Гипертрофическая кардиомиопатия (гипертрофия миокарда) - симптомы и лечение

Гипертрофическая кардиомиопатия (Hypertrophic cardiomyopathy; ГКМП) — это заболевание, при котором возникают:

• утолщение (гипертрофия) стенок левого и/или реже правого желудочка;
• структурные изменения миокарда (сердечной мышцы): фиброз, т. е. разрастание соединительной ткани, и беспорядочное расположение кардиомиоцитов (клеток миокарда) и мышечных волокон.

Здоровое сердце и гипертрофическая кардиомиопатия [11]

Болезнь может проявиться в любом возрасте: как с первых дней жизни, так и после 90 лет. Однако в среднем манифестирует и диагностируется у пациентов в третью-четвёртую декаду жизни ^[1][2][3].

Распространённость гипертрофической кардиомиопатии

Точную распространённость ГКМП оценить трудно, так как нет общего подхода к его определению.

Одни эксперты относят к ГКМП только ту гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), которая не вызвана другими состояниями: болезнями накопления (редкими наследственными патологиями с нарушением обмена веществ), митохондриальными заболеваниями мышц, гемохроматозом, амилоидозом, саркоидозом т. д. Перечисленные системные, синдромные и метаболические заболевания называют «фенокопиями», а в педиатрии — «синдромными ГКМП». Их не относят к ГКМП, так как у них специфическая природа и механизм развития и, соответственно, другие подходы к ведению пациентов, в отличие от «собственно» ГКМП ^[1][2][3].

Другие специалисты, наоборот, включают эти заболевания в группу ГКМП ^[1][2][3].

В российских клинических рекомендациях, утверждённых в 2025 году, поддерживается первый, более узкий подход к определению понятия ГКМП.

В этих рекомендациях в определении ГКМП:

• подчёркнут генетический характер заболевания;
• чётко указан размер миокарда левого и/или реже правого желудочка 15 мм и более как критерий ГЛЖ;
• строго ограничены клинические ситуации, при которых устанавливается диагноз ГКМП: исключены случаи, когда ГЛЖ может объясняться фенокопиями, синдромными ГКМП или повышением нагрузки на миокард давлением ^[3].

Причины развития ГКМП

В основе ГКМП лежат патологические изменения в кардиомиоцитах, а именно в их саркомерах — структурах, которые отвечают за сократимость сердечного мышечного волокна. Причины этих изменений требуют дальнейшего изучения и уточнения, но по современным представлениям заболевание развивается из-за различных генетических нарушений.

Строение кардиомиоцита (расположение саркомеров)

От трети до почти двух третей пациентов с ГКМП имеют мутации хотя бы в одном из генов, отвечающих за образование саркомерных и несаркомерных белков миокарда. Достоверно доказана связь заболевания с мутациями в восьми генах, которые определяют изменения в структуре саркомера. Кроме того, ещё около 40 других генов считаются вероятно связанными с ГКМП. Изменения в них могут вызывать различные формы заболевания.

В 70–75 % семейных случаев ГКМП регистрируется аутосомно-доминантный тип наследования. При таком наследовании высока вероятность развития болезни даже при единичной мутации в генах, не связанных с Y-хромосомой, определяющей пол.

У части пациентов с ГКМП (до 40 %) не выявляют генетической патологии и нет анамнеза ГКМП в семье (нет родственников с ГКМП). Это позволяет предполагать, что заболевание может развиваться не только из-за конкретных мутаций в отдельных генах, но и как результат сочетания различных генетических изменений с негенетическими факторами и влиянием окружающей среды ^[4][5][6].

Проявления ГКМП крайне вариабельны. Поводом для обращения за медицинской помощью может быть:

• ухудшение самочувствия самого пациента или его родных: появление одышки, ухудшение переносимости физической нагрузки, обмороки, боли в груди, частое сердцебиение, внезапная сердечная смерть (ВСС);
• выявленные случайно изменения при электрокардиографии (ЭКГ) и визуализирующих методах исследования сердца (например, ЭхоКГ, КТ, МРТ и др.).

В целом все имеющиеся симптомы болезни обычно описываются в контексте нескольких часто встречающихся синдромов ^[3][6][7].

Российские эксперты предлагают рассматривать проявления ГКМП в рамках четырёх клинических вариантов ^[3].

Клинические варианты течения ГКМП

Развитие ГКМП рассматривается как результат сложных взаимодействий между разными факторами:

• генетическими (саркомерные и несаркомерные мутации в генах);
• негенетическими: воздействие окружающей среды и эпигенетические изменения генов (т. е. отклонения функционирования генов без нарушений в последовательности ДНК).

