Интерстициальный цистит - симптомы и лечение

Интерстициальный цистит (ИЦ; Interstitial cystitis) — это хроническое заболевание, которое проявляется постоянной сильной давящей болью в нижней части живота, т. е. в области мочевого пузыря и за лобковой костью ^[1]. Интерстициальный цистит также называют синдромом болезненного мочевого пузыря или первичным мочепузырным болевым синдромом.

Интерстициальный цистит

Хотя ИЦ диагностируют и лечат в рамках более широкой группы состояний (синдрома хронической тазовой боли, цистита у женщин и мочепузырного болевого синдрома), это самостоятельное заболевание ^[20].

Распространённость интерстициального цистита

По разным оценкам, болезнь встречается примерно у 200–500 пациенток на 100 тыс. женщин, но в европейских исследованиях чаще называют диапазон от 300 до 700 случаев на 100 тыс. ^[2][19][21] У мужчин заболевание диагностируют значительно реже: от 8 до 41 случая на 100 тыс. ^[10]

Однако точная цифра распространённости неизвестна, потому что разные диагностические критерии дают разные результаты. Например, при использовании критериев Европейского общества по изучению интерстициального цистита (ESSIC) частота болезни составляет около 0,06 %, тогда как при использовании более широких критериев она может достигать 20 % ^[21]. При этом многие пациенты (в том числе мужчины) долгое время остаются без правильного диагноза и получают лечение совсем по другим поводам ^[17][18].

Причины развития интерстициального цистита

ИЦ относится к идиопатическим заболеваниям, т. е. он может возникать без ясной причины. Зачастую болезнь затрагивает глубокие слои стенки мочевого пузыря, которые находятся под слизистой оболочкой, однако видимое воспаление присутствует не у всех пациентов, поэтому оно не может считаться обязательной и единственной причиной.

К возможным факторам риска относят инфекции, аутоиммунные реакции, нарушения работы нервной системы и аллергии, но точная связь между этими состояниями не доказана.

Иногда болезнь развивается спустя годы после перенесённого бактериального цистита, даже если инфекцию полностью вылечили. Аналогичная ситуация бывает у пациентов, которые проходили лучевую терапию или внутрипузырную химиотерапию (в частности, БЦЖ-терапию) по поводу опухолей органов малого таза. В таких случаях ИЦ называют вторичными, т. е. возникшими как следствие предыдущего лечения.

Так как факторы риска изучены плохо, это сильно затрудняет раннюю диагностику и профилактику, поэтому интерстициальный цистит остаётся серьёзной проблемой по 3 важным причинам:

• недостаток знаний о нём как у пациентов, так и у некоторых врачей;
• отсутствие ярких специфических симптомов;
• сложность постановки точного диагноза.

Главный и наиболее постоянный признак этого заболевания — боль. Она сосредоточена в области мочевого пузыря (в нижней части живота, чуть выше лобковой кости) и может сопровождаться давлением и жжением.

Зачастую после мочеиспускания боль заметно ослабевает или полностью проходит. Но по мере наполнения мочевого пузыря неприятные ощущения постепенно возвращаются. Поэтому многие пациенты просыпаются ночью из-за позыва к мочеиспусканию и усиливающейся боли в животе.

ИЦ также может вызывать и другие симптомы, например:

• боль или дискомфорт в промежности;
• болезненные ощущения в области наружных половых органов;
• частые позывы к мочеиспусканию (иногда очень сильные и трудно сдерживаемые);
• заметное учащение мочеиспускания как днём, так и ночью ^[3][21].

К сожалению, в клинической картине ИЦ нет ярких специфических признаков, которые бы позволили сразу заподозрить эту болезнь. Поэтому правильная диагностика почти всегда требует тщательного обследования и исключения других причин.

Также важно отметить, что все перечисленные симптомы усиливаются на фоне стресса. При этом постоянный дискомфорт и частые позывы к мочеиспусканию повышают уровень тревожности, провоцируют или усугубляют психологические проблемы. Таким образом формируется порочный круг, из-за которого симптомы становятся более стойкими, а психологическое состояние — более уязвимым, что затрудняет контроль над болезнью и снижает качество жизни в целом ^[11].

