно вызывают радость, грусть или гнев;
• снижение памяти.

С формированием психической зависимости вероятность негативных последствий употребления каннабиса увеличивается ^[5][10].

В дальнейшем каннабиноидная зависимость развивается следующим образом:

• I стадия. Из-за частого употребления марихуаны её физическое воздействие (покраснение лица, учащённое сердцебиение, расширение зрачков, тремор, мышечная расслабленность, чувство тепла и тяжести в руках и ногах) становится менее заметным. Исчезает, у кого была, первая фаза действия наркотика: чувство страха, тревоги и беспокойства. В отсутствие каннабиса возникает беспокойство, неудовлетворённость и напряжённость, поэтому курение марихуаны становится систематическим: пациент активно ищет наркотик и покупает его даже по самой дорогой цене. Влечение к марихуане становится навязчивым, но внутри человека происходит борьба: он сомневается в том, что поступает правильно, поэтому пытается «договориться» с собственной совестью и здравым смыслом. I стадия может длиться 1,5–2 года.
• II стадия. Исчезает успокаивающее действие наркотика, в опьянении темп мышления ускоряется, пациент становится собранным, смешливым и активным. Вне опьянения он рассеян, быстро отвлекается и легко утомляется. Пациент больше не колеблется, так как влечение носит неодолимый характер. Отказаться от курения он может только в том случае, если по каким-то причинам не может приобрести марихуану, но в таком состоянии пациент может пойти на преступление. При полном отказе или значительном снижении дозы наркотика формируется абстинентный синдром (синдром отмены), который на начальном этапе проявляется слабостью, вялостью, разбитостью, подавленностью и раздражительностью, пациент может говорить о суициде. В дальнейшем присоединяются тоскливо-злобное настроение, беспокойство, раздражительность, гнев, агрессия, нарушение сна, отсутствие аппетита, зуд в руках, ногах и волосистой части головы. Однако самым мучительным проявлением считается неодолимое влечение к наркотику, из-за которого человек с зависимостью становится назойливым, лживым и изворотливым. Он готов пойти не только против морально-этических норм, но и против закона ^[10]. Если присоединяется тревога, это может указывать на приближающийся психоз. Длительность абстиненции составляет от 3 до 30 суток ^[6].

Синдром отмены

• III стадия. Развивается к концу десятилетия постоянной наркотизации. На этой стадии резко снижается толерантность к наркотику, т. е. даже привычные дозы могут привести к передозировке. Меняется и картина опьянения. Наркотик оказывает лишь тонизирующий эффект: пациент не может ни встать с постели, ни поесть, ни заняться какой-либо деятельностью, пока не употребит марихуану. Вне опьянения у него снижается или полностью утрачивается активная психическая, двигательная и речевая деятельность, человек испытывает недостаток энергии и мотивации. Синдром отмены носит затяжной характер, на первый план выступают слабость и разбитость, пациент чрезмерно озабочен своим здоровьем, боится заболеть одним или сразу несколькими заболеваниями. Кроме того, он становится раздражительным, злобным и агрессивным. Последствия каннабиноидной наркомании и осложнения наркотизации достигают наибольшей выраженности.

Типичным осложнением злоупотребления препаратами конопли является психоз, который проявляется бредом преследования и галлюцинациями. В этом случае пациент становится опасен как для окружающих, так и для себя. Например, он может проявлять агрессию к самому себе (биться об стену, щипаться, наносить порезы), ничего не предпринимать в условиях реальной угрозы (стоять на проезжей дороге), нападать на других людей, поджигать имущество и т. д. Также у людей с зависимостью наблюдаются суицидальные тенденции.

Агрессия к самому себе

Кроме того, учёные выдвинули предположение, что злоупотребление каннабисом может сочетаться с шизофренией. В 2021 году в Дании провели исследование, в котором приняло участие более 7 млн человек. Его результаты показали, что риск развития шизофрении у людей с зависимостью от марихуаны примерно в 4 раза выше в сравнении с теми, у кого зависимости не было ^[12]. Вероятнее всего, это связано с тем, что приём каннабиноидов вызывает шизофреноподобный дефект и шизофреноформный психоз.

Также зависимость от марихуаны часто трансформируется в другую, более тяжёлую форму зависимости, например в зависимость от опиоидов или психостимуляторов ^[8][9].

Кроме того, при систематическом курении марихуаны могут развиться грубые патологии, например бронхит, рак лёгких, неспецифический гепатит, патологические изменения сосудов сетчатки глаза и др. ^[7]

Признаки острой интоксикации каннабиноидами схожи с симптомами опьянения другими ПАВ, шизофрении и некоторых других психозов. Чтобы точно подтвердить факт употребления препаратов конопли, проводят анализ мочи на содержание каннабиноидов ^[4][11].

Наибольшей популярностью пользуются экспресс-методы диагностики, в частности иммунохроматографические тесты (тест-полоски). Они могут определить наличие каннабиса в моче даже спустя 3 дня после однократного и спустя 2 месяца после систематического употребления. При этом наличие одной полоски на стандартном тесте значит, что человек употреблял марихуану, две полоски указывают на отрицательный результат.

Конструкция иммунохроматографической тест-полоски

Кроме того, применяют газохроматографическое определение ТГК. В этом случае материалом для анализа помимо мочи может выступать кровь, слюна, пот или волосы. Анализируемый образец помещают в специальное устройство (газовый хроматограф), который разделяет биологический материал на компоненты и определяет его состав. 

В некоторых случаях анализируют смывы с пальцев рук и ладоней, где можно найти частицы конопли.

Дифференциальная диагностика

Острую интоксикацию каннабиноидами дифференцируют с употреблением психостимуляторов (кофеина, амфетамина, метамфетамина), алкоголя и опиоидов ^[13].

