Фоторетинопатия (ожог сетчатки) - симптомы и лечение

Фоторетинопатия (Photic retinopathy) — это повреждение сетчатки, как правило её центральной зоны, которое возникает под действием интенсивных источников света и может приводить к необратимым нарушениям зрения. Также такое состояние называют ожогом сетчатки.

Ожог сетчатки

Распространённость фоторетинопатии

Ожог сетчатки из-за длительного непрямого воздействия солнечного света возникает довольно редко. Однако это явление хорошо изучено, при нём первостепенно повреждается макулярная зона (область, отвечающая за чёткое центральное зрение) ^[10].

Повреждение сетчатки лазером у 85,1 % пациентов связано с воздействием мощного излучения ^[1]. Среди подобных фототравм в зависимости от длины волны отмечается следующая статистика:

• зелёный спектр (короткие волны) — 45,5 % случаев;
• синий спектр (короткие волны) — 42 % случаев;
• красный спектр (более длинные волны) — 11,6 % случаев;
• инфракрасный спектр — 0,9 % случаев;
• фиолетовый спектр — 0,9 % случаев ^[1].

Раньше фоторетинопатия могла возникать под воздействием операционных микроскопов. Это происходило менее чем в 10 % случаев экстра- и интракапсулярного удаления катаракты (с сохранением или полным удалением капсулы хрусталика) ^[11]. Благодаря модернизации операционных техник и оборудования такие повреждения сетчатки уже не встречаются.

Причины и факторы риска возникновения фоторетинопатии

Ожог сетчатки появляется из-за воздействий световых источников, различных по силе и продолжительности. Так, выделяют несколько основных причин:

• Воздействие прямого солнечного света и наблюдение за солнечным затмением. Является самой частой причиной повреждения сетчатки ^[6]. В последнее время зафиксированы единичные случаи такой фототравмы при управлении дроном без защитных очков, из-за отражения света от песка в пустыне, а также от воды и снега ^[13].
• Излучение лазерных указок. Степень повреждения зависит длины волны лазера, длительности и интенсивности воздействия, а также от размера пятна ^[1][5].
• Воздействие сварочных дуг. В таком случае ретинопатия возникает при многократном облучении сетчатки без использования защитных масок и очков со специальными фильтрами ^[1][3].

К факторам риска, предрасполагающим к развитию фоторетинопатии, относятся:

• Состояния, при которых большое количество света чётко фокусируется на сетчатке:
• молодой возраст;
• прозрачность хрусталика;
• афакия (отсутствие хрусталика);
• эмметропия (нормальное зрение);
• слабая гиперметропия (дальнозоркость) ^[1][13].
• Приём фотосенсибилизирующих препаратов (повышающих светочувствительность).
• Мидриаз (расширение зрачка).
• Психические расстройства ^[6].

Глаз с хрусталиком и без него

Как правило, проявления фоторетинопатии начинают развиваться непосредственно после прямого воздействия света или через несколько часов. У пациентов могут наблюдаться следующие симптомы:

• снижение остроты зрения, которое зависит от степени повреждения и часто проявляется размытостью изображения ^[1][6][8];
• тёмное (реже цветное) пятно (скотома) в центральном поле зрения или около него (парацентально), т. е. в месте фокусировки источника света ^[1][6];
• искажение формы и размеров объектов (метаморфопсия), например ровные линии воспринимаются волнистыми или объекты кажутся меньше/больше, чем есть на самом деле ^[6][8];
• нарушение цветовосприятия (дисхроматопсия), при котором меняется привычная контрастность и способность различать некоторые оттенки ^[6][8].

Центральная скотома [16]

Механизм развития фоторетинопатии до конца не изучен.

В норме сетчатка глаза представляет собой слой нейронов между сосудистой оболочкой и стекловидным телом. В ней выделяют макулу — зону, которая отвечает за остроту и цветность зрения. В центре макулы есть фовеа (ямка), где максимально концентрируются колбочки.

Строение глаза

Наружным слоем сетчатки является пигментный эпителий, клетки которого плотно расположены к макулярной зоне и содержат меланосомы, липофусцин и митохондрии. Он вырабатывает и запасает витамин А, а также абсорбирует (поглощает) свет гранулами пигмента, что позволяет видеть чётче и защищать зрение от рассеянного или отражённого света.

