Гигантская фиброма матки: случай успешного органосохраняющего лечения

На консультацию к гинекологу-хирургу, т. е. ко мне, обратилась 34-летняя пациентка.

Женщину беспокоили увеличение живота, болезненные и обильные менструации (интенсивность боли составляла 4 балла по визуально-аналоговой шкале — ВАШ), а также на частые позывы к мочеиспусканию.

В первые 1–2 дня менструации пациентка принимала нестероидные противовоспалительные препараты (Баралгин, Анальгин) с незначительным положительным эффектом — боль снижалась на 1 балл, также женщина не выходила из дома и минимизировала нагрузки. Чтобы купировать обильные выделения со сгустками, она на протяжении 3–4 дней принимала Транексамовую кислоту в дозе 1000 мг в сутки, это помогало облегчить состояние.

В анамнезе у женщины была беременность и срочные самопроизвольные роды. О существовании миомы матки пациентка знала на протяжении последних 1,5 лет. В течение последних 6 месяцев отмечался резкий рост опухоли с 8 до 24 см, появились вышеописанные симптомы. При консультации оперирующим гинекологом по месту жительства пациентке предложили оперативное лечение — лапаротомию (полостную операцию) и надвлагалищную ампутацию матки с маточными трубами. Сейчас женщина состоит во втором браке и планирует вторую беременность. 

У матери и бабушки пациентки диагностировали миому матки, по поводу чего проводили операции.

При осмотре живот был увеличен из-за плотного округлого новообразования размерами 24 × 26 см, безболезненного при пальпации (прощупывании), ограниченно смещаемого. Перитонеальные симптомы (признаки раздражения брюшины) и симптомы мышечной защиты не выражены.

Гинекологический статус: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, половая щель зияла. При осмотре в зеркалах шейка матки цилиндрической формы, не эрозирована, не деформирована; тракции (потягивания) резко болезненные. При бимануальном (двуручном) исследовании определено, что тело матки увеличено до размеров, соответствующих 24–25 неделям беременности, оно плотное, подвижное, безболезненное. Ранее выявленное новообразование связано с маткой. Придатки справа и слева не определялись, область их при пальпации оставалась безболезненной. Влагалищные своды свободные, безболезненные. Выделения из половых путей скудные, слизистые.

На МРТ малого таза с внутривенным контрастным была видна картина объёмного новообразования матки; данных о саркоме матки не получено.

По результатам КТ органов брюшной полости и грудной клетки с внутривенным контрастированием патологии не выявлено.

При исследовании мазков на флору выявили I степень чистоты влагалища. Результат жидкостной цитологии с шейки матки — NILM (отсутствие злокачественных изменений). По результатам аспирационной биопсии эндометрия с гистологическим исследованием определили пролиферативный эндометрий без атипии.

В ходе гастроскопии диагностировали хронический неэрозивный гастрит.

 Миома матки гигантских размеров.

Пациентке выполнили лапароскопическую операцию через 4 прокола на передней брюшной стенке с атипичным высоким расположением троакарных ран из-за гигантских размеров опухоли.

Учитывая высокий риск кровотечения и большой объём предполагаемой кровопотери, хирурги провели клипирование (временное пережатие) внутренних подвздошных артерий на 30 минут. При ревизии малого таза обнаружено плотное новообразование матки субсерозно-интрамурального расположения (в толще стенки и под наружной оболочкой) диаметром около 24 см.

Врачи выполнили миомэктомию (удаление узла миомы) и метропластику (пластику матки): рану стенки матки восстановили в 5 рядов швами «Викрил 1/0». Длительность оперативного вмешательства составила 135 минут, из которых 60 минут занял этап измельчения (морцелляции) миомы матки в специальном защитном контейнере. Общая кровопотеря составила 150 мл.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, раны заживали первичным натяжением. По данным планового гистологического исследования удалённого узла диагностирована фиброма матки без атипии. 

Пациентку выписали из стационара на 5-е сутки. Через год на контрольном УЗИ органов малого таза рубец на матке признан состоятельным. Женщине рекомендовали планировать беременность, родоразрешение показано путём операции кесарева сечения.

Этот клинический случай показывает, что даже при гигантских размерах доброкачественного новообразования можно провести органосохраняющую лапароскопию. Использование временного клипирования внутренних подвздошных артерий позволяет минимизировать риск опасного кровотечения, а окончательный диагноз «фиброма матки» устанавливается только по результатам гистологического исследования.