Поиск точных причин заболевания остаётся такой же сложной задачей, как и постановка правильного диагноза. Сейчас учёные рассматривают несколько ключевых механизмов, но ни один из них не признан единственной и окончательной причиной, т. е. все они гипотетические.

Одна из наиболее изученных теорий связана с повреждением защитного слоя на внутренней поверхности мочевого пузыря. Этот тонкий слой, который называют гликозаминогликановым (ГАГ-слой), работает как естественный барьер: он не позволяет агрессивным веществам, содержащимся в моче (кислотам, солям, продуктам обмена веществ), проникать в более глубокие ткани стенки пузыря — слизистую, подслизистый слой, мышцы, нервные окончания и сосуды ^[4]. Однако, когда этот защитный слой истончается или повреждается, барьер становится проницаемым. Вещества из мочи начинают контактировать с чувствительными тканями под ним, что запускает цепочку реакций, которые в итоге приводят к появлению первичной боли ^[12].

Повреждение гликозаминогликанового слоя

Другая важная теория касается изменений в работе нервной системы. Со временем развивается так называемая нервная сенсибилизация: порог болевой чувствительности в центральной нервной системе заметно снижается, и даже слабые раздражители, которые ранее не вызывали дискомфорта, начинают восприниматься как сильная боль ^[11].

У некоторых пациентов заболевание сочетается с синдромом раздражённого кишечника (СРК) или эндометриозом, однако прямая причинно-следственная связь между этими состояниями пока не доказана ^[11].

Хронизация боли

На ранней стадии развития болезни главную роль играет ограниченное повреждение защитного слоя слизистой мочевого пузыря. Позже в процесс постепенно вовлекается нервная ткань стенки пузыря, из-за чего возникает периферическая нейропатия. Это приводит к стойким перестройкам в центральной нервной системе, которая отвечает за восприятие и усиление болевых сигналов. В итоге боль становится хронической.

В последние годы специалисты всё чаще используют подход, который называют «фенотипированием». Это значит, что интерстициальный цистит делят не по единой жёсткой схеме, а по тому, какие симптомы преобладают у конкретного человека. По этому принципу выделяют:

• мочевыделительный ИЦ — на первый план выходят проблемы с мочеиспусканием;
• психосоциальный ИЦ — большое влияние оказывает стресс;
• органоспецифический ИЦ — симптомы ограничены преимущественно мочевым пузырём;
• инфекционный ИЦ — болезнь начинается или резко усиливается после перенесённой инфекции мочевых путей;
• неврологический ИЦ — на первый план выходит поражение нервной регуляции мочевого пузыря;
• системный ИЦ — болезнь не ограничивается мочевым пузырём, а проявляется как часть более широкого системного расстройства и сочетается с другими состояниями;
• хронический ИЦ — наиболее обобщённая категория, которая подчёркивает длительность и стойкость процесса ^[6].

Другой способ разделения основан на результатах цистоскопии — осмотра внутренней поверхности мочевого пузыря специальным инструментом. Выделяют 2 основные формы:

• язвенную — сопровождается характерными гуннеровскими поражениями (участками повреждённой слизистой, которые раньше называли «язвами Гуннера»);
• неязвенную — видимых изменений слизистой нет.

Важно подчеркнуть, что гуннеровские поражения — это всего лишь один из возможных вариантов, который можно увидеть при цистоскопии, а не синоним всего заболевания. Современные рекомендации и российские клинические руководства 2024–2025 годов подчёркивают, что старый термин «язва Гуннера» сейчас почти не употребляют ^[16][20].

