Гипотиреоз на фоне иммунотерапии: случай успешного лечения пациента с раком

1 марта 2025 года в поликлинику № 1 в Павлово по направлению от онколога обратился 65-летний мужчина.

Сам пациент ни на что активно не жаловался, но дочь заметила у мужчины отёчность лица и ног.

Также его беспокоила общая слабость, но пациент связывал этот симптом с основной болезнью — опухолью левого грушевидного синуса (раком гортани), которую нашли в 2023 году.

До января 2024 года пациент прошёл 7 курсов полихимиотерапии по схеме PF (Платина + Фторпроизводное), но контрольное обследование показало отрицательную динамику в лёгких.

С августа 2024 года ему назначили иммунотерапию препаратом Ниволумаб 480 мг, которую проводили каждые 4 недели. Именно после неё появились вышеописанные симптомы. Перед последним курсом, 18 февраля, мужчина сдал анализы на гормоны щитовидной железы, которые показали:

Учитывая результаты исследования, онколог направил его на консультацию к эндокринологу.

Ранее пациент перенёс операцию по удалению части правого лёгкого по поводу туберкулёмы. Также у него диагностирована ишемическая болезнь сердца, острый коронарный синдром, стенокардия 2-го функционального класса (боль в груди возникает при средних нагрузках), гипертония 3-й (тяжёлой) степени с высоким (4-м) риском сердечно-сосудистых осложнений.

Наследственность по сахарному диабету и заболеваниям щитовидной железы у мужчины не отягощена.

При осмотре состояние пациента было удовлетворительным. Сознание ясное. Телосложение правильное, конституция ширококостное. Рост — 166 см, вес — 60 кг, индекс массы тела (ИМТ) — 21,8 кг/м². Отмечалась небольшая отёчность лица, век, голеней и стоп.

Кожа и видимые слизистые нормального цвета. Глазных симптомов и тремора пальцев рук не было. Щитовидная железа при прощупывании безболезненная, нормального размера. Лимфоузлы не прощупывались.

Грудная клетка правильной формы. Простукивание сопровождалось ясным лёгочным звук. При прослушивании дыхание нормальное, без хрипов. Частота дыхательных движений — 18 вдохов и выдохов в минуту. Тоны сердца ясные и ритмичные, частота сердечных сокращений — 72 удара в минуту. Артериальное давление — 130/75 мм рт. ст.

Живот мягкий и безболезненный, не напряжён. Печень и селезёнка не увеличены. Простукивание поясницы безболезненное.

Анализы от 13 марта:

Ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы показало признаки диффузных изменений паренхимы (ткани) щитовидной железы по типу аутоиммунного тиреоидита. Объём щитовидной железы — 8,9 см³.

Первичный гипотиреоз на фоне тиреоидита, вызванного иммунотерапией препаратом Ниволумаб .

Пациенту назначили Левотироксин в начальной дозе 50 мкг с дальнейшей увеличением дозы на 25 мкг каждые 7 дней до целевой дозы 100 мкг. Препарат необходимо было принимать раз в день за 30–40 минут до еды. Повторное исследование гормонов щитовидной железы рекомендовали сделать через 1,5–2 недели после начала лечения.

Следующий курс иммунотерапии отложили до нормализации показателей свободного Т₃ и Т₄.

Пациент сдал контрольный анализ 3 апреля 2025. Он показал, что показатели вернулись в норму:

Он также отметил улучшение общего состояния: уменьшились отёки лица и ног, повысилась переносимость физических нагрузок.

Так как уровень гормонов нормализовался, мужчине было рекомендовано продолжить иммунотерапию в амбулаторных условиях Павловской центральной районной больницы по схеме: Ниволумаб 480 мг раз в 4 недели. Перед каждым введением препарата рекомендовали контролировать анализы крови на ТТГ, Т₃ и Т₄, а при отклонениях от нормы — проводить консультацию эндокринолога. Также пациенту советовали ежегодно повторять УЗИ щитовидной железы.

Этот клинический случай показывает, что применение современных препаратов иммунотерапии, таких как Ниволумаб, требует повышенной настороженности в отношении побочных эффектов, в частности — поражения щитовидной железы. Особенно важно учитывать, что заметить нарушения в работе щитовидной железы бывает сложно, так как они могут протекать почти бессимптомно, а неспецифические проявления пациенты зачастую принимают за симптомы основной болезни. Поэтому проведение иммунотерапии должно проходить не только под контролем онколога, но и эндокринолога.

Также стоит понимать, что заболевания щитовидной железы, вызванные такими препаратами, не являются противопоказанием для продолжения или начала иммунотерапии рака. Нужно лишь немного отсрочить её и нормализовать уровень гормонов с помощью заместительной эндокринной терапии. Такой подход позволяет достичь оптимальных результатов лечения обоих заболеваний.