При этом дисфункция саркомеров является обязательным, но не всегда пусковым звеном патологических изменений. ГКМП развивается из-за сложного взаимодействия между клеточными и внеклеточными процессами, в том числе такими как:

• усиление кальциевой сигнализации (использование ионов кальция для контроля и управления процессами в клетке);
• снижение аутофагии (процесса самоочищения клеток с утилизацией повреждённых или устаревших компонентов клетки);
• подавление окисления глюкозы в ответ на перегрузку миокарда давлением.

Считается, что изменения в клетках миокарда (независимо от того, вызваны они генетикой или внешними факторами) нарушают внутриклеточные биологические реакции, приводя к гипертрофии (увеличению) кардиомиоцитов. Это, в свою очередь, изменяет внеклеточную среду и способствует возникновению структурных изменений только в определённой области миокарда с повреждением кардиомиоцитов, фиброзом миокарда и его асимметричной гипертрофией.

В развитии структурных изменений при ГКМП участвуют не только кардиомиоциты. Доказана роль сердечных фибробластов (клеток соединительной ткани), активированных фактором роста TGF-β. Они взаимодействуют с изменённым внеклеточным матриксом и тоже способствуют развитию гипертрофии и фиброза миокарда.

Общая модель патогенеза ГКМП [5]

Механизм развития проявлений при ГКМП

Клинические проявления ГКМП и прогноз жизни у отдельного пациента будут зависеть от того, какие именно у него есть патофизиологические синдромы, насколько они выражены и как они сочетаются. К таким синдромам относятся:

• обструкция (сужение) выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ);
• митральная регургитация (МР);
• нарушение диастолической функции левого желудочка (ЛЖ);
• ишемия миокарда;
• аритмия;
• метаболические и энергетические нарушения;
• возможно, вегетативная дисфункция ^[3][6][7].

Синдром обструкции ВТЛЖ чаще всего возникает из-за асимметричной гипертрофии (утолщения) межжелудочковой перегородки. Утолщённая перегородка мешает нормальному выходу крови из левого желудочка во время систолы (сокращения). Из-за этого нарушается внутрисердечный кровоток и уменьшается количество крови, которое сердце выбрасывает в организм ^[1][3][6][7].

Митральная регургитация — обратный ток крови через митральный клапан. Может возникать:

• из-за врождённых аномалий самого митрального клапана (нарушений его размеров и пропорций);
• изменений подклапанного аппарата;
• приобретённых воспалительных и дегенеративных поражений митрального клапана ^[1][3][6][7].

Обструкция ВТЛЖ и митральная регургитация при ГКМП

В развитии синдрома ишемии миокарда левого желудочка при ГКМП основную роль играет относительная коронарная недостаточность (миокарду не хватает кислорода и питательных веществ). Её причины:

• гипертрофированный (утолщённый) миокард требует больше кислорода и питательных веществ, чем может дать стандартный объём коронарного кровотока;
• сдавление небольших внутримышечных коронарных артерий;
• периваскулярный фиброз — избыточное разрастание соединительной ткани вокруг сосудов с нарушением их функции.

Кроме этого, ГКМП часто сочетается с врождённой структурной патологией коронарных артерий: изменением их количества, расположения, строения, места отхождения и места окончания. Такие патологии возникают во время внутриутробного развития ^[1][3].

Нарушение диастолической функции ЛЖ — неспособность миокарда к адекватному расслаблению в диастолу для полноценного наполнения камер сердца кровью. При этом ухудшается расслабление и растяжимость миокарда в диастолу. Сначала это происходит из-за гипертрофии миокарда, а затем из-за интерстициального (между мышечными волокнами) фиброза. Результатом прогрессирования диастолической дисфункции становится повышение давления в сосудах лёгких ^[1][3][7].

Аритмии (нарушения сердечного ритма) возникают из-за ишемии миокарда и нарушения его электрической стабильности. Иногда развиваются жизнеопасные нарушения ритма, которые могут стать причиной ВСС ^[3][7].

Развитие обмороков при ГКМП также связывают с возникновением аритмий, хотя возможными причинами могут быть и гемодинамические нарушения (например, нарастание обструкции ВТЛЖ при физической нагрузке) ^[1][3][7].

Ишемия миокарда и нарушения кровотока с повышением давления в верхушке ЛЖ способствуют развитию верхушечных аневризм ЛЖ, которые повышают риск возникновения жизнеопасных аритмий, тромбоэмболий и ВСС ^[3].