Формы интерстициального цистита

Интерстициальный цистит — это всегда хроническое заболевание, т. е. у него не бывает острой формы, как при обычном бактериальном цистите. Иногда наступает период ремиссии, когда симптомы заметно ослабевают, качество жизни улучшается, а повторная цистоскопия не выявляется гуннеровские поражения, если они были до этого (особенно после прижигания — фульгурации). Но это не говорит о полном излечении болезни ^[4].

Официальной шкалы тяжести интерстициального цистита пока не существует. На практике степень тяжести оценивают по тому, насколько сохраняется способность мочевого пузыря накапливать мочу. Чем меньше остаётся его объём (ёмкость), тем тяжелее течение ^[8].

Осложнения во многом зависят от того, какой именно фенотип преобладает у конкретного пациента и как долго болезнь остаётся без адекватного лечения.

Если стенка мочевого пузыря воспалена, постепенно уменьшается его способность накапливать мочу из-за снижения ёмкости. У таких пациентов наблюдается учащённое мочеиспускание как днём, так и ночью, что нарушает сон и сказывается на работоспособности.

В тех вариантах болезни, где на первый план выходит сильная боль, но объём мочевого пузыря остаётся относительно сохранным, развиваются психологические проблемы. Постоянная боль, которая не уходит после приёма обезболивающих, приводит к развитию депрессии, астении (выраженной усталости), частым перепадам настроения и снижению настроения. Такие люди становятся раздражительными, теряют интерес к окружающему миру и чувствуют постоянное внутреннее напряжение.

Ещё одно серьёзное осложнение — нарушение сексуальной функции, из-за чего пациент не может совершить полноценный половой акт или получить от него удовольствие. Боль в области наружных половых органов, промежности или во время сексуального акта может заставить человека полностью отказаться от интимной жизни. Это приводит к дополнительным психологическим трудностям: чувству неполноценности, снижению самооценки, конфликтам в паре и социальной изоляции.

Проблемы в интимной жизни

В итоге качество жизни заметно падает, люди с ИЦ страдают от одиночества и замыкаются в себе. Формируется порочный круг: физическая боль усиливает тревогу и депрессию, а нарастающие психологические проблемы делает организм более чувствительным к боли.

В некоторых случаях этот процесс выходит за пределы мочевого пузыря. Развивается так называемый «cross-talk» (перекрёстное взаимодействие) между органами, в том числе маткой, прямой кишкой и кишечником. Из-за повышенной чувствительности нервных окончаний (висцеральной гиперчувствительности) даже обычные физиологические стимулы (например, растяжение газами или прохождение пищи по кишечнику) вызывают боль или дискомфорт в соседних органах ^[2][22].

Интерстициальный цистит — это диагноз исключения, т. е. его ставят только тогда, когда все другие возможные причины боли и нарушений мочеиспускания тщательно проверены и исключены. Главный обязательный признак, без которого нельзя поставить соответствующий диагноз, — это хроническая боль, связанная с мочевым пузырём.

При подозрении на интерстициальный цистит следует обратиться к урологу. На первом этапе врач собирает подробный анамнез (историю болезни и жизни) пациента. Для этого специалист уточняет характер боли (есть ли чувство давления, распирания, жжения и т. д.), её интенсивность частоту и точное место ощущений, а также просит оценить, как боль меняется в зависимости от наполнения мочевого пузыря (ослабевает ли после мочеиспускания и нарастает ли по мере его заполнения).

Для объективной оценки используют специальные опросники: ICSI (опросник симптомов интерстициального цистита) и ВАШ (визуальную аналоговую шкалу боли). Пациент в течение 2–3 дней ведёт дневник боли и мочеиспусканий: записывает время каждого похода в туалет и измеряет объём выделенной мочи. Такой дневник показывает реальную частоту мочеиспусканий, ночные пробуждения, а также позволяет оценить связь между интенсивностью болевого синдрома и наполнения мочевого пузыря. К тому же этот метод неинвазивный, т. е. не требует проникновения в организм.

Далее проводят стандартные исследования, чтобы исключить инфекции и другие очевидные проблемы:

• общий анализ мочи;
• посев мочи на бактерии;
• УЗИ почек и мочевого пузыря.

