Избыток витамина Д (гипервитаминоз Д) - симптомы и лечение

Гипервитаминоз D (Hypervitaminosis D) — это клинико-лабораторное состояние, которое развивается из-за избыточного поступления витамина D в организм. В результате возникает токсический эффект, который проявляется общей слабостью, потерей аппетита, тошнотой, рвотой и частым мочеиспусканием ^[2]. Избыток витамина D в организме способствует росту уровня кальция в крови (гиперкальциемии), что может сопровождаться отложением его солей в мягких тканях ^[1].

Распространённость гипервитаминоза D

Целенаправленного исследования и сбора статистических данных о токсичности витамина D в организме у человека не проводилось по биоэтическим соображениям, однако, зафиксированы неоднократные обращения, связанные со случайным отравлением при приёме препаратов витамина D ^[3].

По сведениям системы мониторинга отравлений в США (NPDS) с 2000 по 2014 год зафиксировано 25 397 случаев токсического воздействия витамина D на организм человека. В среднем с 2000 по 2005 год ежегодно регистрировали около 196 случаев. В период с 2005 по 2011 год число таких ситуаций значительно увеличилось и составило около 4535 случаев в год ^[4].

Причины и факторы риска развития гипервитаминоза D

К причинам развития токсического эффекта витамина D относятся:

• избыточное потребление препаратов витамина D, биологически активных добавок (БАД) и комплексных витаминов, особенно при остеопорозе, псориазе, целиакии, воспалительных заболеваниях кишечника и перенесённом шунтировании желудка ^[14];
• неправильно подобранные дозировка, длительность и кратность приёма витамина D ^[1];
• истинная гиперчувствительность организма к витамину D, при которой даже в случае потребления безопасных доз в крови повышается уровня кальция (связано с тем, что витамин D влияет на его всасываемость в кишечнике);
• заболевания, при которых вырабатывается избыток активных метаболитов витамина D (туберкулёз, саркоидоз, лимфома);
• генетические дефекты регуляции кальций-фосфорного обмена, например синдром Вильямса — Бюрена (синдром «лица эльфа»), при котором нарушается метаболизм фосфатов, в результате чего организм становится гиперчувствительным к витамину D ^[1][2].

Снижение плотности костей при остеопорозе

Факторами риска являются:

• длительный приём витамина D без динамического лабораторного наблюдения (оценки 25(OH)vitD);
• самостоятельный подбор дозировки без рекомендаций медицинского специалиста;
• приём БАД и незарегистрированных лекарственных средств;
• приём препарата без учёта возможных сопутствующих заболеваний почек и печени, при которых нарушается его активация и выведение;
• чрезмерное употребление продуктов, богатых витамином D (например, молока) ^[14].

У детей факторами риска избытка витамина D являются недоношенность в сочетании с врождённой и приобретённой гипотрофией (недополучением или нарушением усвоения полезных веществ), а также острые и хронические гипоксические поражения головного мозга.

Витамин D относится к группе жирорастворимых витаминов, которые накапливаются в печени, мышцах и жировой ткани. Неконтролируемое потребление в больших дозах может привести к гипервитаминозу (интоксикации) ^[16].

Симптомы этого состояния специфичны, пациенты могут отмечать:

• общую слабость;
• спутанность сознания;
• сонливость;
• боль в животе;
• эпизоды рвоты и частого мочеиспускания;
• запор;
• снижение температуры тела ^[5].

Также может изменяться уровень артериального давления (на фоне чего со временем развивается кардиомиопатия и кардионевроз). В мягких тканях, почках, лёгких и кровеносных сосудах могут откладываться соли кальция ^[1][16].

Помимо вышеперечисленных состояний, у детей при прогрессировании состояния могут развиваться пиелонефрит, гломерулонефрит, кальциноз почек и другие болезни, вызванные присоединением инфекций.

Острый пиелонефрит

Витамин D метаболически неактивен, он образуется в коже под воздействием ультрафиолета (солнечных лучей) ^[6]. В рамках этого процесса выделяют несколько этапов:

• ультрафиолет попадает в эпидермис кожи (верхний слой);
• провитамин D3 превращается в превитамин D3, а затем под действием температуры кожи трансформируется в холекальциферол (D3);
• большая часть холекальциферола переносится в печень, где формирует 25-гидроксихолекальциферол;
• в проксимальных извитых канальцах почек 25-гидроксихолекальциферол превращается в гормонально активную форму витамина D — кальцитриол (1,25(ОН)2D3) ^[7].