Строение сетчатки

В фоторецепторах (колбочках и палочках) содержится хромотофор-11-цис-ретиналь (производное витамина А) и фотопигмент, состоящий из протеина опсина и хромофора, поглощающего фотон.

Когда свет попадает на сетчатку, он трансформируется в нервный импульс. В этом процессе участвуют биполярные клетки, ганглиозные нейроны и фоторецепторы. В результате визуальная информация попадает в головной мозг, где и интерпретируется ^[12].

Существует несколько теорий развития патологических изменений при фоторетинопатии. В основе этого механизма лежат фототермические и фотохимические повреждения. Согласно ведущим теориям, большую роль в патогенезе играет фотоокислительный процесс: предполагается, что под воздействием интенсивного света производные ретиналя приобретают токсичные свойства, из-за чего повреждается пигментный эпителий сетчатки ^[1]. Помимо этого, образуются активные формы кислорода, свободные радикалы, которые нарушают целостность клеточных мембран фоторецепторов ^[6][8].

В другом случае отмечается вероятность роли термического и механического эффектов, которые в основном преобладают при мощном и короткоимпульсном лазерном воздействии, в частности при использовании YAG- и аргоно-криптоновых лазеров, когда свет поглощается хромофором. Механическое повреждение сетчатки возникает из-за того, что она поглощает много энергии, при этом вода и ткани испаряются. Такие изменения повреждают клеточную стенку. Это сопровождается выделением тепла, денатурацией (разрушением) белков и гибелью клеток ^[14]. Стоит отметить, что сейчас такие повреждения сетчатки при лечении зрения подобными лазерами не встречаются.

Специфической классификации фоторетинопатий нет. Однако их разделяют в зависимости от повреждающего фактора, а также по срокам травмы и изменениям, видимым на оптической когерентной томографии (ОКТ). По давности повреждения выделяют две формы фоторетинопатии:

• острую — продолжается от нескольких дней до пары недель;
• хроническую — длится от нескольких недель до пары месяцев после воздействия ^[8].

Степень влияния фоторетинопатии на зрение зависит от типа и длины волны источника света, а также от продолжительности и силы воздействия.

К осложнениям ожога сетчатки можно отнести:

• необратимое снижение остроты зрения;
• постоянную метаморфопсию (искажение размеров и форм объектов);
• центральную или парацентральную скотому (слепое пятно) в поле зрения;
• изменение цветного зрения (редко).

Также в некоторых случаях при воздействии мощных лазеров синего спектра отмечались:

• образование сквозного отверстия в макуле;
• разрыв наружной части в фовеальной зоне;
• премакулярное кровоизлияние;
• появление эпимакулярной мембраны (тонкой рубцовой плёнки) ^[14].

При подозрении на ожог сетчатки следует обратиться к офтальмологу. При осмотре врач уточняет, в каких условиях работает человек, например контактирует ли со сваркой без средств защиты, пользуется ли лазерами, а также узнаёт, как произошла травма ^[6]. Пациенты часто сообщают, что смотрели прямо на солнце или наблюдали за затмением ^[1].

Диагноз «фоторетинопатия» устанавливают после проведения офтальмоскопии и аутофлюоресценции глазного дна, оптической когерентной томографии и электроретинографии.

Офтальмоскопия глазного дна

При осмотре глазного дна в остром периоде, т. е. в течение нескольких дней после воздействия, в фовеа определяется жёлтое пятно, которое со временем становится красноватым, оно часто окружено пигментным ореолом ^[1][6]. Выраженность изменений зависит от степени повреждения и давности травмы.

Жёлтое пятно на глазном дне макулы (справа) [15]

Оптическая когерентная томография (ОКТ)

Важным методом для диагностики фоторетинопатий является ОКТ.

В острой фазе на ней можно выявить общие маркеры всех фоторетинопатий:

• гиперрефлективные области в макулярной зоне — яркие участки, которые указывают на скопление определённых структур или жидкости в центре сетчатки, они чаще располагаются в её наружных отделах и исчезают по мере заживления;
• точечные утраты и дефекты пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов ^[1][9];
• макулярный отёк (иногда).

В хронической фазе на ОКТ могут быть видны:

• гипорефлективная прямоугольная полость — тёмные «пустоты» между слоями, которые возникают из-за утраты участков сетчатки ^[9];
• внешнее отверстие или наружный разрыв сетчатки — появляется из-за разрыва во внешних сегментах фоторецепторов и пигментном эпителии ^[1][9].

