Дата публикации 2 мая 2024 г.Обновлено 2 мая 2024
Вступление
В медицинский комплекс «Елец» в январе 2023 года обратился мужчина.
Жалобы
Боли усиливались при опускании ноги, уменьшались при её возвышенном положении. Факторов, которые могли бы спровоцировать потерю сознания, не отметил.
Анамнез
В декабре 2022 года мужчина потерял сознание на 40 минут. Судорог не было. За несколько дней до обращения в медицинский комплекс начала сильно болеть, отекать и синеть левая нога. Обмороков больше не было.
В том же месяце мужчину госпитализировали в неврологическое отделение больницы «РЖД-Медицина» в Ельце с диагнозом «дорсопатия», (так как уже тогда пациента беспокоили боли в ноге, но не было отёка) и «синкопальные состояния (потеря сознания) по типу эпилептического синдрома».
Из перенесённых заболеваний мужчина отмечает ОРВИ и грипп. Есть хронические заболевания: артериальная гипертензия, остеохондроз, хроническая венозная недостаточность ног. Генетический анамнез осложнён по тромбофлебиту.
Пациент курит. В прошлом была травма ключицы, в связи с этим перенёс операцию, в ходе которой проводилась репозиция левой ключицы (сопоставление обломков кости). Аллергии нет. В данный момент мужчина на пенсии.
Плановая терапия ранее не проводилась. По назначению невролога отделения после выписки начал принимать противоэпилептический препарата Карбамазепин.
Обследование
Соматический статус
При осмотре состояние пациента удовлетворительное. Есть избыточный вес. Кожа обычной окраски и влажности, но на левой ноге цианотичная (синюшная). Дыхание в лёгких везикулярное (нормальное), хрипов нет. Частота дыхательных движений (ЧДД) — 17 в минуту, температура тела — 36,6 ℃.
Сердечные тоны ритмичные. Частота сердечных сокращений (ЧСС) — 90 ударов в минуту. Артериальное давление (АД) — 150/90 мм рт. ст. Шумов и акцентов в сердце нет. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и дефекация в норме. Симптом Пастернацкого отрицательный, т. е. при лёгком поколачивании по поясничной области боли не возникает. Отмечается отёк левой ноги. Функция тазовых органов не нарушена.
Неврологический статус
Сознание у пациента ясное. В своей личности, времени и пространстве ориентируется правильно. Интеллектуально-мнестическая сфера не нарушена. Перкуссия (простукивание) черепа безболезненна.
Зрачки равные. Зрачковые реакции сохранны, симметричны. Острота зрения снижена. Глазные щели одинаковые с обеих сторон. Движения глазных яблок не ограничены. Нистагма (непроизвольных колебательных движений глаз), диплопии (двоения в глазах) и выпадения полей зрения нет. Чувствительность лица сохранена. Точки выхода тройничного нерва безболезненны. Лицевые складки симметричны. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Речь, глотание не нарушены. Слух не снижен. Язык по средней линии.
Мышечный тонус в руках и ногах не изменён. Сила в конечностях достаточна. Сухожильные рефлексы в норме. Объём движений в позвоночнике не ограничен. Патологических знаков, указывающих на поражение центрального нейрона коры головного мозга, нет. Чувствительность не нарушена. Симптомов натяжения (спазма мышц) нет. В позе Ромберга пациент устойчив (стоя со сдвинутыми вместе стопами, с закрытыми глазами и вытянутыми прямо перед собой руками). Пальценосовая проба удовлетворительная.
Эмоционально-психический статус
Астенизации (слабости, бессилия), эмоциональной лабильности (неустойчивости) нет. Выявлена симпатикотония, т. е. преобладание тонуса симпатической нервной системы (для неё характерна артериальная гипертензия, тахикардия, расширение зрачков, обострённая тревожность, ощущение страха и др.).
Пациент принёс с собой анализы и обследования, которые он проходил ранее.
От 11.12.22:
- Флюорография органов грудной клетки (ФГ ОКГ) — без патологии
- Анализы крови — гемоглобин на верхней границе нормы, умеренное повышение холестерина, коагулограмма в норме.
- Электрокардиография (ЭКГ) — ритм синусовый, ЧСС равна 80 ударам в минуту, электрическая ось сердца (ЭОС) отклонена влево.
От 12.12.22:
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — единичные очаги глиоза сосудистого происхождения (супратенториальные). Глиоз означает замещение погибших нейронов вспомогательными клетками — глиями.
- МРТ сосудов головного мозга — неполная передняя трифуркация (расщепление на три части) левой внутренней сонной артерии.
- МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника— протрузии дисков поясничного отдела без сужения корешковых каналов.
От 20.12.22: ультразвуковая доплерография брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА) — признаки нестенозирующего атеросклероза.
От 27.01.23: электроэнцефалография (ЭЭГ) — без особенностей.
Пациента срочно отправили на УЗИ вен и консультацию флеболога. УЗИ вен ног от 29.01.23. выявило у пациента признаки острого тромбофлебита глубоких вен левой голени.
Диагноз
G45.9 Преходящее нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ) от декабря 2022 года с синкопальным состоянием на фоне тромбоэмболии из вен левой ноги. Острый тромбоз вен левой ноги.
Лечение
Пациента экстренно госпитализировали в хирургическое отделение Елецкой городской больницы № 1 им. Н. А. Семашко по поводу острого тромбоза глубоких вен левой голени.
В отделении мужчина получал консервативное лечение: спазмолитики, вазокорректоры, антикоагулянты, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) и венотоники.
На фоне проводимого лечения наблюдалась положительная динамика: боли и отёчность левой ноги уменьшились. При выписке пациенту назначили поддерживающее лечение: принимать Флебодию и Эликвис и носить компрессионные чулки.
21.02.23 сделали УЗДГ вен в динамике. По его результатам у пациента варикозная болезнь ног и хроническая венозная недостаточность 1–2 степени, тромб растворился. Преходящие нарушения мозгового кровообращения не повторялись.
Заключение
Этот клинический случай подтверждает трудности при выявлении причины синкопальных состояний, а также показывает необходимость тщательного диагностического поиска. Пациенту поставили диагноз «эпилептический синдром», но у него не было судорог и изменений на ЭЭГ, что ставит этот диагноз под сомнение. А диагноз «дорсопатия» можно выставлять только после исключения других заболеваний, проявляющихся болью в конечностях.
В то же время необходимо отметить важность профилактики заболеваний. В этом случае у пациента была генетическая предрасположенность к развитию тромбофлебита, кроме того, он вёл малоподвижный образ жизни, имел избыточный вес и не принимал антикоагулянты, что и привело к тромбозу глубоких вен левой голени, а это, в свою очередь, к тромбоэмболии с развитием преходящего нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне.
После проведённого лечения пациенту рекомендовано продолжить приём антикоагулянтов, нормализовать питание, снизить вес и добавить дозированные физические нагрузки, чтобы снизить риск повторных обмороков.