Также дополнительно витамин D может поступать в организм из пищи: печени трески, тунца, рыбьего жира, сливочного масла, яичного желтка и молока. Из продуктов растительного происхождения человек получает эргокальциферол (витамин D2), а из пищи животного происхождения — холекальциферол (витамин D3) ^[7].

Избыточный приём витамина D увеличивает концентрацию его метаболитов в организме, стимулируя высвобождение гормонально активной формы витамина D — кальцитриола (1,25(ОН)2D3), который попадает в клетки-мишени органов и тканей, из-за чего и возникает токсический эффект ^[5].

Из-за неправильного назначения лекарства, подбора дозировки без предварительной оценки уровня витамина D и приёма безрецептурных препаратов в высоких дозировках может развиться гипервитаминоз D, при котором в крови также значительно повышается уровень кальция. Это приводит к появлению тошноты и рвоты, повышенной жажды, частого мочеиспускания и судорог ^[8].

Стоит отметить, что симптомы возникают именно из-за гиперкальциемии на фоне избытка витамина D, так как он отвечает за всасывание кальция в кишечнике, его метаболизм и выведение с мочой. Повышение уровня кальция в крови нарушает работу внутренних органов, что приводит к развитию значимых клинических проявлений.

Гипервитаминоз D классифицируют по разным критериям:

По тяжести состояния:

• лёгкая;
• средняя;
• тяжёлая ^[9].

По длительности течения:

• острое (до 6 месяцев) — может встречаться при высокой чувствительности к витамину D и его передозировке за относительно короткий промежуток времени (2–3 недели);
• хроническое (более 6 месяцев) — развивается на фоне длительного потребления витамина D в умеренных дозах (6–8 месяцев и более)^[9].

Выделяют следующие стадии развития гипервитаминоза D:

• Начальный период. Сопровождается общей слабостью, снижением аппетита, тошнотой и рвотой, сильной жаждой (полидипсией) и учащённым мочеиспусканием (полиурией) ^[9].
• Период разгара. Наблюдаются системные нарушения внутренних органов, вызванные повышенным уровнем кальция в крови. Может сопровождаться отложением кальция в мягких тканях (кальцинозом), развитием судорог и общей слабости, учащением сердцебиения и аритмией, эпизодами полиурии и олигурии (резкого снижения выделения мочи), что является признаком острой почечной недостаточности.
• Период остаточных явлений. Его длительность зависит от тяжести интоксикации витамином D.

При гипервитаминозе D в крови происходит активное усваивание кальция в желудочно-кишечном тракте, что приводит к гиперкальциемии. Она проявляется присутствием кальция в моче, образованием камней в почках и кальцификацией мягких тканей, которую можно обнаружить при биопсии (заборе фрагмента тканей для исследования под микроскопом) мышц, почек, печени, желудка и сосудов сердца ^[10][11].

Тяжёлая гиперкальциемия может привести к развитию неврологической симптоматики: спутанности сознания, апатии, возбуждения, раздражительности, комы и даже летального исхода ^[8]. Такая клиническая картина связана со способностью витамина D2 растворяться в липидном комплексе нервной клетки, что нарушает её работу. Также избыток кальция может стать причиной сердечных аритмий ^[2].

При возникновении симптомов следует обратиться к терапевту или эндокринологу.

Сбор анамнеза и осмотр

При сборе истории болезни доктор уточняет:

• длительность приёма витамина D и его дозировку;
• детали возникновения жалоб: возможно, человек раньше принимал препарат, который покупал в аптеке, а потом решил попробовать новый и заказал БАД витамина D через маркетплейс, где дозировку могли указать недостоверно ^[10];
• наличие хронических заболеваний, при которых могут назначать витамин D в высоких дозировках, например остеопороза или воспалительных болезней желудочно-кишечного тракта ^[14].

В ходе осмотра врач может обратить внимание на снижение массы тела, изменение артериального давления, бледность кожи и слизистых, а также выраженность венозного рисунка на голове и туловище ^[2].

Лабораторная диагностика

При исследовании рекомендуют сдавать:

• Анализы крови:
• на витамин D;
• общий кальций и альбумин;
• ионизированный кальций;
• креатин;
• паратгормон.
• Анализы мочи:
• общий анализ мочи;
• на кальций ^[11].

