Инородное тело мягких тканей (заноза) - симптомы и лечение

Инородное тело мягких тканей (Foreign body of soft tissue) — это любой посторонний предмет, проникший в кожу или глубже (в подкожную клетчатку, мышцы или сухожилия) в результате повреждения чем-то острым при ходьбе босиком, работе с древесиной или при неосторожном обращении с инструментами. Обычно его называют занозой, которой может быть деревянная щепка, шип растения, кусочек стекла, пластика или металла, даже рыболовный крючок.

Заноза

Заноза — это не заболевание в классическом смысле, а травматическое повреждение, при котором в ткани попадает не только инородное тело, но и инфекция. Если вовремя не извлечь посторонний предмет, могут развиться гнойные осложнения. В особенности это касается пожилых людей и пациентов с сахарным диабетом, так как чувствительность их кожи снижена, из-за чего они могут долгое время не замечать занозу ^[7].

Обычно занозы попадают в пальцы рук, ладони и подошвы ног. Чаще всего это происходит в тёплое время года, когда люди проводят время на открытом воздухе.

Согласно МКБ-10 (Международной классификации болезней 10-го пересмотра), это состояние имеет код M79.5 Остаточное инородное тело в мягких тканях. Если известно расположение, код уточняется, например M79.54 для кисти ^[6].

Распространённость травм с занозами

В официальной статистике по России занозы не фиксируют как отдельный диагноз, так как в большинстве случаев пациенты убирают их самостоятельно. В отчёты попадают только осложнения, например панариций, абсцесс и флегмона, при этом первопричину (занозу) часто не указывают.

Панариций

В исследовании С. П. Миронова и соавторов от 2019 года отмечается, что статистика травм из-за проникновения инородных тел составляет 3,4 % случаев, однако эта категория включает не только занозы, но и другие предметы. Также стоит отметить, что свыше 62,6 % травм относятся к категории «прочие повреждения». Это затрудняет детальный анализ конкретных причин и систематизацию всех характеристик травм, что является ключевым элементом для разработки эффективных профилактических мер ^[16].

Причины и факторы риска появления занозы

Основной причиной занозы является механическая травма, в результате которой фрагменты инородного тела повреждают кожу и частично или полностью остаются в ней.

К факторам риска можно отнести:

• ходьбу босиком по земле и деревянным настилам, особенно в зонах строительства или садов;
• работу с древесиной, стеклом, металлом или растениями без средств индивидуальной защиты (перчаток, щитков, спецодежды или фартуков) ^[3].

Симптомы занозы разделяют по стадиям:

• Ранние признаки (сразу после травмы):
• резкая и колющая боль в момент повреждения;
• видимая заноза (кончик торчит из кожи).
• Признаки развивающегося воспаления:
• покраснение — кожа вокруг становится ярко-красной или багровой;
• отёк — ткань опухает, становится плотной и выпуклой;
• жжение, пульсация и боль при прикосновении к месту травмы;
• формирование болезненного уплотнения — под кожей определяется шарик, который болит при надавливании;
• местное повышение температуры — кожа в области травмы становится горячей на ощупь.
• Признаки гнойных осложнений:
• гнойные выделения (при надавливании из раны выходит мутная жидкость);
• общее повышение температуры тела с жаром или ознобом ^[11].

Последние две группы симптомов говорят о развитии воспалительного процесса и требуют обращения к врачу ^[7].

Кожа защищает организм от внешних агентов. Когда острый предмет проникает сквозь этот барьер, он оказывается в более глубоких слоях — дерме и подкожной клетчатке ^[5]. Организм распознаёт инородное тело как чужеродный объект и запускает иммунный ответ: в очаг травмы мигрируют клетки иммунитета и выделяют специфические вещества (медиаторы воспаления). Из-за этого расширяются сосуды, увеличивается проницаемость капилляров, а жидкость скапливается в тканях. Результат такой первичной реакции — покраснение, отёк, местное повышение температуры тела и боль при прикосновении ^[11].

