Авторы
Педиатрстаж 19 лет
Литературный редактор:
Вера Васина
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В марте 2019 года на онлайн-консультацию записалась мать подростка 16 лет с жалобами на частые рецидивы афтозного стоматита у мальчика.
Жалобы
При обострении на слизистой рта появлялись 2–4 афтозные язвы диаметром до 1 см, что сопровождалось болью. Температура при этом не повышалась. Обострения длились 7–14 дней, вне этого периода жалоб не было.
Некоторое облегчение приносило местное применение геля Камистад, дентальной пасты Солкосерил (сейчас исчезла из продажи) и раствора Хлоргексидина.
Анамнез
Впервые стоматит начал беспокоить в 13 лет. Возникал до 2 раз в месяц, часто на фоне травм слизистой или ОРВИ. По ИФА крови выявили положительные IgG (антитела) к вирусу простого герпеса 1-го типа.
При применении Ацикловира, Циклоферона, Лизобакта или Инфагеля длительность и выраженность рецидивов была такая же, как и без лечения. Первые обострения сопровождались выраженной болью, вплоть до невозможности принимать пищу и разговаривать. К моменту обращения они протекали несколько легче.
До года, кроме молочницы рта, проблем со здоровьем не было. В 9 лет болел ангиной. Подозревали аллергический ринит, но кожные пробы были положительными только на дрожжи. В целом ребёнок здоров, физическое и психомоторное развитие соответствует возрасту. Занимается спортом, не курит, наркотики не употребляет.
В питании предпочитает мясо, очень плохо ест овощи, фрукты и зелень. В последние 2–3 месяца отмечал послабление стула, чего раньше не наблюдалось. Увеита, поражения половых органов, характерных для болезни Бехчета, не было.
У отца ребёнка 1–2 раза в год бывают похожие высыпания на слизистой губ.
Обследование
По фотографиям, сделанным в период последнего обострения, у ребёнка на слизистой губ и языка наблюдались типичные афтозные элементы.
По результатам общего анализа крови:
- объём эритроцитов (MCV) — 104,9 фл (увеличен);
- среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) — 32,2 пг (в норме);
- средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) — 307 г/л (понижена);
- индекс распределения эритроцитов (RDW-SD) — 54 % (увеличен);
- уровень гемоглобина — 166 г/л (повышен);
- гематокрит — 54 % (повышен).
По результатам этого анализа, рекомендовали проверить содержание в крови витамина В12 и фолиевой кислоты.
Выявили:
- витамин В12 — 235,40 пг/мл (ниже нормы, при уровне меньше 250 пг/мл можно проводить пробную терапию витамином В12);
- фолиевая кислота — 1,2 нг/мл (норма от 3,9).
Из дополнительных исследований:
- анализ на гепатиты B и С — отрицательно;
- кал на скрытую кровь — отрицательно;
- трансаминазы печени — в норме.
Диагноз
Рецидивирующий афтозный стоматит на фоне дефицита фолиевой кислоты и субклинического снижения уровня цианокобаламина (В12).
Лечение
Пациенту назначали:
- витамин В12 в виде драже для рассасывания по 1 мг в день в течение 6 месяцев;
- фолиевую кислоту по 2 мг в сутки в течение 2 месяцев, далее по 1 мг через день или по 0,4–0,5 мг ежедневно на протяжении 6 месяцев.
Также рекомендовали:
- есть больше овощей, фруктов и зелени;
- по возможности использовать зубную пасту без лаурилсульфата натрия;
- минимизировать травмы слизистой рта жёсткими продуктами, твёрдыми предметами и т. д.
Все рекомендации были выполнены. Через 2 месяца уровень фолиевой кислоты в крови вырос до 27,7 нг/мл, витамина В12 — до 750 пг/мл, индексы эритроцитов полностью нормализовались. В течение этого времени стоматит не беспокоил даже на фоне ОРЗ (в начале терапии было лёгкое обострение, которое прошло самостоятельно за 5 дней).
Через 6 месяцев лечения стоматит полностью прекратился, терапию отменили. Через год после обращения мать ребёнка вновь отметила, что во рту у мальчика снова появились единичные язвочки, и начала давать ему витамины, на фоне чего рецидив быстро прекратился.
Таким образом, наблюдался значительный положительный эффект от проведённой терапии. Семье рекомендовали более глубоко обследовать ребёнка в отношении воспалительных заболеваний желудка и кишечника, из-за которых может нарушаться всасывание витаминов.
Заключение
Этот клинический случай подтверждает ряд исследований, которые говорят о значимости нарушений обмена витамина В12 и фолиевой кислоты в развитии рецидивирующего стоматита, а также об эффективности приёма этих витаминов. Однако самостоятельно, без начначения врача, принимать эти препараты не стоит.