Самым специфичным методом остаётся цистоскопия, которая позволяет осмотреть внутреннюю поверхность мочевого пузыря. Однако это исследование проводят не всем пациентам, а только при наличии показаний:

• при подозрении на гуннеровские поражения;
• частые циститы у женщин старше 40 лет (особенно если есть факторы риска мочекаменной болезни или рака мочевого пузыря).

Цистоскопия

Кроме того, сейчас активно изучают новые способы диагностики и прогнозирования болезни, например алгоритмы машинного обучения и анализ биомаркеров воспаления в моче (ИЛ-6, ИЛ-8, моноцитарного хемотаксического протеина-1 (MCP-1) и некоторых других веществ) ^[7]. В перспективе такие тесты могут стать обычным инструментом, который поможет быстрее и точнее подтверждать диагноз и прогнозировать течение ИЦ.

Дифференциальная диагностика

Чтобы исключить эндометриоз, опухоли или другие гинекологические заболевания, женщину обязательно направляют на консультацию к гинекологу и УЗИ органов малого таза, при необходимости также делают лабораторные тесты.

Если есть жалобы со стороны кишечника (вздутие, боли, нарушения стула), привлекают гастроэнтеролога и выполняют фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) или колоноскопию. Однако обнаружение эндометриоза или синдрома раздражённого кишечника не отменяет диагноз интерстициального цистита, так как эти состояния нередко сосуществуют вместе.

ФГДС

Непосредственно дифференциальную диагностику проводят с эндометриозом мочевого пузыря или гениталий, хроническим бактериальным или лучевым циститом. Симптомы этих заболеваний могут быть очень похожи на проявления ИЦ, потому что у всех них часто повреждается ГАГ-слой мочевого пузыря. Отличить эти болезни помогает правильный и подробный сбор анамнеза и осмотр у смежных специалистов ^[13].

Поскольку причины интерстициального цистита до конца не ясны, а симптомы сильно различаются у разных пациентов, лечение требует индивидуального и комплексного подхода. При этом дозы тех или иных препаратов зачастую корректируют по ходу терапии.

Консервативная терапия

Лечение начинают с наиболее безопасных и доступных методов, в первую очередь с медикаментозной терапии. На начальном этапе главная задача — уменьшить боль. Для этого назначают:

• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС);
• антиконвульсанты (эффективны при нейропатической боли);
• миорелаксанты центрального действия;
• антидепрессанты с выраженным обезболивающим эффектом;
• антигистаминные препараты.

Некоторые врачи также могут назначить Пентозан полисульфат. Теоретически этот препарат должен восстанавливать защитный слой слизистой мочевого пузыря, однако он показывает умеренную эффективность, при этом повышает риск поражения сетчатки глаза (макулопатии), поэтому требует контроля у офтальмолога, особенно при длительном приёме ^[9].

Кроме того, большое значение имеет коррекция образа жизни. Рекомендуется:

• придерживаться диеты — максимально ограничить или полностью исключить кофе, крепкий чай, энергетики, цитрусовые, алкоголь, острую и очень солёную пищу (эти продукты раздражают слизистую мочевого пузыря);
• избегать стрессовых ситуаций — помогает разорвать порочный круг и улучшить самочувствие;
• заниматься лечебной физкультурой (ЛФК) — особенно полезны упражнения для мышц тазового дна;
• делать массаж;
• посещать сеансы мануальной, осте- и иглорефлексотерапии.

Если эти методы недостаточно эффективны, переходят к внутрипузырной (инстилляционной) терапии — введению лекарств непосредственно в мочевой пузырь. Чаще всего используют готовые растворы с Хондроитинсульфатом и Гиалуронатом натрия (иногда с добавлением Лидокаина для обезболивания). Эти вещества работают местно: покрывают и восстанавливают защитный ГАГ-слой. Курс обычно длится несколько месяцев, иногда до года и дольше ^[9].

