Скрытый холедохолитиаз: случай успешной диагностики во время операции

В Больницу скорой медицинской помощи (БСМП) в Ростове-на-Дону доставили 72-летнюю женщину с острой болью в правом подреберье.

Помимо приступов болевого синдрома, пациентку беспокоило пожелтение кожи.

Переедание, употребление жирной, жареной или острой пищи вызывало резкое обострение симптомов, повышая уровень боли. Также состояние ухудшалось после эмоционального волнения или небольшой физической активности.

Пациентке становилось легче, когда она прикладывала тёплые компрессы на область правого подреберья.

Впервые симптомы появились 10 дней назад, когда у женщины появилась тошнота и колющие боли в правом подреберье. Со временем болевые ощущения нарастали, к ним присоединилось ощущение горечи во рту и рвота.

Периодически пациентка вызывала бригаду скорой помощи, когда появлялось субъективное ощущение подъёма температуры, мушки перед глазами, головная боль и боль в правом подреберье, которая отдавала в верхнюю часть живота. Обычно ей внутривенно вводили Магния сульфат, после чего становилось легче, однако в этот раз препарат не возымел ожидаемого эффекта, поэтому женщину доставили в приёмное отделение БСМП.

В детстве пациентка перенесла корь и ОРЗ. О проводимых профилактических прививках не помнила. Психических и венерических заболеваний, болезней крови, туберкулёза и травм нет, операций не делала.

У женщины нормальное финансовое положение, проживает с семьёй дочери в хороших условиях. 

При осмотре живот напряжён. Прощупывание правого подреберья вызывало боль.

При простукивании и фиксации пальцев в области желчного пузыря женщина также почувствовала острую боль на вдохе (проба Мерфи и симптом Василенко), что указывало на выраженное воспаление стенки желчного пузыря. Надавливание над ключицей и в надключичной ямке также сопровождалось болезненностью (френикус-симптом Мюсси) — характерный признак острого холецистита.

Симптомы кашлевого толчка и Мейо-Робсона отрицательные, т. е. признаков наружной грыжи живота и острого панкреатита не было.

Общий анализ крови выявил повышение уровня лейкоцитов (14 × 10⁹/л).

По результатам ЭКГ:

УЗИ показало острый калькулёзный холецистит, диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.

Острый калькулёзный холецистит.

Женщину госпитализировали и начали консервативную терапию в условиях хирургического отделения. Однако болевой синдром сохранялся, поэтому, с согласия пациентки, ей провели лапароскопическую холецистэктомию — операцию по удалению желчного пузыря.

В ходе хирургического вмешательства в правом подреберье выявили рыхлый инфильтрат, образованный правой долей печени, большим сальником и желчным пузырём. Инфильтрат разделили, выделили желчный пузырь с признаками воспаления и удалили его.

В желчном пузыре также обнаружились камни. Так как у женщины были признаки желтухи, ранее камни могли попасть в холедох — общий желчный проток. Учитывая это, ей также провели дренирование холедоха через культю пузырного протока, чтобы снизить давление желчных путей и выполнить фистулографию (рентгеноконтрастное исследование).

Фистулография подтвердила наличие камней в желчном протоке (холедохолитиаз).

На основании выявленной находки было принято решение провести ещё одну операцию на следующий день: эндоскопическую папиллосфинктеротомию и холедохолитоэкстракцию — разрез большого дуоденального сосочка и извлечение камней из протока.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На контрольной фистулографии конкрементов в холедохе не было, дренаж перевязали.

Через 3 дня после операции пациентку выписали из больницы, спустя 3 недели удалили дренаж холедоха.

Дома она посчитала количество удалённых камней. Всего их было 220: 60 больших и 260 маленьких.

Этот клинический случай показывает, с какими трудностями сталкивается врач на этапе диагностики. Так как диаметр холедоха и показатели общего анализа крови оказались в пределах нормы, было сложно заподозрить у пациентки холедохолитиаз, который получилось выявить только благодаря фистулографии, выполненной непосредственно во время операции. Это позволило вовремя провести второй этап лечения, благодаря чему у женщины не развились осложнения и она смогла быстро восстановиться.