Степень реакции организма зависит от типа материала занозы. Реакция организма определяется не столько фактом присутствия инородного тела, сколько его способностью взаимодействовать с биологической средой — химически, структурно и микробиологически ^[12][13].

Неорганические материалы (стекло и металл) обычно вызывают минимальное воспаление. Это связано с ключевыми свойствами самих неорганических предметов:

• они не вступают в реакции с тканевыми жидкостями и не выделяют вещества, активирующие иммунные клетки;
• они не разлагаются под действием ферментов и не становятся мишенями для лейкоцитов (защитных клеток иммунитета);
• они имеют гладкую поверхность (чаще всего), что уменьшает адгезию белков и клеток (они не могут прилипнуть к занозе), соответственно, воспаление меньше.

Вокруг таких инородных тел чаще формируется капсула (гранулёма), из-за чего они могут долго находиться в коже и не вызывать симптомов, однако это может привести к проблемам в будущем. При травме окружающих тканей или вторичном инфицировании подобные занозы могут спровоцировать осложнения.

Неорганические вещества сами по себе не поддерживают рост бактерий, но могут быть загрязнены изначально, что также влияет на характер реакции организма.

Органические материалы (дерево, уголь, шипы и кости) вызывают более сильную воспалительную реакцию, так как сами разлагаются в тканях и являются благоприятной средой для развития микроорганизмов, даже если изначально не содержат бактерий. Органическая заноза — это одновременно физический раздражитель, биохимический активатор, иммунологический антиген и микробиологический субстрат (питательная среда). Сочетание этих факторов определяет более тяжёлое течение и высокий риск осложнений по сравнению с неорганическими материалами.

Особенности воспаления на фоне других заболеваний

У людей системными заболеваниями, ослабляющими защитные механизмы, риск осложнений при попадании занозы значительно выше. Сахарный диабет, иммунодефицитные состояния (в том числе ВИЧ), нарушения микроциркуляции и хроническое переохлаждение снижают местный иммунитет и нарушают процессы заживления, чем создают благоприятную среду для развития инфекции.

Например, при диабете сочетаются нейропатия (снижение чувствительности кожи, затрудняющее своевременное обнаружение занозы), ангиопатия (нарушение микроциркуляции, тормозящее миграцию иммунных клеток) и трофические нарушения, которые существенно замедляют восстановление тканей даже при незначительных повреждениях.

На фоне этих состояний заноза может повлечь развитие гнойных осложнений. Именно поэтому пациентам с такими болезнями нужно больше внимания: любая травма (даже без выраженных симптомов) должна рассматриваться как потенциально опасная и требовать немедленной оценки специалиста ^[1].

В современной клинической практике отдельной классификации заноз нет, но сами инородные тела мягких тканей разделяют по нескольким ключевым признакам:

• По происхождению материала:
• органические — дерево, шипы растений, уголь и кости;
• неорганические — стекло, металл, пластик и керамика ^[5].
• По глубине проникновения:
• поверхностные — остаются в коже и подкожной клетчатке, если нет воспаления, их можно удалить самостоятельно;
• глубокие — затрагивают мышцы и ткани около сухожилий или сосудов, требуют обязательного обращения к врачу ^[5][14].

Специалисты ориентируются на эти различия, чтобы выбрать правильную тактику лечения. В то же время пациентам важно помнить, что деревянные занозы опаснее стеклянных, а при глубоких всегда нужно обращаться за специализированной помощью.