Отечественные эксперты предлагают использовать в практической работе несколько вариантов классификаций:

• Гемодинамическую — в зависимости от наличия или отсутствия обструкции ВТЛЖ в покое и при нагрузке. Она выделяет обструктивную и необструктивную формы ГКМП.
• Морфологическую — по характеру и преимущественному расположению гипертрофии.
• Клинико-морфологическую.

Клинико-морфологическая классификация ГКМП выделяет 4 стадии:

• I стадия — догипертрофическая: нет признаков гипертрофии миокарда по данным визуализирующих методов исследования;
• II стадия — «классический фенотип» ГКМП;
• III и IV стадии — объединены как «негативное ремоделирование»: неблагоприятные структурные изменения с нарастанием фиброза ЛЖ и ухудшением его систолической функции, затем гемодинамическая декомпенсация и неблагоприятный исход.

Кроме этого, предлагается оценивать степень выраженности гипертрофии миокарда по максимальной толщине стенки ЛЖ ^[3].

У части пациентов с диагнозом ГКМП может не быть симптомов болезни и сохраняться нормальная продолжительность жизни. Однако в целом риск развития различных жизнеугрожающих осложнений при этом заболевании достаточно высок. К таким осложнениям относятся:

• внезапная сердечная смерть (ВСС);
• опасные для жизни нарушения ритма (такие как фибрилляция предсердий);
• тромбоэмболические осложнения при ФП (например, нарушение мозгового кровообращения);
• нарастающая по тяжести хроническая сердечная недостаточность;
• инфекционный эндокардит ^[1][3].

У перечисленных заболеваний могут быть различные, в том числе неспецифические, проявления. Поэтому при ГКМП любое изменение самочувствия и состояния должно быть поводом для обращения к врачу.

При диагностике ГКМП, исходя из отечественного определения заболевания, в первую очередь исключают фенокопии, при которых тоже может быть гипертрофия левого или правого желудочка (ГЛЖ или ГПЖ). Для этого необходим тщательный поиск соответствующих им симптомов ^{[1][3][9][10]}.

Сбор жалоб, анамнеза (истории жизни и болезни) и осмотр

Проводится всестороннее обследование пациента и изучается его семейный анамнез. В том числе важен анализ не менее трёх поколений родных, чтобы выявить родственников с ВСС или другими проявлениями ГКМП.

При осмотре дополнительно проводятся специальные пробы (ходьба, приседание, подъём ног, натуживание с задержкой дыхания). Они позволяют оценить симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы, возникающие при физической нагрузке, и уровень толерантности к нагрузкам (их переносимости) ^{[1][3][9][10]}.

Типичным признаком обструктивной ГКМП при выслушивании сердца является грубый систолический шум над всей поверхностью сердца, который усиливается при смене положения тела, физических упражнениях, специальных пробах и приёме некоторых препаратов. Кроме этого, могут быть определены шумы, связанные с митральной регургитацией ^[1][3].

До четверти пациентов с ГКМП испытывают вегетативную дисфункцию — выраженную изменчивость частоты сердечных сокращений и артериального давления при физических нагрузках и перемене положения тела ^[1][3].

Лабораторная диагностика

Лабораторное обследование у пациентов с ГКМП проводится не для выявления специфических признаков заболевания (их нет), а для поиска альтернативных причин ГЛЖ и факторов, которые могут влиять как на работу сердца, так и на состояние пациента в целом.

Пациенту обычно назначат стандартные анализы крови (общеклинический и общетерапевтический биохимический) и мочи. Также лабораторная диагностика может включать дополнительные обследования, которые нужны для исключения или подтверждения предполагаемых заболеваний с ГЛЖ ^{[1][3][9][10]}.

Инструментальная диагностика

При подозрении на ГКМП первым обязательным инструментальным исследованием является электрокардиография (ЭКГ). Причём специфические изменения ЭКГ могут выявляться даже у бессимптомных пациентов ещё до того, как ГЛЖ станет видно при ЭхоКГ или других обследованиях. Чтобы оценить вероятность ВСС из-за аритмии, всем пациентам на любой стадии ГКМП должно проводиться холтеровское мониторирование сердечного ритма ^[1][3].

Холтеровское мониторирование сердечного ритма

Главную роль в диагностике, оценке выраженности структурных и функциональных нарушений, выявлении сопутствующей патологии и определении тактики ведения пациентов с ГКМП играют визуализирующие методы исследования. Основным из них является эхокардиография (ЭхоКГ). У отдельных пациентов при технических сложностях её выполнения или необходимости получить дополнительную информацию используются магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием и компьютерная томография (КТ). Также врач может назначить и другие более сложные и менее доступные в повседневной практике методы исследования ^{[1][3][9][10]}.