Внутрипузырная инстилляция

Чтобы увеличить периоды ремиссии, уменьшить или полностью снять боль и реже обращаться за экстренной помощью, пациенты могут самостоятельно вводить лекарства в мочевой пузырь с помощью одноразового мягкого катетера. Такие инстилляции требуют обучения у квалифицированного уролога, чёткого соблюдения техники и периодического контроля у врача, но в современных условиях это один из самых эффективных способов самопомощи ^[15].

Хирургическое лечение

К малоинвазивным процедурам относятся:

• фульгурация — электрохирургическое прижигание специфических изменений слизистой;
• абляция — лазерная коагуляция;
• гидробужирование — контролируемое растяжение мочевого пузыря до 500 мл под наркозом.

Учёные также ищут новые методы лечения: введение в стенку пузыря ботулинического нейротоксина, плазмы, обогащённой тромбоцитами (PRP), или Циклоспорина. Они носят экспериментальный характер, работы по оценке эффективности этих методов продолжаются ^[9].

В литературе также описаны методы внутрипузырного ионофореза (введение раствора в мочевой пузырь сочетается с действием слабого электрического тока), электро- и нейромодуляции (электрическая стимуляция нервов), которые направлены на уменьшение боли ^[5].

Операции рассматривают, когда другие методы неэффективны против боли, ёмкость мочевого пузыря снижается до критического уровня или развиваются тяжёлые расстройства мочеиспускания.

Основным хирургическим методом является пластика пузыря, после которой моча будет выводиться из организма естественным путём, или с формированием стомы на передней брюшной стенке, к которому крепят уроприёмник. В самых тяжёлых случаях выполняют цистэктомию — удаление мочевого пузыря.

Уроприёмник

Такие вмешательства сопряжены с серьёзными рисками: электролитными нарушениями (дисбалансом уровня натрия, калия, кальция и магния в организме), ацидозом (повышением кислотности крови), дефицитом витамина B12, хроническиеими инфекциями почек, мочекаменной болезнью и даже почечной недостаточностью, поэтому их проводят лишь в крайних случаях ^[14].

Психотерапия

С каждым годом всё больше внимания уделяется психическим факторам развития ИЦ. Поэтому комплексное лечение нередко включает консультации психотерапевта или психиатра. Одним из наиболее изученных и эффективных подходов считается когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), которая позволяет уменьшить выраженность симптомов, улучшить восприятие боли, повысить психологическую устойчивость и в целом заметно улучшить качество жизни ^[6].

Психотерапия

Также широко применяются трициклические антидепрессанты (Амитриптилин, Имипрамин, Кломипрамин) и антидепрессанты нового поколения — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (Сертралин, Флуоксетин и др.) ^[23].

Лечение подбирается индивидуально и часто требует нескольких месяцев проб и корректировок, но комплексный подход позволяет большинству пациентов добиться существенного улучшения качества жизни.

Основой хорошего прогноза и стабильного состояния становится поведенческая терапия:

• коррекция питания с исключением или строгим ограничением раздражающих продуктов и напитков;
• регулярные занятия ЛФК;
• снижение уровня стресса и тревоги.

Большую поддержку пациентам на всех этапах болезни оказывают психологи, психотерапевты и психиатры. Они помогают справляться с эмоциональными трудностями, что также влияет на интенсивность болевого синдрома ^[6].

Прогноз ухудшается при несвоевременной диагностике и отсутствии лечения. В таких случаях мочевой пузырь постепенно теряет способность накапливать мочу, боль становится постоянной и практически не поддаётся медикаментозному контролю. В итоге приходится прибегать к радикальным операциям вплоть до полного удаления мочевого пузыря.

Профилактика интерстициального цистита

Так как механизмы возникновения болезни до конца непонятны, специфических способов профилактики пока не существует. Единственным способом облегчить течение заболевания остаётся ранняя диагностика и адекватное лечение. Чем короче промежуток от появления симптомов до постановки диагноза и начала терапии, тем выше шансы избежать тяжёлых, необратимых изменений.