Если вовремя не удалить занозу или убрать её неправильно, могут развиться серьёзные осложнения:

• панариций — острое гнойное воспаление тканей пальцев (чаще рук, чем ног), которое может быть как поверхностным (кожным, подкожным или подногтевым, либо в форме паронихии), так и глубоким (сухожильным, суставным или костным, либо в виде пандактилита — тяжёлого гнойно-некротического поражения всех тканей пальца) ^[14];
• абсцесс (гнойник) — местное скопление гноя;
• лимфангит — воспаление лимфатических сосудов;
• флегмона — распространённое гнойное воспаление подкожной клетчатки;
• бурсит — воспаление суставной сумки ^[5];
• столбняк — тяжёлое инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Clostridium tetani, обитающей в почве, которое проявляется судорогами и может привести к остановке дыхания ^[9][10].

Абсцесс мягких тканей

В некоторых случаях, даже если рану лечат правильно, она может не заживать больше 2–3 недель. Тогда могут подозревать, что часть занозы осталась в теле, и направлять пациента на ультразвуковое исследование (УЗИ), чтобы подтвердить или опровергнуть это предположение. Однако подобное состояние также может быть связано с сопутствующими болезнями ^[4].

При подозрении на любое инородное тело, которое невозможно достать самостоятельно, особенно если наблюдается покраснение, отёк или гной, следует обратиться за медицинской помощью. С такой проблемой можно прийти к врачу общей практики (терапевту или педиатру), хирургу, дерматологу или травматологу.

Сбор анамнеза и осмотр

На приёме врач может задать следующие вопросы:

• Когда и каким образом Вы получили занозу, из какого она материала?
• Пытались ли Вы самостоятельно убрать занозу?
• Есть ли у Вас хронические заболевания, например сахарный диабет или иммунодефицит?
• Прививались ли Вы от столбняка?

После опроса он осматривает рану, прощупывает её, ищет возможные уплотнения и точечные отверстия, проверяет, есть ли гнойные выделения.

Как правило, установить диагноз нетрудно, однако при необходимости врач может назначить дополнительные обследования. Так поступают, когда:

• занозу не видно невооружённым взглядом, в том числе если она глубоко;
• до этого занозу пытались удалить, но не удалось;
• есть подозрение на остаточное инородное тело;
• рана долго не заживает ^[4].

Инструментальная диагностика

В качестве дополнительных обследований могут проводить:

• УЗИ — наиболее информативный метод, позволяет точно определить положение и глубину проникновения, а также выявить абсцесс ^[3];
• рентгенографию — эффективна только при металлических и некоторых стеклянных предметах;
• магнитно-резонансную томографию (МРТ) — применяют редко, только при подозрении на повреждение нервов и сухожилий.

Дифференциальная диагностика

Занозу следует отличать от следующих состояний:

• подногтевой гематомы — синюшно-чёрного пятна под ногтем после ушиба;
• фурункула — воспаления волосяного фолликула с гнойным стержнем в центре (развивается постепенно);
• аллергической реакции на укус — зудящей припухлости с точкой укуса в центре, при которой нет ощущения занозы под кожей.

Фурункул

При некоторых условиях инородное тело безопасно удалять самим, однако иногда его можно извлечь только с помощью врача.

Самопомощь при занозе

Самостоятельно удалять занозу можно только, если:

• травма произошла недавно;
• заноза на поверхности и хорошо видна;
• нет признаков воспаления (покраснения, отёка и гноя).

Чтобы убрать инородное тело из раны, нужно:

• помыть руки с мылом;
• обработать рану кожным антисептиком (Хлоргексидином или спиртом);
• продезинфицировать пинцет (обработать спиртом или прокалить в огне);
• аккуратно вытянуть занозу вдоль направления входа;
• ещё раз обработать рану антисептиком;
• осмотреть занозу и убедиться, что она не сломалась при извлечении (если часть осталась в ране, нужно обратиться к врачу);
• наложить стерильную повязку или наклеить лейкопластырь ^[7].

Если в ране застрял рыболовный крючок, не нужно тянуть его назад, так как это может углубить жало. Следует аккуратно продвинуть его вперёд, пока жало не выйдет на поверхность кожи, а затем откусить его кусачками и осторожно извлечь обе части ^[7].