ЭхоКГ у пациентов с подозрением на ГКМП проводится по специальному расширенному протоколу для диагностики скрытой обструкции ВТЛЖ ^[1][2][3].

Важной частью диагностического процесса при ГКМП является медико-генетическое консультирование и генетическое обследование. Оно должно проводиться у всех пациентов с ГКМП и их родственников ^[1][2][3].

Немедикаментозное лечение

При ГКМП такое лечение предполагает ряд ограничений в физической активности. Пациентам не рекомендуется заниматься видами спорта, в которых нагрузки связаны со значительным учащением сердечных сокращений (например, ускоренным бегом) или приводят к развитию/усилению обструкции оттока из левого желудочка (например, изометрическими силовыми тренировками).

В рамках программ по здоровому образу жизни допустимы и поощряются регулярные аэробные упражнения умеренной интенсивности. К аэробным нагрузкам относят ходьбу, бег, плавание, езду на велосипеде и т. д. в темпе, при котором мышцы получают достаточно кислорода для выполнения нагрузки. Объём, длительность и формат нагрузок с учётом конкретных показателей состояния миокарда и общего здоровья пациента может рекомендовать индивидуально только лечащий врач.

Для снижения риска ВСС пациентам в целом не рекомендуется участие в соревнованиях, хотя в последние годы при некоторых клинических вариантах ГКМП после тщательной экспертной оценки пациенты допускаются к отдельным видам соревнований ^{[1][3][6][7][9][10]}.

Медикаментозная терапия

Медикаменты при ГКМП не изменяют естественное течение болезни, но облегчают симптомы и предупреждают развитие ряда осложнений. Выбор терапии зависит от особенностей заболевания у конкретного пациента ^{[1][3][7][9][10]}.

Препаратами первого ряда у симптомных пациентов с ГКМП считаются бета-адреноблокаторы (БАБ). Как альтернативу БАБ при их непереносимости или противопоказаниях к ним используют дигидропиридиновые антагонисты кальция (Верапамил или Дилтиазем).

Важный аспект — при лечении симптомов сопутствующих заболеваний нужно избегать препаратов, которые могут усилить обструкцию ВТЛЖ, к ним относятся:

• препараты с выраженным эффектом периферической вазодилатации (расширения сосудов): дигидропиридиновые антагонисты кальция, органические нитраты, антагонисты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;
• высокие дозы диуретиков ^{[1][3][7][9][10]}.

Хирургическое лечение

Хирургическое и интервенционное лечение ГКМП включает:

• эндоваскулярные вмешательства;
• хирургические и нехирургические методы редукции (уменьшения толщины) гипертрофированной межжелудочковой перегородки;
• механическую поддержку кровообращения;
• трансплантацию сердца;
• имплантацию кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).

Из перечисленных методов долгосрочный прогноз улучшают только септальная миоэктомия (иссечение части перегородки) и ИКД ^[1][3].

Течение ГКМП у разных пациентов сильно варьирует:

• у одних пациентов нормальная продолжительность жизни и нет симптомов, которые бы ограничивали повседневную активность;
• у других развиваются тяжёлые проявления, требующие серьёзного медикаментозного и хирургического лечения.

Риск осложнений при ГКМП (ВСС, хронической сердечной недостаточности, инсульта, желудочковой аритмии, ФП) может быть выше у пациентов с определёнными генетическими мутациями и тех, у кого они диагностированы в раннем возрасте. Однако данные о конкретной мутации пока не позволяют точно предсказать прогноз для отдельного пациента.

Применение современных методов медикаментозной терапии и интервенционных вмешательств, как показывают исследования с большим сроком наблюдения, могут улучшить качество жизни и снизить смертность при ГКМП ^{[1][3][6][7][9][10]}.

Профилактика ГКМП

Нет таких мер, которые помогли бы предотвратить само заболевание. Однако разработана и успешно применяется профилактика внезапной сердечной смерти — одного из опасных осложнений ГКМП.

Для этого сначала проводится стратификация риска ВСС, т. е. врач с помощью специальных шкал рассчитывает, насколько высок риск ВСС у конкретного пациента. Затем по результатам стратификации доктор определяет тактику ведения пациентов, назначает конкретные лекарственные схемы и решает вопрос об установке ИКД. Такой подход позволил снизить смертность пациентов с ГКМП по этой причине ^[3].