Хронический ринит - симптомы и лечение

Хронический ринит (Chronic rhinitis) — это воспаление слизистой оболочки носа длительностью от 12 недель. Простыми словами, это «постоянная заложенность», «бесконечный насморк» или «сухость в носу и корки», на которые пациент жалуется на приёме лор-врача (более чем в половине случаев). Как правило, это состояние продолжается месяцы или годы, и, в отличие от острого ринита, точную дату начала болезни человек обычно не помнит ^[4][5][6].

Хронический ринит

Хроническим ринитом страдает около 20 % населения ^[7].

Причины хронического ринита

К причинам хронического ринита относятся:

• хронические патологии носа и придаточных пазух;
• инфекционные агенты (вирусы, бактерии или грибы);
• длительное (более 10 дней) использование сосудосуживающих капель (деконгестантов);
• приём медикаментов, которые могут вызвать сухость слизистых оболочек;
• снижение гормона эстрогена у женщин в менопаузе.

Факторы риска хронического ринита

К факторам риска развития хронического ринита относятся:

• курение;
• аллергия;
• работа в условиях производственной вредности (пыли и разных химических веществ);
• искривление перегородки носа;
• жизнь в промышленном мегаполисе.

После перенесённого острого ринита у пациентов остаются жалобы меньшей интенсивности, которые воспринимаются как остаточные симптомы, но являются признаками развития хронического ринита:

• непрерывный насморк (из носа всё время течёт слизь);
• постоянная заложенность (периодически закладывает то правую, то левую половину носа или обе ноздри одновременно);
• сухость, образование корочек и дискомфорт в носу;
• серозное (водянистое) отделяемое из носа.

Обычно, осознав, что состояние не нормализуется, пациент обращается к врачу ^[5][6][8].

К хроническому риниту также относятся:

• вазомоторный ринит — нарушение нормальной регуляции сосудов и нервных окончаний в носу;
• аллергический ринит — сенсибилизация клеток слизистой носа, т. е. повышенная реакция на воздействие внешних факторов, таких как пыльца, шерсть домашних животных, пыль и т. д. ^[3][5][6]

Нос — это сложная система, предназначенная для очищения, обеззараживания, увлажнения, согревания и направления воздуха в нижние дыхательные пути.

Воздух, попадая в нос при вдохе, разбивается на две струи. Одна из них движется в верхние носовые ходы справа и слева. Другая — прямо, по общему носовому ходу в направлении носоглотки, образуя «завихрения» вокруг средней и нижней носовых раковин с обеих сторон. После этого струи воздуха, очищенного, увлажнённого и согретого, встречаются в носоглотке и направляются в нижние дыхательные пути.

Строение носовой полости

Слизистая оболочка носа содержит разные виды клеток:

• вырабатывающие слизь;
• реснитчатые, которые двигают слизь в нужном направлении;
• питательные и поддерживающие;
• обонятельные (в верхних отделах полости носа и в верхнечелюстных пазухах).

Важно, что слизь, которая образуется в полости носа, содержит большое количество веществ, способных обеззараживать воздух. Её концентрация и вязкость должны быть такими, чтобы выполнялись все основные функции носа. В норме она вырабатывается в количестве около 500 мл в сутки, но мы просто её проглатываем. Площадь слизистой оболочки увеличена за счёт носовых раковин, которые находятся в боковых отделах носа ^[3].

Таким образом, здоровый нос может выполнить все свои функции (очищение, обеззараживание, увлажнение и согревание) за один вдох. В нижние дыхательные пути (трахею, бронхи и лёгкие) воздух поступает чистым и тёплым (36 °C в любую погоду).

В полости носа содержится большое количество кровеносных сосудов и нервных волокон. Кровеносные сосуды играют основную роль в согревании воздуха и питании клеток носа. Нервные волокна участвуют в продвижении воздушного потока, создавая «завихрения» вокруг носовых раковин, и в очищении воздуха (например, с помощью чихания) ^[3].

Основной причиной развития хронического ринита являются инфекционные агенты: вирусы, бактерии и грибы. В том случае, когда полости носа не хватает защиты, чтобы победить их, микроорганизмы остаются жить в клетках слизистой оболочки и на её поверхности, образуя биоплёнки, вызывая постоянный дискомфорт, насморк и заложенность носа.

Инфекционные агенты в полости носа

Одной из важных причин хронического ринита также является неконтролируемое длительное использование сосудосуживающих капель. Как правило, пациенты даже не могут назвать точную дату, когда они начали использовать это лекарство и когда оно перестало им в должной мере помогать. Чаще всего его неэффективность связана с недостаточным лечением острого ринита, когда человек пользуется каплями от отёка, а саму инфекцию не лечит.

