Евстахиит (тубоотит) - симптомы и лечение

Евстахиит (Eustachitis) — это воспаление слизистой оболочки слуховой трубы. Он бывает острым и хроническим, односторонним и двусторонним.

Евстахиит

Некоторые исследователи считают, что поражение только слуховой трубы почти невозможно: в процесс воспаления так или иначе обычно вовлекается среднее ухо, т. е. слуховая труба, барабанная полость и сосцевидный отросток. Из-за такого сочетания евстахиит также называют секреторным (экссудативным) средним отитом. Другие синонимы: тубоотит, сальпингоотит, отосальпингит, катар евстахиевой трубы и туботимпанит ^[11].

Евстахиит встречается у людей разного возраста, но чаще у детей, так как их слуховая труба более короткая и широкая.

Евстахиева труба у взрослого и ребёнка

Причины развития евстахиита

Обычно нарушения работы слуховой трубы вызваны острыми и хроническими заболевания носа (синуситом, фарингитом, тонзиллитом и ларингитом), а также аллергическим и вазомоторным ринитами. Этот путь воспаления является восходящим.

Основную роль в развитии острого риносинусита играют респираторные вирусы: риновирус, вирус гриппа и парагриппа. Их обнаруживают более чем у 50 % пациентов с острым риносинуситом ^[1].

Бактериальный риносинусит часто является осложнением вирусной инфекции. Распространённые возбудители: пневмококк, гемофильная палочка и моракселла катаралис. При этом на два первых представителя приходится около 75 % острых бактериальных риносинуситов ^[2].

Также возможен и нисходящий путь поражения, например при отите. В таком случае инфекция попадает через устье в среднем ухе.

Причиной развития евстахиита также могут быть нейромоторные и вегетососудистые заболевания, травмы, доброкачественные и злокачественные новообразования (например, полипы или карцинома носа), инородные тела в слуховой трубе и приграничных структурах, болезни височно-нижнечелюстного сустава, увеличение аденоидов, хронические инфекционные гранулёмы, наследственные заболевания, искривление носовой перегородки и гастроэзофагеальный рефлюкс (особенно это характерно для людей с низким расположением глоточных устьев слуховых труб). Также тубоотит может развиться при специфических воспалительных заболеваниях (туберкулёзе, сифилисе, дифтерии, склероме и проказе) ^[3].

Воспаление слизистой оболочки сопровождается отёком и накоплением отёчной жидкости (транссудата), которая закупоривает просвет трубы. Это также может привести к нарушению барофункции, т. е. давление в полости среднего уха снижается, из-за чего появляется заложенность — основная жалоба при подозрении на евстахиит.

К прочим симптомам относятся:

• снижение слуха;
• аутофония (усиленная слышимость собственного голоса в поражённом ухе);
• чувство распирания в ухе;
• ощущение переливания жидкости на поражённой стороне;
• шум в ухе.

Если причиной евстахиита стал ринит или другое воспаление верхних дыхательных путей, симптомы могут развиться как через несколько часов, так и через несколько дней от начала основной болезни. Всё зависит от выраженности изначального воспаления.

Слуховая, или евстахиева, труба представляет собой частично костную, частично фиброзно-хрящевую полость, которая соединяет среднее ухо с носоглоткой.

Евстахиева труба

Её основная функция — вентиляционная. При изменении атмосферного давления слуховая труба открывается, что выравнивает давление в среднем ухе. Например, когда самолёт взлетает и достигает большей высоты, атмосферное давление падает. Это падение давит на барабанную перепонку, из-за чего объём среднего уха увеличивается. Чтобы выровнять давление в среднем ухе, воздух втягивается через слуховую трубу. Когда самолёт снижается, атмосферное давление увеличивается, вновь смещая барабанную перепонку, тем самым сжимая воздух в среднем ухе.

Те же явления происходят у дайверов: по мере их погружения в океан гидростатическое давление возрастает подобно тому, что происходит в случае спускающегося самолёта ^[4].

Слуховая труба выполняет и другие функции:

• дренажную — обеспечивает отток секрета из среднего уха в носоглотку;
• защитную — предохраняет среднее ухо от проникновения инфекции, перепадов давления и воздействия шумов;
• акустическую — поддержание необходимого давления в среднем ухе препятствует нарушению звукопроведения и снижению слуха.