Лабораторными показателями гипервитаминоза D являются:

• гиперкальциемия (повышенный уровень кальция в крови);
• гипофосфатемия (снижение уровня фосфора в крови);
• гипокалиемия (снижение уровня калия);
• гипомагниемия (снижение уровня магния);
• повышение концентрации кальцитонина;
• снижение паратиреоидного гормона;
• гиперкальциурия и гиперфосфатурия (увеличение уровня кальция и фосфора в моче) ^[11].

Уровень витамин D в крови больше 150 нг/мл подтверждает гипервитаминоз ^[14].

Также при этом состоянии витамин D откладывается в печени, что приводит к её жировой дегенерации. Это проявляется повышением уровня холестерина (гиперхолестеринемией), снижением альбумино-глобулинового коэффициента и увеличением α-липопротеидов. При подобных изменениях в печени образуются перекисные соединения, которые разрушают структуру мембран печёночных клеток и нарушают их функцию ^[2]. Учёные подтвердили, что такие трансформации клеток печени приводят к увеличению её веса, выраженным дистрофическим изменениям и к появлению воспалительных инфильтратов ^[2].

Дополнительно детям могут проводить пробу Сулковича (смешивание утренней мочи со специальным реагентом).

При остеопорозе пациентов могут направлять на рентген костей.

Дифференциальная диагностика

Гипервитаминоз D важно отличать от следующих состояний:

• заболеваний паращитовидных желёз (первичного, вторичного и третичного гиперпаратиреоза), так как при повышенном выделении паратгормона в почечных канальцах происходит избыточный синтез кальцитриола, который способствует увлечению всасывания кальция в кишечнике (и гиперкальциемии) ^[12];
• гиперкальциемии при гранулёматозных заболеваниях (например, при саркоидозе) ^[3];
• тиреотоксикоза;
• гиперкальциемии на фоне длительной иммобилизации;
• гипервитаминоза А, который может проявляться тошнотой, рвотой, болью в животе, сонливостью и болью в костях ^[14];
• лейкоза;
• опухолей кости;
• идиопатического кальциноза.

Гиперпаратиреоз

Состояние гиперкальциемии на фоне избытка витамина D может сохраняться до 18 месяцев после завершения его приёма, так как этот витамин имеет высокую липидную растворимость, что влияет на длительность его распада в мышцах, печени и жировой ткани ^[13].

Лечение гипервитаминоза D направлено на снижение уровня кальция в крови, поэтому в первую очередь следует прекратить приём соответствующих препаратов ^[14]. Также важно снизить потребление пищи, богатой кальцием:

• кисломолочных продуктов (йогурта, творога, простокваши, молока);
• всех видов сыров;
• продуктов с добавлением кальция (на них есть специальная маркировка).

Кальций в продуктах

Пациентам с сопутствующими болезнями (к примеру, с лимфомой или саркоидозом) нужно соблюдать обильный питьевой режим и ограничить время пребывания на солнце ^[13].

Людям с гипервитаминозом D следует заниматься умеренной физической активностью, чтобы не усугублять гиперкальциемию ^[14].

При повышенном уровня кальция лечащий врач может на короткий срок назначить глюкокортикоиды (Гидрокортизон), чтобы уменьшить всасывание и ускорить его выведение с мочой ^[13]. Уровень кальция приходит в норму за несколько дней. Также в более тяжёлых случаях могут назначать бисфосфонаты: они действуют в течение нескольких дней, но эффект сохраняется на длительное время ^[5][13].

К лечению могут добавлять растворы витаминов А, В, С и Е, а также Глюкозы и Кокарбоксилазы.

Неблагоприятным прогнозом длительного и бесконтрольного приёма витамина D является гиперкальциемия, которая может сопровождаться нарушением работы внутренних органов и систем ^[14].

Тяжёлая гиперкальциемия может приводить к развитию острой почечной недостаточности, для лечения которой может потребоваться гемодиализ ^[14][15]. Также могут возникнуть токсический гепатит и миокардит.

Гемодиализ

Профилактика гипервитаминоза D

К мерам специфической профилактики относятся:

• дозированный приём препаратов витамина D;
• динамический лабораторный контроль уровня витамина D в организме;
• учёт индивидуальных противопоказаний к приёму витамина D;
• ограничение приёма нескольких препаратов с витамином D.

Неспецифическая профилактика включает:

• ограничение потребления продуктов с высоким содержанием витамина D и кальция;
• умеренное потребление чистой питьевой воды ежедневно ^[14].