Грыжа спигелиевой линии живота - симптомы и лечение

Грыжа спигелиевой линии (Spigelian hernia) — это грыжа передней брюшной стенки, которая сопровождается болью, периодическим выпячиванием в животе и усилением дискомфорта при кашле или подъёме тяжестей. Грыжа названа в честь бельгийского анатома и хирурга Адриана ван Спигеля, но в литературе можно встретить и другие синонимы: грыжа полулунной линии или латеральная вентральная грыжа.

Грыжа спигелиевой линии [15]

Она возникает, когда предбрюшинная жировая клетчатка, брюшина, петля тонкой кишки или другой орган выходит через дефект (отверстие) в спигелиевом апоневрозе — сухожильной пластинке боковых мышц живота. Обычно грыжа располагается ниже пупка сбоку от прямой мышцы живота, причём справа она развивается в 2 раза чаще, чем слева ^[1]. При этом у части пациентов грыжевой мешок проходит между слоями мышц, поэтому у них нет заметного выпячивания, но характерная боль зачастую присутствует ^[1][4].

Распространённость спигелиевой грыжи

Это редкое состояние, которое составляет примерно 0,1–2 % от всех грыж брюшной стенки. Однако точная распространённость неизвестна, так как маленькие дефекты могут долго оставаться незамеченными и их обнаруживают во время операции, которую проводят по поводу другой болезни.

Обычно спигелиевая грыжа встречается у людей в возрасте от 40 до 70 лет, чаще у женщин ^[1][13]. Вероятно, это связано с беременностью и повышением внутрибрюшного давления во время родов, но такая связь пока остаётся предполагаемой, а точная причина не установлена ^[14].

Причины формирования спигелиевой грыжи

Она может быть как врождённой, так и приобретённой. Первый вариант обычно встречается у детей из-за неправильного формирования апоневротических слоёв брюшной стенки, хотя точный механизм развития остаётся неясным ^[4].

У взрослых чаще всего диагностируют приобретённую грыжу. Её образованию способствует наличие уязвимого участка брюшной стенки (спигелиевой линии) в сочетании с повышенным внутрибрюшным давлением.

К возможным факторам риска относятся:

• ожирение;
• многократные беременности;
• хронический кашель;
• запоры;
• асцит;
• тяжёлая физическая работа;
• травмы живота;
• возраст (со временем соединительная ткань становится слабее, и прочность апоневроза уменьшается).

При этом важно понимать, что однократный подъём тяжести или эпизод физического перенапряжения редко бывают единственной причиной. Если грыжа появилась после такой нагрузки, скорее всего, дефект уже существовал, а провоцирующее событие лишь сделало его заметнее.

Самый характерный признак — боль в правой или левой части живота (обычно ниже пупка) ^[2]. Болевые ощущения могут быть тянущими, ноющими, колющими или жгучими. Они усиливаются при кашле, ходьбе, вставании с постели и натуживании. В спокойном состоянии или в положении лёжа боль часто уменьшается. Иногда человека беспокоит только дискомфорт: он всегда возникает в одном и том же месте, появляется эпизодически (например, после нагрузки), а в покое полностью проходит ^[13].

Второй по значимости симптом — выпячивание или асимметрия брюшной стенки. Выпячивание лучше всего видно, когда человек стоит или напрягает мышцы, а в положении лёжа оно зачастую уменьшается. Однако в некоторых случаях выпячивание может не появляться вовсе: грыжа часто остаётся под апоневрозом (прочной сухожильной оболочкой) наружной косой мышцы и проходит между слоями брюшной стенки. Поэтому человек ощущает только боль или чувство жжения, но не видит никакого образования. Таким образом, отсутствие выпячивания не исключает спигелиеву грыжу ^[10].

Особенно тревожными симптомами являются:

• внезапная постоянная боль;
• плотное болезненное выпячивание в характерной зоне, которое не проходит в положении лёжа;
• тошнота и рвота;
• вздутие живота;
• задержка стула и газов;
• повышение температуры;
• покраснение кожи над выпячиванием.

Такое сочетание признаков может указывать на ущемлённую грыжу, из-за чего нарушается кровоснабжение кишки. Это состояние способно привести к кишечной непроходимости и требует экстренной консультации хирурга.

Ущемление грыжи

Передняя брюшная стенка состоит из мышц и плотных сухожильных пластинок — апоневрозов. Вместе они удерживают органы внутри живота и равномерно распределяют давление при дыхании, кашле и натуживании.