Если в работе слуховой трубы происходят сбои, возникают различные патологические процессы, которые влекут за собой дискомфортные ощущения и ухудшают качество жизни.

Когда инфекция или аллерген попадает в слуховую трубу, они повреждают реснитчатые клетки эпителия и тем самым нарушают защитную и дренажную функции. Воспаление или механическое препятствие (например, аденоидит, полипы носа и др.) приводят к снижению проходимости глоточного устья слуховой трубы и падению давления воздуха в среднем ухе. При этом барабанная перепонка втягивается, снижается её подвижность и подвижность всей цепи слуховых косточек.

Реснитчатые клетки эпителия

В среднем ухе появляется выпот (жидкость), отток которого затруднён из-за нарушения дренажной функции.

По Международной классификации 10-го пересмотра (МКБ-10), выделяют:

• Н 68. Воспаление и закупорка слуховой (евстахиевой) трубы.
• Н 69.9 Болезнь слуховой (евстахиевой) трубы неуточнённая.

В зависимости от течения патологического процесса евстахиит может быть:

• острым — характеризуется внезапным началом и ярко выраженными симптомами, чаще всего связан с инфекциями;
• хроническим — развивается при длительном течении заболевания и часто является результатом недолеченного острого воспаления или длительного воздействия негативных факторов.

Учитывая особенности патологических изменений, врачи выделяют:

• вазомоторный евстахиит (нейровегетативную, аллергическую форму) — развивается в результате нарушения работы вегетативной нервной системы, в некоторых случаях влияют аллергические факторы, иногда болезнь возникает при комбинации обоих явлений ^[3];
• адгезивный евстахиит — воспалительные изменения приводят к образованию спаек, которые нарушают проходимость слуховой трубы и подвижность слуховых косточек;
• гипертрофический евстахиит — связан с разрастанием слизистой оболочки;
• атрофический евстахиит — развивается в результате истончения слизистой.

Стадии евстахиита:

• катаральная — слуховая труба не может выполнять вентиляционную функцию, из-за чего в среднем ухе формируется отрицательное давление;
• экссудативная (секреторная) — начинает скапливаться жидкость;
• мукозная — жидкость становится густой и вязкой (превращается в транссудат);
• фибринозная — образуются рубцы и спайки, что является неблагоприятным моментом для дальнейшего состояния уха и слуха.

Запущенный, нелеченный евстахиит может провоцировать следующие неприятные последствия:

• Острый средний катаральный отит — воспаление слизистой оболочки среднего уха, при котором появляется сильная боль в ухе. Обычно развивается при проникновении вирусов. В таком случае евстахиит является начальной стадией среднего отита.
• Острый средний экссудативный отит — скопление слизистого отделяемого в среднем ухе. Из-за нарушения вентиляции и понижения давления в среднем ухе слизистая производит больше слизи. При этом дренажная функция тоже нарушена. В этом случае жидкость может находиться в среднем ухе достаточно долгое время (иногда до нескольких месяцев).
• Острый средний гнойный отит — течение и симптомы схожи с катаральным отитом, но возбудителем обычно являются бактерии.
• Хронический адгезивный средний отит — затяжной и хронический евстахиит могут привести к развитию спаечного процесса в среднем ухе. Спайки вызывают стойкое нарушение подвижности цепи слуховых косточек и снижение слуха. Также вследствие спаек в некоторых местах барабанной перепонки формируются истончения, перерастяжения — ретракционные карманы, которые в любой момент могут превратиться в перфорацию барабанной перепонки.
• Необратимое нарушение слуха.
• Непрекращающийся субъективный ушной шум.

Перфорация барабанной перепонки

Также пациенты с хроническим евстахиитом испытывают выраженный дискомфорт во время перелётов.

В первую очередь врач-отоларинголог выясняет все жалобы пациента и собирает анамнез (историю болезни). Его интересует, как давно и на фоне чего появились симптомы, были ли перелёты, погружения на глубину, воспаление верхних дыхательных путей и т. д. Если пациент принимал лекарства до того, как обратился в больницу, он обязательно должен сообщить об этом врачу.

Основным методом диагностики является тщательный осмотр ЛОР-органов. Все остальные обследования носят индивидуальный характер, но их проводят и назначают достаточно часто.

