Дата публикации 1 апреля 2024 г.Обновлено 9 апреля 2024
Вступление
В 2020 году в стационар Санкт-Петербурга госпитализировали 36-летнего мужчину с жалобами на одышку при небольшой физической нагрузке.
Жалобы
Пациента также беспокоили отёки стоп, общая слабость и быстрая утомляемость.
Одышка и чувство усталости наступали уже при ходьбе на расстояние около 100–150 метров.
Анамнез
В течение 5 лет у мужчины периодически повышалось артериальное давление (АД) до отметки 170/100 мм рт. ст. Привычный уровень АД — 120–130/80 мм рт. ст. Антигипертензивные препараты не принимал. Физические нагрузки переносил хорошо. Ранее одышка и боль за грудиной не беспокоили.
Летом 2020 года отдыхал в Египте, где у него развилось обезвоживание. Он также ежедневно употреблял алкогольные напитки, курил и нарушал режима сна. Тогда же внезапно появилась резкая слабость и жгучая боль за грудиной, которая отдавала в оба плеча и между лопатками. Болезненный синдром длился 14–16 часов и не проходил даже в спокойном состоянии, но пациент не обращался за медицинской помощью. На следующий день боль прошла, и мужчина продолжил отдых.
После возвращения домой пациент заметил, что постепенно стал хуже переносить физическую нагрузку: появилась одышка, общая слабость, быстрая утомляемость и отёк стоп. Постепенно симптомы нарастали, поэтому осенью 2020 года мужчина обратился за медицинской помощью в стационар.
У пациента есть вредные привычки: он выкуривает по пачке сигарет в день на протяжении 20 лет и употребляет по 200 мл крепких спиртных напитков раз в неделю. Работа «сидячая», сопряжена со стрессом. Кроме того, у мужчины сменный график, поэтому иногда он работает по ночам.
Отец пациента болеет гипертонией с 45 лет и сахарным диабетом 2-го типа с 55 лет.
Обследование
При осмотре мужчина чувствовал себя относительно нормально, находился в ясном сознании. Кожа и видимые слизистые нормального цвета, умеренно влажные. Рост — 173 см, вес — 91 кг. Индекс массы тела (ИМТ) — 30,4 кг/м2 (ожирение I степени).
АД — 125/80 мм рт. ст. Пульс и частота сердечных сокращений (ЧСС) — 97 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов не было. Дыхание с жёстким оттенком, слегка ослаблено в нижних отделах лёгких, без хрипов.
Живот при прощупывании мягкий и безболезненный. Печень выступала из-под края рёберной дуги на 1 см. Также отмечались периферические отёки стоп.
Липидограмма показала:
- общий холестерин — 6,3 ммоль/л (выше нормы);
- липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — 3,8 ммоль/л (норма для пациентов с ИБС — менее 1,4 ммоль/л);
- липопротеины высокой плотности (ЛПВП) — 1,1 ммоль/л;
- триглицериды (ТГ) — 2,4 ммоль/л (выше нормы).
Рентгенография органов грудной клетки не выявила патологии.
По результатам ЭКГ:
- синусовая тахикардия с ЧСС — 95 ударов в минуту;
- полная блокада правой ножки пучка Гиса (задержка проводимости импульса через определённый нервный пучок в сердце);
- рубцовые изменения в области передне-перегородочной стенки и верхушки левого желудочка (ЛЖ);
- признаки аневризмы верхушки ЛЖ.
Суточное мониторирование (ЭКГ по Холтеру) показало:
- синусовый ритм с ЧСС — от 61 до 134 ударов в минуту;
- желудочковую экстрасистолию (нарушения сердечного ритма) — 172 желудочковых экстрасистол за сутки (II степень по классификации Ryan).
Ишемических изменений не было.
По результатам ЭхоКГ:
- ЛЖ увеличен в размерах;
- миокард истончён;
- акинезия передне-перегородочных и передне-боковых сегментов ЛЖ (снижен сила, объём и скорость их движений);
- аневризма межжелудочковой перегородки (МЖП) и верхушки ЛЖ;
- верхушка ЛЖ заполнена тромботическими массами;
- фракция выброса — 37,5 % (ниже нормы);
- левое предсердие и правый желудочек расширены;
- клапанный аппарат без значимой патологии, давление в лёгочной артерии не увеличено.