Бесконтрольное применение лекарства приводит к обратной реакции, ухудшая состояние пациента. В этом случае сначала, как обычно, происходит анемизация. Это значит, что приток крови снижается и сосуды сужаются, а объём кавернозных тел (губчатой ткани) нижних носовых раковин уменьшается. Но потом анемизация сменяется противоположным процессом — гиперемией: сосуды снова наполняются кровью, слизистая набухает, отекает, и повышается выработка слизи ^[5].

Действие сосудосуживающих капель

Один из факторов риска — аллергия. В случае этого заболевания развивается сенсибилизация клеток слизистой носа. Это приводит к отёку и повышенному образованию слизи, зуду в полости носа и чиханию.

Аллергический ринит

Большое значение в развитии хронического ринита имеет работа во вредных производственных условиях, из-за чего на слизистую оболочку носа постоянно воздействуют химические вещества (соли тяжёлых металлов, органические и неорганические соединения) или биологические аллергены (мука, шерсть и пыль). Это постепенно приводит к необратимому изменению слизистой, поэтому при работе во вредных условиях обязательно нужно использовать средства индивидуальной защиты (маски и респираторы), своевременно лечить острый ринит, а также исключить воздействие других вредных факторов.

Курение влияет на развитие хронического ринита примерно так же, как работа на вредном производстве. И в том, и в другом случае сначала возникает отёк и увеличение слизистой оболочки носа, а затем постепенно наступают атрофические изменения. Происходит истончение слизистой, и образуются корочки, что проявляется сухостью и дискомфортом, болью при дыхании и снижением обоняния.

Важное значение также имеет нарушение структуры полости носа — искривление перегородки в виде гребней и шипов или её смещение в ту или другую сторону. В этих случаях струя воздуха принимает неправильное направление и ударяется в разные отделы полости, вызывая напряжение в этих структурах. Таким образом, одна половина перенапрягается, а вторая практически не функционирует, из-за того что не проходима для воздуха.

Искривлённая перегородка носа

Иногда причиной хронического ринита может быть очень редкое наследственное заболевание — первичная цилиарная недостаточность. При этом состоянии нарушается работа ресничек слизистой и жгутиков во всём организме, в том числе полости носа. Из-за этого его реснички не могут выполнять свою транспортную функцию, что приводит к накоплению частичек пыли, патогенных микроорганизмов, загустению слизи и образованию корочек ^[1].

Хронический ринит иногда развивается и при употреблении тех или иных лекарств. Например, некоторые препараты, понижающие артериальное давление, приводят к нарушению химического состава слизистой оболочки носа и сухости.

Также большое значение имеет нарушение гормонального фона. Например, у женщин в период менопаузы часто возникает сухость слизистых оболочек, в том числе полости носа, так как снижается эстроген в организме ^[7].

Редко, но бывает, что хронический ринит возникает на фоне тех или иных неспецифических заболеваний. К ним относятся туберкулёз, сифилис, заболевания крови и соединительной ткани, а также аутоиммунные болезни ^[1][5][6][7]. Например, при геморрагических васкулитах развивается воспаление в стенках сосудов, в том числе слизистой оболочки носа, из-за чего нарушается её кровоснабжение и структура.

Виды хронического ринита:

• хронический катаральный ринит (умеренное воспаление слизистой);
• хронический гипертрофический ринит:
• ограниченный (в отдельных участках полости носа);
• диффузный (по всей полости носа);
• хронический атрофический ринит:
• простой (ограниченный, диффузный);
• зловонный насморк (озена);
• вазомоторный ринит:
• аллергический (сезонный, круглогодичный);
• нейровегетативный ^[4].

При гипертрофическом рините образуются чрезмерно увеличенные участки на слизистой оболочке, чаще на поверхности нижней и средней носовой раковины. При осмотре поверхность этих участков может быть гладкой, бугристой или зернистой, также определяется их пастозность (лёгкий отёк).

Для того чтобы определить, у пациента истинная гипертрофия или отёк слизистой, сосудосуживающим средством смазывают нижнюю носовую раковину. Если после этого она сокращается, значит это истинный отёк, а если сокращение незначительное или его вообще нет, то это гипертрофический процесс, т. е. разрастание ткани.