Спигелиев апоневроз находится между полулунной линией, которая образует боковой край прямой мышцы живота, и наружным краем прямой мышцы. Наиболее типичное место образования грыжи — так называемый спигелиев пояс. Это поперечный участок шириной около 6 см, расположенный над линией, которая соединяет передние верхние ости подвздошных костей ^[1][14].

Спигелиев пояс [14]

Если в спигелиевом апоневрозе появляется дефект, сначала через него выпячивается предбрюшинный жир, а затем формируется грыжевой мешок. В него могут попасть сальник, петля тонкой кишки или другой орган. Наружный апоневроз зачастую остаётся целым, поэтому грыжевой мешок распространяется между мышечными слоями и визуально никак себя не проявляет.

Дефект в спигелиевом апоневрозе [14]

Отверстие, через которое выпячивается грыжа, обычно совсем небольшое (не больше 2 см в диаметре), а его края — жёсткие и плотные, т. е. апоневротические края почти не растягиваются. Из-за этого существенно возрастает риск невправимости и ущемления грыжи: содержимое грыжевого мешка проходит через узкое отверстие, а при развитии отёка уже не может вернуться обратно, что усиливает сдавление сосудов.

Сама по себе невправимость не означает нарушение кровоснабжения, но в случае её прогрессирования развивается ущемление с ишемией (недостатком крови). Если при этом в грыже оказывается кишка, задержка лечения может привести к некрозу (отмиранию) тканей и разрыву кишечной стенки ^[7][14].

Общепринятой отдельной классификации именно для спигелиевых грыж нет. Международные медицинские сообщества рекомендуют описывать их в рамках классификации для вентральных грыж, разработанной Европейским обществом герниологов (EHS). В этой системе спигелиевая грыжа относится к первичным латеральным (боковым) грыжам ^[1].

Классификация EHS:

1. По происхождению:

• врождённые — диагностируются в детском возрасте, встречаются редко;
• приобретённые — формируются в течение жизни.

2. По глубине расположения:

• межмышечная форма — грыжевой мешок остаётся между слоями брюшной стенки;
• подкожная форма — грыжа проходит через наружный апоневроз и становится заметной при осмотре.

3. По клиническому состоянию:

• вправимая — уменьшается самопроизвольно в положении лёжа или при расслаблении брюшной стенки;
• невправимая — сохраняется постоянно, но кровоснабжение содержимого не нарушено;
• ущемлённая — появляются стойкая боль и признаки сдавления органа с нарушением его кровоснабжения (ишемией).

При постановке диагноза ущемлённой грыжи дополнительно указывают сторону, ширину дефекта и осложнения, например острую кишечную непроходимость, некроз сальника или перитонит ^[8].

Самое грозное и основное осложнение — ущемление содержимого грыжи, что требует оперативной помощи. По данным международных рекомендаций, примерно 17–25 % пациентов со спигелиевыми грыжами оперируют экстренно ^[1].

Если вместе с грыжей ущемляется петля тонкой кишки, развивается кишечная непроходимость, которая сопровождается схваткообразной или постоянной болью, рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов ^[12]. При нарушении кровоснабжения кишки возможны её некроз и перфорация (прободение стенки). Это может привести к перитониту — воспалению брюшины ^[7].

Перитонит

Помимо тонкой кишки, в грыжевом мешке может оказаться прядь большого сальника или толстая кишка. В этом случае клиническая картина развивается нетипично, например боль возникает в другом месте, рвота появляется позже, а задержка стула раньше. У женщин также описаны редкие случаи сочетания спигелиевой грыжи с патологией яичников. В таких ситуациях распознать осложнение бывает сложнее ^[14].

Большой сальник

Даже если ущемления нет, со временем грыжа может увеличиваться. Постепенный рост грыжевого мешка и дефекта апоневроза приводит к тому, что во время операции приходится выделять большую площадь тканей, устанавливать крупные сетчатые имплантаты и применять более сложные методики восстановления брюшной стенки. Поэтому после подтверждения диагноза необходимо сразу обсудить с хирургом сроки плановой операции по удалению грыжи, а не ориентироваться только на интенсивность болей или размер видимого выпячивания.