Коронароангиография обнаружила нарушение проходимости в проксимальной трети передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) (т. е. в части, которая ближе к аорте).
Во время нагрузочного теста ЭКГ (стресс-ЭКГ) и ЭхоКГ не выявили признаков ишемии миокарда при физической нагрузке. Это связано с длительностью патологического процесса: миокард уже был нежизнеспособен, поэтому ишемический тест показал отрицательный результат.
МРТ сердца с контрастированием показала:
- трансмуральный рубец (пронизывающий всю стенку) в области МЖП, передней стенки и верхушки ЛЖ;
- аневризму МЖП и верхушки ЛЖ;
- тромб в области верхушки ЛЖ;
- фракция выброса — 37 %;
- нежизнеспособный миокард в бассейне передней межжелудочковой артерии.
Диагноз
Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III (тяжёлой) степени с контролируемой артериальной гипертензией, 4 (очень высокий) риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Хроническая сердечная недостаточность IIа (выраженной) степени, III функциональный класс (симптомы возникают при физической нагрузке) со сниженной фракцией выброса. Тромб ЛЖ.
Ожирение I степени. Дислипидемия 2b по Фредриксену подразумевает (с повышенным уровнем ЛПНП и ТГ). Хронический гастрит вне обострения.
Лечение
Принимая во внимание нежизнеспособность миокарда в бассейне передней межжелудочковой артерии и давность инфаркта миокарда, стентирование (расширение) артерии нецелесообразно, поэтому пациенту назначили оптимальную медикаментозную терапию:
- Бисопролол 5 мг — по таблетке утром (под контролем АД и ЧСС);
- Валсартан + Сакубитрил (Юперио) 100 мг — по таблетке 2 раза в день (под контролем АД);
- Спиронолактон 25 мг — по таблетке утром;
- Дапаглифлозин (Форсига) 10 мг — по таблетке утром;
- Розувастатин 40 мг — по таблетке вечером;
- Ацетилсалициловая кислота 100 мг — по таблетке вечером;
- Варфарин 2,5 мг — по полторы таблетки утром (под контролем протромбина (МНО), целевые значения МНО — 2–3);
- Рабепразол 20 мг — по капсуле вечером, за полчаса до еды.
Мужчине также дали рекомендации по питанию и образу жизни:
- придерживаться гиполипидемической диеты (диеты для снижения уровня общего холестерина, ЛПНП и триглицеридов);
- ограничить потребление поваренной соли до 3 г в сутки;
- исключить курение и алкоголь;
- заниматься аэробными физическими нагрузками в умеренном темпе (обычной и скандинавской ходьбой);
- сбросить вес (целевой ИМТ — 18–24,9 кг/м2).
За время госпитализации у пациента уменьшилась одышка, улучшилась переносимость физических нагрузок и прошли отёки стоп.
Липидограмма спустя через 4 недели показала снижение уровня ЛПНП до 1,4 ммоль/л и триглицеридов до 1,6 ммоль/л, что соответствует целевым значениям. Показатели биохимического анализа крови также были в пределах нормы.
При амбулаторном контроле МНО его показатели почти всё время находились в целевых значениях.
Контрольная ЭхоКГ через 2,5 месяца не выявила тромботические массы в полости ЛЖ, фракция выброса увеличилась до 46 %. Учитывая отсутствие тромба в полости ЛЖ, Варфарин отменили.
Мужчина вернулся к привычным физическим нагрузкам. Одышка, быстрая утомляемость и отёки ног его больше не беспокоили.
Заключение
Этот клинический случай показывает, как важно своевременно обращаться за медицинской помощью при возникновении симптомов, характерных для инфаркта миокарда (давящие, жгучие боли за грудиной, которые длятся более 15 минут и не проходят в спокойном состоянии). Ранняя диагностика этого заболевания позволяет имплантировать стент или провести тромболитическую терапию, что уменьшает зону инфаркта миокарда и снижает риски отдалённых осложнений.
Позднее обращение в больницу существенно увеличивает риск развития тяжёлой сердечной недостаточности, которая значительно ухудшает качество жизни. Это также может привести к внезапной сердечной смерти, чего нашему пациенту, к счастью, удалось избежать.