Атрофический ринит не связан с воспалением,  а с дистрофическими изменениями слизистой, т. е. её истончением (атрофией). Это состояние может иметь ограниченный характер (передний сухой ринит) или распространённый, когда патологическое изменение касается всей оболочки носа. А если в процесс вовлекаются нижележащие ткани (хрящи и кости), то развивается озена. Ведущую роль в её возникновении играет патогенная бактерия Клебсиелла ^[9].

Атрофический ринит также появляется из-за воздействия неблагоприятных производственных факторов (пыли, песка, агрессивных химических соединений), климатических условий (сухого воздуха), травмы или обширной хирургической операции. Иногда хронический катаральный ринит переходит в атрофический ^[5][6][10].

Для атрофического ринита наиболее характерными жалобами являются сухость в носу, образование корочек, кровянистое и жёлто-зелёное отделяемое и снижение обоняния. Часто корки в носу вызывают зуд и пациент пытается их удалить, что приводит к повреждению слизистой. При осмотре наблюдаются широкие носовые ходы из-за атрофии ^[5][6][10].

Озена

Вазомоторный ринит развивается из-за повышенной реактивности слизистой оболочки носа к различным белковым агентам (его аллергическая форма) либо из-за нарушения тонуса сосудов кавернозных тел носовых раковин, что приводит к их расширению и заложенности ^[5][6][7].

Стадии заболевания можно проследить на примере развития профессионального хронического ринита:

• 1-я стадия. Если воздействие небольших концентраций раздражающих веществ недолгое, возникает воспаление слизистой оболочки, которое проявляется выделениями из носа и чиханием, сухостью в носу и глотке. Эти симптомы могут пройти при интенсивном лечении или после прекращения контакта с вредным фактором.
• 2-я стадия. Симптомы усиливаются, присоединяется кашель, периодически возникают носовые кровотечения и осиплость голоса. На слизистой перегородки в передних отделах определяются изъязвления, оболочка задней стенки глотки и гортани истончена.
• 3-я стадия. При прогрессировании процесса затрудняется носовое дыхание, усиливается охриплость голоса и кашель. В носу — большое количество корок, а под ними глубокие изъязвления, вся слизистая глотки и гортани истончена.
• 4-я стадия. Появляются частые носовые кровотечения, затруднённое носовое дыхание, скопление корок и сухость в носу, а также чувство инородного тела в глотке. Если возникает перфорация (отверстие) в передней части носовой перегородки, то при дыхании слышен свист. Если перфорация увеличивается, то свист может прекратиться, но ухудшается носовое дыхание. Деформации носа и западения его спинки при этом не возникает, так как верхние участки хряща и кости не вовлекаются в воспалительный процесс ^[12].

Одно из главных осложнений хронического ринита — нарушение обоняния. Чаще всего отмечается гипосмия (снижение обоняния), реже — гиперосмия (повышение обоняния) или какосмия (извращение обоняния) ^[2].

В передней части перегородки носа (в зоне Киссельбаха) при атрофическом рините возможны кровотечения из-за истончения слизистой оболочки и повреждения сосудов, а под корочкой иногда образуется перфорация. Она создаёт неестественное сообщение между правой и левой половинами носа. Это нарушает нормальный воздушный поток, из-за чего воздух недостаточно согревается, увлажняется и очищается, а при дыхании появляется свист ^[4][5].

Перфорация носовой перегородки

Если хронический ринит вызван инфекционным агентом, то из-за нарушения защитных свойств слизистой инфекция может распространиться в придаточные пазухи и нижние отделы дыхательных путей, что вызывает такие заболевания, как синусит, фарингит, ларингит, трахеит и бронхит ^[5][6].

Гипертрофический ринит может привести к храпу и апноэ из-за разрастания носовых раковин. Осложнения аллергического ринита — полипы носа.

Полипы в носу

При появлении признаков хронического ринита необходимо обратиться к врачу-оториноларингологу (лору). На приёме специалист, как правило, уточняет:

• основные жалобы (насморк, сухость, заложенность носа или снижение обоняния);
• как часто появляются симптомы;
• как долго они длятся;
• связывает ли пациент симптомы с какими-либо факторами.

Осмотр и дополнительные тесты

При осмотре используются такие методы, как пальпация (ощупывание) и перкуссия (постукивание) наружного носа — таким образом можно определить болезненность.

При помощи носового зеркала врач хорошо видит слизистую оболочку, определяет её цвет, наличие отделяемого и проходимость носовых ходов. Кроме этого, специалист проверяет носоглотку при помощи шпателя и носоглоточного зеркала, чтобы оценить размеры задних концов носовых раковин и наличие патологических выделений ^[4][5].