При подозрении на спигелиеву грыжу нужно обратиться к хирургу. В ходе опроса врач обязательно уточнит, где именно возникает боль, связана ли она с кашлем, нагрузкой и натуживанием, появляется ли выпячивание стоя и уменьшается ли оно лёжа. Также он спросит о перенесённых операциях, травмах живота, беременностях, хроническом кашле, запорах, асците и изменениях в весе. Если боль или дискомфорт в животе появляется с одной и той же стороны, это позволяет исключить случайную мышечную боль и заподозрить грыжу.

Далее хирург проводит осмотр: стоя, лёжа, в покое и при натуживании. Он прощупывает область вдоль наружного края прямой мышцы живота, оценивает болезненность, вправимость выпячивания и наличие дефекта. При ожирении и межмышечном расположении грыжи образование может не определяться на ощупь, поэтому отрицательный результат осмотра не исключает спигелиеву грыжу.

Лабораторные исследования при грыже обычно не информативны, однако при поступлении назначают «хирургический минимум» обследований: общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи и др. Повышение лейкоцитов и лактата может указывать на ущемление грыжи или нарушение кровоснабжения. При этом на раннем этапе нормальные показатели не исключают острую патологию.

Инструментальная диагностика

Самым доступным инструментальным методом остаётся ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной стенки. Наиболее информативно полипозиционное УЗИ: обследование проводят в разных положениях тела и с пробой Вальсальвы (дыхательный тест, который создаёт эффект натуживания и повышает внутрибрюшное давление, благодаря чему скрытые грыжи брюшной стенки надуваются и становятся легко заметными при осмотре). Специалист оценивает целостность апоневроза, размеры грыжевых ворот, содержимое мешка и его движение при натуживании. Метод не даёт лучевой нагрузки, но его точность зависит от опыта врача и возможности хорошо визуализировать глубокие слои брюшной стенки ^[6].

Проба Вальсальвы

Дополнительно могут назначить:

• Рентгенографию органов брюшной полости — иногда выявляет признаки кишечной непроходимости.
• Компьютерную томографию (КТ) — её применяют, когда осмотр и УЗИ недостаточно информативны, а также при подозрении на ущемление, кишечную непроходимость или для оценки анатомии перед операцией. КТ чётко показывает мышцы, апоневроз, размер дефекта и содержимое грыжи. Главный минус метода — лучевая нагрузка ^{[1][5][6][14]}.
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ) — может использоваться в сочетании с клиническим осмотром, особенно если нужно избежать лучевой нагрузки ^[1]. Её применяют редко, когда остаётся неопределённость относительно диагноза. В острой хирургической ситуации МРТ не заменяет УЗИ и КТ, так как требует слишком много времени на диагностику ^[1][14].
• Диагностическую лапароскопию — осмотр брюшной полости через небольшие проколы. Его проводят, если симптомы сохраняются, а результаты осмотра, УЗИ и КТ остаются неясными. При этом лапароскопия позволяет одномоментно провести оперативное лечение ^[1][5].

Дифференциальная диагностика

Чтобы поставить верный диагноз, грыжу необходимо отличить от других состояний с похожей клинической картиной. К ним относятся:

• липома (жировик);
• гематома;
• опухоль брюшной стенки;
• абсцесс;
• послеоперационная грыжа (особенно троакарная — после лапароскопии);
• заболевания кишечника и мочевыводящих путей.

Динамического УЗИ часто достаточно, чтобы увидеть дефект апоневроза и отличить грыжу от поверхностной липомы, гематомы или абсцесса. В ином случае проводят КТ, реже МРТ, а также лабораторные и другие целевые исследования ^[1][5][14].

При внезапной сильной боли, невправимом болезненном выпячивании, рвоте или задержке стула и газов необходимо срочно вызвать скорую помощь или самостоятельно обратиться в хирургический стационар, так как подозрение на ущемлённую грыжу является показанием к экстренной операции. Несвоевременное лечение повышает вероятность некроза кишки, из-за чего в дальнейшем потребуется её частично удалить ^[7]. Кроме того, не следует пытаться силой вправлять образование и принимать обезболивающие в надежде, что симптомы пройдут сами.

Бандаж, ограничение нагрузки и обезболивающие могут временно уменьшить дискомфорт, но не восстанавливают апоневроз, поэтому единственный доказанный способ лечения спигелиевой грыжи — хирургическое закрытие дефекта. По рекомендациям международных хирургических сообществ, для этого лучше всего использовать сетчатый имплант, который укрепляет ослабленное место в брюшной стенке, снижает натяжение тканей и значительно уменьшает риск повторного появления грыжи ^[1].