Наружное ретинальное отверстие в фовеа, характерное для хронической солнечной ретинопатии [1]

В случае фоторетинопатий, вызванных лазерным излучением, на ОКТ видна более выраженная гиперрефлективность в макулярной зоне, а также округлое очаговое поражение или полосчатые дефекты на сетчатке ^[1].

На хронической стадии лазерного ожога сетчатки у пациентов могут наблюдаться гипорефлективные (тёмные на снимке) кавитации (пузырьки/полости) в пигментном эпителии. Также для этого состояния и для фоторетинопатии от воздействия дуговой сварки характерна очаговая атрофия (истончение и потеря функции) наружных слоёв сетчатки, а также дефекты и разрывы на уровне эллипсоидной зоны ^[1][3].

Электроретинография

Этот метод основан на регистрации электрической активности сетчатки, которая позволяет обнаружить изменения в макуле на ранней стадии. При фоторетинопатиях снижается амплитуда волн в центральной области. Обычно по мере восстановления структур сетчатки всё приходит в норму.

Электроретинография

Аутофлюоресценция глазного дна

Такой неинвазивный метод обследования позволяет оценить состояние сетчатки без введения контрастных веществ. Липофусцин в сетчатке под воздействием определённых световых волн заставляет светиться некоторые участки, что обеспечивает визуализацию.

При солнечных фоторетинопатиях в центральной области определяется чёткий участок гипоаутофлюоресценции, т. е. в нём нет фоторецепторных клеток и повреждён эпителий. Этот участок окружён гипераутофлюоресцентным ореолом, который указывает на скопление наружных сегментов сетчатки после повреждения фоторецепторов ^[1].

Для уточнения диагноза пациентам также могут проводить дополнительные обследования, например периметрию и флюоресцентную ангиографию.

Периметрия не является рутинным методом диагностики фоторетинопатии. При ожоге сетчатки на микропериметрии определяются области со снижением светочувствительности, что указывает на центральную или парацентральную скотому ^[13].

Флюоресцентная ангиография (исследование сосудов сетчатки и оболочки глаза) не относится к основным методам исследования при фоторетинопатиях, но её используют, чтобы уточнить диагноз в атипичных случаях или чтобы провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, например со спонтанной субретинальной неоваскулярной мембраной (образованием аномальных сосудов под сетчаткой) и парафовеальными телеангиэктазиями (патологическим расширением капилляров в фовеа). На снимках определяются «окончатые» дефекты (гиперфлюоресценция), которые связаны с атрофическими изменениями пигментного эпителия сетчатки ^[7][8].

Эффективного лечения и общепринятых рекомендаций по терапии фоторетинопатий не существует.

У большинства пациентов повреждается только поверхностный слой сетчатки, поэтому зрение самостоятельно восстанавливается за несколько месяцев. В этот период не требуется соблюдать специальные рекомендации, однако для профилактики стоит носить солнцезащитные очки с UV-400 фильтром и профессиональные средства защиты (в случае работы с источниками излучения).

Предполагается, что некоторые препараты могут способствовать терапии фоторетинопатий, однако это точно не доказано. Учёные рассматривают возможное влияние антиоксидантов (в частности витамина С) как нейтрализаторов действия свободных радикалов на сетчатку ^[1]. Также они предполагают, что стероиды могут уменьшить макулярный отёк. Однако стоит отметить, что эти нарушения проходят и без приёма препаратов, поэтому роль такой терапии, вероятно, несущественна ^[1][6].

После ожога сетчатки без специфической терапии у пациентов зрение обычно полностью восстанавливается от нескольких недель до полугода. Результат зависит от типа, степени и длительности воздействия излучения. Если повреждаются внутренние отделы сетчатки, в том числе наружный ядерный слой и пограничная мембрана, изменения необратимы: у пациентов сохраняются искажения и скотомы ^[5].

Профилактика фоторетинопатии

Для предупреждения ожога сетчатки следует:

• избегать прямого взгляда на солнце;
• носить шляпы и кепки с полями или солнцезащитные очки с UV-400 фильтром;
• использовать очки и телескопы со специальным фильтром при наблюдении за солнечным затмением;
• надевать профессиональные средства защиты (шлем и маску) при работе со сварочными дугами;
• избегать использования лазерных указок или игрушек с лазерным излучением (особенно детям), так как большинство из них не соответствуют требованиям безопасности ^[2].