Также врач проводит осмотр полости носа при помощи эндоскопа (гибкой трубки с камерой), что позволяет более детально уточнить характер и расположение воспалительного процесса.

О хроническом рините будет говорить изменившийся цвет слизистой, её утолщение или, наоборот, истончение, наличие отделяемого (слизь, гной, корочки и кровь), перфорации и деформации носовой перегородки.

Чтобы определить подвижность ресничек и исключить вторичную цилиарную недостаточность, используется сахариновый тест. Для его проведения крупинки сахара помещаются на поверхность слизистой оболочки. Если через 15–20 минут появляется сладкий вкус на языке, значит реснички двигаются нормально.

Для оценки функции обоняния используются различные идентификационные тесты (например, набор фломастеров с разной концентрацией пахучего вещества или пропитанных различными запахами) ^[2].

Назальная эндоскопия

Инструментальное и лабораторное обследование

Врач может назначить лабораторные исследования, которые позволят выявить причину заболевания:

• Риноцитограмму (для определения клеточного состава слизи). Повышение количества эозинофилов указывает на то, что причиной хронического ринита является аллергия, а повышение нейтрофилов, что причина — инфекционный агент.
• Бактериологическое исследование на микрофлору и чувствительность к антибиотикам (бакпосев) ^[1][4][5][6].

В случае аллергического ринита выявляют причинно-значимые аллергены, чтобы составить рекомендации по образу жизни и питанию, а также назначить иммунотерапию. Как правило, на эти исследования направляет врач-аллерголог. Он может предложить пройти кожные тесты с аллергенами, определить уровень специфических IgE в сыворотке крови и/или провести провокационные тесты ^[13].

Для исключения осложнений, например кист, полипов и воспаления придаточных пазух, может потребоваться рентгенография и компьютерная томография (КТ) придаточных пазух носа.

Чтобы добиться ремиссии хронического ринита, необходимо устранить его причину и восстановить функции носа.

Если обнаружены патогенные микроорганизмы, применяются антибиотики с учётом чувствительности или противогрибковые препараты ^[4].

При аллергическом рините выявляется аллерген и устраняется (по возможности) контакт с ним. Для лечения этого заболевания назначаются антигистаминные препараты внутрь (в таблетках), местно (в виде назальных спреев), а также ингаляционные глюкокортикоиды (гормональные спреи в нос). Также может применяться аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) — метод, при котором в организм вводят небольшие дозы аллергена ^[13].

При развитии атрофического ринита необходимо исключить воздействие вредных производственных факторов и курения.

В зависимости от причины хронического ринита также применяются следующие методы лечения:

• Ирригационная терапия — промывание носа солевыми растворами. Она помогает удалить из носа избыток отделяемого, аллергены, бактерии и вредные вещества, а также улучшить кровообращение, смягчить и увлажнить слизистую носа. Показания к промыванию определяет врач ^[4].
• Препараты на основе гиалуроновой кислоты.
• Физиотерапия (ингаляции, лазерное и магнитное воздействие, ультрафиолетовое облучение) ^[5][6].

Если консервативное лечение не даёт эффекта, пациент направляется на хирургическое лечение:

• вазотомию носовых раковин (разрушение кровеносных сосудов для уменьшения объёма слизистой);
• подслизистую резекцию перегородки носа (удаление её костных и хрящевых участков);
• пластику перфорации перегородки носа;
• удаление полипов и кист из носа и придаточных пазух.

Прогноз заболевания зависит от того, как скоро пациент обратился за медицинской помощью, а также от причины патологии. Чем раньше начать лечение, тем выше его эффект, при этом наиболее благоприятный прогноз остаётся при хронических ринитах, вызванных инфекционными агентами ^[5].

Чаще всего болезнь нельзя вылечить окончательно, но можно ввести пациента в длительную ремиссию.

Профилактика хронического ринита

Чтобы избежать развития хронического ринита, следует:

• своевременно и грамотно лечить острый ринит, гнойно-воспалительные заболевания околоносовых пазух, носоглотки и миндалин;
• использовать сосудосуживающие капли не дольше назначенного врачом периода;
• ограничивать воздействие раздражающих факторов (курение, химические вещества или пыль);
• использовать защитные маски и респираторы на вредном производстве;
• контролировать хронические заболевания (ожирение, сердечно-сосудистые патологии, болезни почек и т. д.);
• проходить санаторно-курортное лечение (в сухом или влажном субтропическом климате);
• вести активный образ жизни, закаляться и выполнять дыхательную гимнастику ^[4].