Установка сетчатого импланта

Тип операции (открытый или лапароскопический) выбирает хирург в зависимости от размера грыжи, общего состояния пациента, квалификации хирургической бригады и технической оснащённости клиники. Ни одна из техник не показала явного преимущества, так как исследований пока недостаточно. Однако, по данным некоторых авторов, при открытой пластике раневые осложнения встречаются чаще, а госпитализация длится дольше, чем после лапароскопической операции ^[1][9].

При открытой операции кожу разрезают непосредственно над предполагаемым дефектом, после чего выделяют грыжевой мешок, оценивают его содержимое и выполняют герниопластику — восстанавливают брюшную стенку. Дефект может быть ушит, но чаще всего используют сетчатый имплант.

Открытая операция удобна, если выпячивание хорошо прощупывается, имеются выраженные спайки (например, после ранее перенесённых операций) или ожидается частичное удаление кишки при ущемлённой грыже. Слой размещения сетки и объём операции определяют индивидуально.

Лапароскопическую операцию выполняют через несколько небольших проколов, которые позволяют осмотреть брюшную стенку изнутри, обнаружить дефект и проверить содержимое грыжи. К основным лапароскопическим методам относятся:

• внутрибрюшинная пластика (IPOM) — сетчатый имплантат устанавливают на брюшину изнутри;
• предбрюшинная пластика (TAPP) — в предбрюшинном слое изнутри живота создают пространство, в которое укладывают сетку, после чего дефект брюшины закрывают, чтобы имплант не контактировал с органами;
• полностью внебрюшинный доступ (eTEP) — хирург, не входя в брюшную полость, создаёт искусственное пространство между слоями брюшной стенки и устанавливает сетку в этой зоне.

Сетчатый имплант в области спигелиевой грыжи [10]

Выбор метода зависит от размеров дефекта, перенесённых операций и опыта хирургической команды ^[3].

Тактика применения сетчатого импланта при ущемлённой грыже зависит от загрязнения операционного поля. Если в удалении кишки нет необходимости, использование сетки вполне оправданно, так как она существенно снижает риск рецидива (повторного появления грыжи), не увеличивая при этом вероятность инфекционных осложнений. Однако при перфорации кишки, наличии гноя или выраженном инфицировании тканей использовать сетку нежелательно, так как она может спровоцировать ещё большее нагноение. Тем не менее окончательное решение о её установке принимает хирург в зависимости от состояния раны ^[7].

Реабилитация

После операции пациентам назначают обезболивание, раннюю активизацию и профилактику тромбоза по индивидуальным показаниям. Им объясняют правила ухода за раной, допустимую физическую активность, сроки снятия швов и контрольного осмотра. При этом наращивать нагрузки следует постепенно, строго ориентируясь на собственное самочувствие и указания оперировавшего хирурга.

Выписка и возвращение к работе зависят от выполненного доступа, сопутствующих заболеваний и объёма операции. После плановой операции восстановление проходит быстрее, чем после экстренного вмешательства.

Нарастающая боль, лихорадка, тошнота и рвота, покраснение кожи в области послеоперационных ран, гнойные выделения или быстро увеличивающаяся припухлость требуют внепланового осмотра у лечащего врача.

После плановой операции по поводу неосложнённой спигелиевой грыжи прогноз благоприятный. Выпячивание и связанная с ним боль исчезают, а пациент постепенно возвращается к обычной активности. Достоверно сравнить частоту рецидивов после открытой и лапароскопической пластики трудно из-за редкости заболевания и небольших групп наблюдения.

Прогноз заметно ухудшается при поздней диагностике ущемления. Нарушение кровоснабжения кишки может привести к развитию некроза, перфорации и её частичному удалению, из-за чего восстановление длится дольше, а риск послеоперационных осложнений выше. Поэтому постоянная боль, рвота и невправимое выпячивание требуют экстренной консультации хирурга ^[7].

Профилактика спигелиевой грыжи

Специфической профилактики, которая могла бы полностью предотвратить формирование такой грыжи, не существует. Однако соблюдение определённых правил позволяет существенно снизить риск её развития. Для этого необходимо:

• контролировать вес;
• лечить хронический кашель;
• избегать хронических запоров;
• соблюдать все рекомендации врача по контролю асцита.

После любых операций на животе к физической нагрузке следует возвращаться постепенно. Если устойчивая локальная боль или выпячивание появляются снова (даже через несколько лет), нужно срочно обратиться к врачу.