Извлечение рыболовного крючка

Медицинская помощь при занозе

Обращаться к врачу обязательно, если:

• занозу невозможно удалить самостоятельно;
• занозу не видно или она располагается глубоко;
• есть признаки воспаления, в том числе после удаления занозы (её часть могла остаться в ране);
• рана долго не заживает;
• есть сопутствующие заболевания и состояния, которые ослабляют иммунитет или замедляют заживление.

К таким сопутствующим состояниям относятся:

• сахарный диабет;
• ожирение и кахексия;
• пожилой и детский возраст (иммунная реакция может быть ослабленной или недостаточной);
• авитаминозы и дефицит белка;
• хронические заболевания мелких сосудов;
• частые переохлаждения;
• вибрационная болезнь;
• врождённые и приобретённые иммунодефициты (ВИЧ, химиотерапия и др.);
• приём глюкокортикостероидов или иммуносупрессоров, подавляющих иммунитет.

Для таких пациентов даже мелкая заноза может стать началом опасного воспаления, поэтому любая травма требует не только обработки, но и обязательного медицинского контроля.

Объём врачебной помощи зависит от глубины и распространённости воспаления ^[14]. Когда кожа покраснела, травма немного болит, но гноя ещё нет, что говорит о серозной стадии (начале воспаления), специалист может обработать рану и наложить спиртовую повязку, чтобы остановить развитие инфекции. Однако если боль становится пульсирующей и не даёт спать по ночам, а также появляется гной, нужно срочно провести операцию, чтобы вскрыть гнойник, удалить занозу и обеспечить отток содержимого.

Тактика лечения отличается в зависимости от места и распространённости нагноения:

• Под кожей пальца (подкожный панариций). Специалист делает небольшой надрез и аккуратно удаляет гной вместе с занозой. Такая процедура быстрая и практически безболезненная, обычно этого достаточно для полного выздоровления.
• Под ногтем. Если воспаление ограничивается небольшим участком, то врач аккуратно приподнимает или убирает часть ногтевой пластины, извлекает занозу и убирает гной. Если воспаление распространилось или ноготь отслоился, может понадобиться удаление его части или всей пластины.
• В околоногтевом валике (паронихия). На ранней стадии могут помочь компрессы со спиртом или солевым раствором, но при появлении гноя необходимо провести хирургическое вскрытие.
• В суставной сумке (бурсит). При лёгкой форме врач может просто проколоть её, откачать жидкость и наложить тугую повязку. Однако если жидкость гнойная или воспаление не проходит, требуется операция, чтобы очистить сумку ^[14].
• При глубоком воспалении. Например, если инфекция затронула сухожилия, сустав или распространилась по всей кисти (флегмона), пациента лечат в стационаре. Также удаляют гной и повреждённые ткани, а потом устанавливают дренаж для оттока жидкости. После операции назначают антибиотики, обезболивающие (например, Ибупрофен), перевязки и иммобилизацию (обездвиживание) руки ^[8].

Вскрытие и дренаж при гнойном воспалении

При своевременном и правильном удалении прогноз благоприятный: рана заживает за 3–7 дней. Если занозу извлекли поздно или возникли осложнения (высокий риск у людей с сахарным диабетом), ткани могут восстанавливаться 1–4 недели, иногда даже больше ^[1][2].

Профилактика занозы

Чтобы избежать попадания инородных тел в мягкие ткани и предупредить развитие осложнений, нужно:

• носить закрытую обувь на даче, стройке, в саду и парке;
• надевать перчатки при работе с растениями и древесиной;
• регулярно осматривать стопы и руки детей после игр на улице, особенно после посещения леса, парка или дачи;
• обрабатывать травмы (даже мелкие) антисептиком сразу после повреждения;
• своевременно ревакцинироваться от столбняка (каждые 10 лет) ^[9][10].