Авторы
Кардиологстаж 17 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
20 июня в больницу обратился 37-летний мужчина.
Жалобы
Пациент жаловался на общую слабость, тошноту, отёки ног, снижение объёма мочи до 200 мл в сутки и повышение артериального давления (АД) до 200/100 мм рт. ст.
Состояние мужчины ухудшалось даже при минимальных нагрузках, а также в те дни, когда он выпивал более пол-литра жидкости в день.
Анамнез
Симптомы появились внезапно, примерно за месяц до обращения. Сначала пациент проконсультировался с терапевтом по месту жительства, который назначил ему антагонисты кальция и бета-блокаторы, однако лечение не дало результата. Более того, у мужчины повысился уровень креатинина, поэтому его направили к нефрологу.
Ранее у пациента диагностировали болезнь Бехтерева, по поводу которой он наблюдается у ревматолога, но в постоянной терапии не нуждается. Гепатита, ВИЧ-инфекции и сифилиса нет, травм не получал, операций не делал. Из вредных привычек мужчина отметил курение.
Наследственность не отягощена.
Обследование
На приёме пациент находился в тяжёлом состоянии. Кожа бледная, обе голени отёкшие. Температура — 36,7 ℃, частота дыхательных движений — 17–18 вдохов и выдохов в минуту, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 115 ударов в минуту, АД — 180/100 мм рт. ст.
У мужчины пропорциональное телосложение. Рост — 172 см, вес — 68 кг. Дыхание нормальное, без хрипов. Сердечные тоны ясные и ритмичные, шумов не было. Живот мягкий и безболезненный. Стул 1–2 раза в сутки. Мочеиспускание частое, но объём мочи снижен. Простукивание в проекции почек боли не вызывало.
По результатам инструментального обследования:
- ультразвуковое исследование (УЗИ) почек: нефросклероз (уменьшение) правой почки, множественные кисты в обоих органах;
- рентген органов грудной клетки (ОГК): воспаления в лёгких и жидкости в плевральных полостях не было;
- электрокардиограмма (ЭКГ): синусовая тахикардия с учащённым сердцебиением (115 ударов в минуту), без признаков коронарной патологии;
- ЭхоКГ (УЗИ сердца): фракция выброса (ФВ) — 65 % (в норме);
- УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы: жидкости в животе не было.
Общий анализ крови показал:
- гемоглобин — 98 г/л (ниже нормы);
- эритроциты — 3,4 × 10¹²/л (ниже нормы);
- лейкоциты — 4,7 × 10⁹/л (в норме);
- скорость оседания эритроцитов (СОЭ) — 22 мм/ч (выше нормы).
Биохимический анализ крови обнаружил:
- креатинин — 540 мкмоль/л (сильно выше нормы);
- мочевина — 38 ммоль/л (сильно выше нормы);
- лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — 530 Ед/л (выше нормы);
- железо общее — 5,3 мкмоль/л (ниже нормы);
- эритропоэтин — 1,5 мМЕ/мл (ниже нормы);
- С-реактивный белок (СРБ) — 7 мг/л (выше нормы);
- кальций и фосфор — ниже нормы;
- печёночные ферменты — в норме.
Общий анализ мочи выявил:
- белок — 2,2 г/л (значительно выше нормы);
- эритроциты — 24–30 в поле зрения (сильно выше нормы);
- кетоны (в норме их быть не должно);
- лейкоцитов, бактерий и глюкозы не было.
Микроальбумин в суточной моче — 7000 мг/сут (сильно выше нормы).
Анализы на гепатиты, ВИЧ-инфекцию и сифилис дали отрицательные результаты. Ревматоидный фактор и антистрептолизина-О (АСЛО) в норме, что указывает на отсутствие ревматоидного артрита и стрептококковой инфекции. Белок Бенс-Джонса в разовой моче также не обнаружен, что позволило исключить миеломную болезнь. Система комплемента в норме, т. е. аутоиммунные заболевания маловероятны.
Диагноз
Терминальная (конечная) стадия хронической болезни почек и болезни Шейермана — Мау. Неуточнённая нефропатия, предположительно гломерулонефрит (нефритический синдром). Анемия средней степени тяжести. Гипертоническая болезнь с кризовым течением и средним (2-м) риском сердечно-сосудистых осложнений.
Лечение
На консилиуме было принято решение начать консервативную терапию и воздержаться от гемодиализа. Пациенту назначили:
- диету — ограничить потребление соли до 2,5 г и жидкости до 1,2 л в сутки, снизить приём жирной и жареной пищи, исключить белок животного происхождения;
- Юперио 50 мг — по таблетке 2 раза в сутки;
- Бисопролол 5 мг — по таблетке в день;
- Канефрон Н — 6 таблеток в сутки;
- Кетостерил — 6 таблеток в день;
- Эналаприл 5 мг — по таблетке 2 раза в сутки;
- рекомбинантный эритропоэтин человека (рЭПО) 6000 МЕ — раз в неделю;
- Ликферр 100 мг — по таблетке в сутки в течение 5 дней;
- Альфакальцидол — 1 мкг по 2 раза в сутки;
- ВитаФерр (БАД).
Также мужчина должен был контролировать АД и объём мочеиспускания.
Через 10 дней после начала лечения пациенту стало намного лучше: отёки, тошнота, слабость и симптомы интоксикации прошли, показатели АД сохранялись в пределах 130–140 мм рт. ст., ЧСС — 70–75 ударов в минуту.
Объективные показатели также подтвердили положительную динамику:
- креатинин — 200 мкмоль/л;
- мочевина — 15 ммоль/л;
- гемоглобин — 110 г/л;
- эритроциты — 4,1 × 10¹²/л;
- ЛДГ — 180 Ед/л;
- эритропоэтин — 3,2 мМЕ/мл;
- микроальбумин в суточной моче — 105 мг/сут;
- белок в общем анализе мочи — 0,85 г/л;
- эритроциты — 10–12 в поле зрения;
- кетоны не обнаружены.
Кроме того, соотношение дневного мочеиспускания к ночному составило 1:1, объём мочи вырос до 1,5–2 л в сутки.
На фоне проводимой терапии отмечается положительная динамика и улучшение состояния мужчины. В дальнейшем ему необходимо будет сделать пункцию почек, чтобы установить причину болезни.
Заключение
Этот клинический случай показывает, что даже при терминальной стадии почечной недостаточности правильно подобранная консервативная терапия может дать значительный положительный эффект.
Пациент поступил в тяжёлом состоянии с признаками выраженного нарушения работы почек. Однако на фоне комплексного лечения его состояние заметно улучшилось даже без проведения гемодиализа.