Характерные признаки различных видов интоксикации

Чтобы уточнить источник опьянения, делают анализ мочи и крови. При подозрении на алкогольную интоксикацию также исследуют выдыхаемый воздух.

Основными принципами наркологического лечения является добровольность, комплексность, индивидуальный подход и полный отказ от употребления ПАВ ^[5].

Медикаментозное лечение

Если у человека с зависимостью развился психоз, его госпитализируют в наркологический стационар или токсикологическое отделение многопрофильной больницы. В случае сильного возбуждения и агрессии, которая может быть опасна для самого пациента и окружающих, его фиксируют к кровати. Далее назначают Диазепам, Феназепам или Лоразепам, Галоперидол или Рисперидон. Все препараты вводят внутривенно (для Диазепама и Феназепама может потребоваться капельница). Также проводят симптоматическое лечение соматических осложнений (например, гипертензии и тахикардии) ^[2][11].

При лечении абстинентного синдрома используют мягкие нейролептики: Хлорпротиксен, Тералиджен или Сонапакс. После завершения острой фазы синдрома отмены, когда на первый план выступают депрессивные расстройства, назначают антидепрессанты: Амитриптилин, Флуоксетин, Сертралин или Ципрамил. Также применяют нормотимики (например, Финлепсин), которые помогают нормализовать настроение, улучшить сон и снизить патологическое влечение к ПАВ ^[14].

Для коррекции когнитивных нарушений назначают ноотропы с седативным действием: Фенибут, Пантогам, Глицин.

Психотерапия

Пациент с зависимостью в обязательном порядке должен пройти индивидуальную психотерапию, которая включает в себя рациональный, когнитивно-поведенческий и суггестивный метод.

При проведении рациональной терапии используют профессиональные знания врача о болезни. Он разбирает ошибки в логических построениях пациента и обучает его навыкам, которые позволят не «сорваться» в будущем ^[5].

В ходе когнитивно-поведенческой терапии пациент анализирует, в каких именно ситуациях он чаще всего употреблял марихуану. Далее он учится их избегать или справляться с ними без использования ПАВ.

Хотя суггестивные методы не имеют достаточной доказательной базы, на практике они показывают хорошую эффективность, особенно аутогенная тренировка. Этот метод включает в себя технику самовнушения, элементы медитации и релаксации, которые помогают пациенту самостоятельно вызывать у себя ощущение тепла, покоя и расслабления. В дальнейшем это помогает ему справляться со стрессом, не прибегая к ПАВ.

Кроме того, свою эффективность показывает:

• групповая психотерапия — помогает осознать наличие проблемы, сформировать адекватное представление о себе, учитывая социальный статус и круг интересов, создать достаточную мотивацию к лечению и научиться правильно решать межличностные конфликты;
• семейная психотерапия — на сеансах специалист помогает скорректировать патологический тип семейных отношений (например, если в семье часто происходят конфликты, чувствуется холодность и агрессия).

Виды психотерапии

При назначении любого из психотерапевтических методов врач учитывает личностные особенности пациента.

Дополнительные методы терапии

При лечении людей с зависимостью широко используется физиотерапия: электросон, электрофорез с бромом на шейно-воротниковую зону, дарсонвализация, трансцеребральный электрофорез и др. Данные методы способствуют улучшению сна и нормализации настроения, а также помогают снизить влечение к наркотику ^[4].

Кроме того, комплексная терапия включает в себя:

• лечение сопутствующих психических расстройств, например психопатий, шизофрении, органического поражения ЦНС и др.;
• психосоциальную поддержку;
• участие в группах само- и взаимопомощи;
• лечение созависимости у родственников пациента.

Сразу после купирования абстинентного синдрома и восстановительной терапии начинается период неустойчивого равновесия, который длится 2–3 месяца. Вероятность рецидива в это время особенно высока, поэтому пациенту необходимо пройти реабилитацию, целью которой является не только психическое и соматоневрологическое восстановление, но и социальная реадаптация. Такие программы проводят на базе центров медико-социальной реабилитации.

Как и любая другая наркомания, зависимость от каннабиноидов отличается прогрессирующим течением. Уже на II стадии заболевания наблюдается отчётливое морально-этическое снижение, которое со временем лишь усиливается вплоть до того, что человек с зависимостью становится равнодушен к своим близким. Наряду с этим развиваются когнитивные нарушения: пациент с трудом осмысливает сказанное или прочитанное, у него снижается память и обедняются эмоции. Мышление становится путаным, расплывчатым и витиеватым. Изменения в эмоционально-волевой и сфере мышления столь тяжеловесны, что дифференциальная диагностика с шизофренией бывает весьма затруднительна.

Употребление марихуаны также сказывается и на внешности: зачастую курильщики выглядят неряшливо и старше своего возраста из-за бледности и опухшего лица ^[7][9].

Профилактика курения марихуаны

Первичная профилактика направлена на тех людей, которые никогда не употребляли препараты конопли. В целом она строится на просвещении населения и увеличении осведомлённости о токсическом действии ПАВ на организм, наркологических заболеваниях и их клинических и поведенческих проявлениях ^[5].

Цель вторичной профилактики — как можно раньше выявить людей, у которых уже был опыт употребления каннабиноидов, но пока ещё не развилась зависимость. Дальнейшие мероприятия направлены на создание таких условий, которые позволили бы предотвратить повторное употребление наркотика. Для этого проводят диспансеризацию и динамическое наблюдение.

Третичная профилактика нацелена на минимизацию вреда у больных с диагнозом «Наркомания». Чтобы максимально увеличить срок ремиссии и вернуть пациента к нормальной жизни в обществе, он проходит длительное наблюдение у психиатра-нарколога и реабилитацию.