Авторы
Сосудистый хирург (ангиохирург)стаж 27 летдоктор наук
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
На приём к сосудистому хирургу, т. е. ко мне, пришёл мужчина по направлению от гнойного хирурга.
Жалобы
Пациент жаловался на боль в правой ноге и почернение кожи левой голени.
Мужчине приходилось ежедневно принимать обезболивающие препараты.
Анамнез
Боль в ногах начала беспокоить около 3 лет назад. Постепенно симптомы усиливались, пока не образовалась трофическая язва. Это произошло за 3 месяца до обращения в больницу. Хирург предложил ампутацию, но пациент был против.
У мужчины диагностирована ишемическая болезнь сердца и хроническая обструктивная болезнь лёгких. При этом он выкуривал по пачке сигарет в день.
Обследование
На осмотре обе ноги были прохладными и бледными. Подвижность и чувствительность в норме. Волосяной покров скудный. Пульсация на артериях отсутствовала на всех уровнях.
По передней поверхности левой голени и стопы наблюдалась трофическая язва под струпом размером 15 × 6 см.
Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) справа и слева – 0,25 (кровоток понижен).
МСКТ в трёхмерной реконструкции показала нарушение проходимости (окклюзию) конечного отдела брюшной аорты, общих и наружных подвздошных артерий с обеих сторон.
Лабораторные анализы крови в пределах нормы.
Диагноз
Атеросклероз аорты и артерий ног. Окклюзия терминального отдела аорты и подвздошных артерий с обеих сторон. Гангрена левой голени. Хроническая ишемия 4 (тяжёлой) степени левой ноги и 3 (средней) степени правой.
Среднетяжёлая хроническая обструктивная болезнь лёгких, смешанный вариант, ремиссия дыхательной недостаточности. Ишемическая болезнь сердца. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертония 2 (средней) степени с 3 (высоким) риском развития сердечно-сосудистых осложнений.
Лечение
Учитывая сопутствующую патологию, тяжесть ишемии ноги и высокий риск инфицирования искусственного протеза, было решено выполнить гибридное вмешательство: петлевую эндартерэктомию обеих общих бедренных и наружных подвздошных артерий и стентирование терминального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий.
В ходе операции:
- сделали спинальную анестезию (ввели анестетик в субарахноидальное пространство спинного мозга);
- выполнили разрезы длиной 6 см в обеих паховых областях;
- выделили бифуркации (место раздвоения) бедренных артерий;
- с помощью специальной петли удалили атеросклеротические бляшки из бедренных артерий;
- расширили подвздошные артерии и конечный отдел брюшной аорты и имплантировали 4 стента, что позволило восстановить проходимость сосудов;
- ушили отверстие в бедренной артерии непрерывным сосудистым швом;
- послойно ушили раны, оставив дренаж;
- наложили косметические внутрикожные швы с саморассасывающейся нитью и сделали асептическую повязку.
Операция длилась 90 минут, кровопотеря не превысила 100 мл.
На следующий день дренаж сняли. После операции пациент чувствовал себя хорошо, боль в ногах прошла.
На 4-е сутки мужчину выписали из больницы для дальнейшего наблюдения у хирургов поликлиники и удаления отмерших тканей с последующей пластикой дефекта.
Через полгода язва полностью зажила. Пациенту назначили:
- Аспирин 100 мг;
- Клопидогрел 75 мг — в течение 3 месяцев;
- Аторвастатин 40 мг — по таблетке в день под контролем липидного спектра.
Ему также категорически рекомендовали отказаться от курения.
При контрольном осмотре через 5 лет проходимость сосудов сохранилась. Нога выглядела нормально.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что при использовании гибридных методик можно сохранить ногу даже при большой площади гангрены. Одним из основных преимуществ таких операций является возможность разработать индивидуальный подход к каждому пациенту. Кроме того, гибридные операции менее травматичны по сравнению с традиционными хирургическими вмешательствами, что сокращает время восстановления, уменьшает риск осложнений и делает процесс лечения более комфортным.