При евстахиите отоскопия (осмотр ушей) покажет втянутую барабанную перепонку, нечёткий (сглаженный) световой контур и видимое расширение сосудов на её поверхности.

Отоскопия

Однако, чтобы точно диагностировать патологию слуховой трубы, иногда требуется комплексный осмотр ЛОР-органов. Например, врач может назначить эндоскопический осмотр носоглотки, который более детально показывает состояние слизистой оболочки и сопутствующие изменения, что позволяет исключить новообразования в труднодоступных местах.

Субъективные методы диагностики:

1. Измерение разговорной и шепотной речи. В норме человек слышит шепотную речь на расстоянии 6 метров, а разговорную — более 6 метров. При евстахиите показатель шепотной речи обычно снижается.
2. Проба Вальсальвы и проба Тойнби. В первом случае пациент делает глубокий вдох, зажимает ноздри, закрывает рот и пытается выдохнуть через нос. Во втором человек сначала зажимает нос, а после делает глоток. В это время врач наблюдает за подвижностью барабанной перепонки с помощью отоскопа или эндоскопа. Если всё нормально, пациент слышит в ушах ненавязчивый треск. В случае нарушения проходимости слуховых труб появляется чувство заложенности, писк, скрип, бульканье и шум.
3. Продувание слуховых труб по Политцеру. Врач вводит оливу от баллона, предназначенного для продувания, пациенту в нос (сначала с одной стороны, потом с другой) и прижимает крыло к перегородке носа с другой стороны. Пациент по слогам говорит слово «пароход» и на слоге «ход» врач сжимает баллон, тем самым запуская поток воздуха через нос ^[6]. Продувание не проводят, если в полости носа есть слизь, так как под силой давления она может попасть в слуховую трубу и усугубить течение болезни.
4. Камертональное исследование:
5. опыт Вебера — ножку звучащего басового камертона приставляют к середине темени: при нормальном слухе звучание камертона определяется по середине головы или в обоих ушах, при одностороннем поражении наружного и среднего уха лучше слышит больное ухо, при поражении внутреннего уха лучше слышит здоровое;
6. опыт Ринне — ножку камертона устанавливают к сосцевидному отростку (за ухом); когда пациент перестаёт воспринимать колебания, его подносят к наружному слуховому проходу: при нормальном слухе или поражении внутреннего уха камертон ещё будет слышен в течение некоторого времени, при поражении наружного и среднего уха — наоборот;
7. опыт Швабаха — ножку звучащего камертона ставят на середину темени или на сосцевидный отросток и проверяют длительность восприятия звука (способ предназначен для диагностирования кондуктивной тугоухости, характерной для евстахиита) ^[7].

Камертон

Объективные методы диагностики:

• импедансометрия — показывает изменение давления в барабанной полости, скопление жидкости и др. (это основной метод диагностики и контроля лечения у детей);
• аудиометрическое исследование — для евстахиита характерна кондуктивная тугоухость, т. е. связанная с нарушением звукопроведения;
• рентген или компьютерная томография околоносовых пазух;
• мазки из носа и зева на флору и чувствительность к антибиотикам (при гнойном отите также берут мазок из ушей);
• общий анализ крови — помогает выяснить природу воспаления (аллерген, вирус или бактерию).

Импедансометрия

Важно своевременно лечить болезнь, так как хронический евстахиит и вызываемые им изменения в среднем ухе постепенно формируются стойкие нарушения звукопроведения, которые по истечению 3 месяцев со дня заболевания приобретают хроническое течение, поэтому полностью их излечить становится очень трудно. Важно восстановить вентиляционную функцию слуховой трубы в максимально короткие сроки, чтобы не допустить развитие тугоухости и исключить необходимость применения более серьёзных вмешательств ^[5].

Наиболее важным моментом в лечении евстахиита является санация острых и хронических очагов инфекции ЛОР-органов и восстановление носового дыхания. Если причиной евстахиита является увеличение аденоидов или другие объёмные образования, следует вовремя их удалить. При искривлении носовой перегородки в первую очередь выполняют пластику перегородки.

В целом выделяют следующие методы терапии евстахиита:

• медикаментозное лечение;
• катетеризация слуховых труб;
• продувание слуховых труб;
• вибромассаж (пневмомассаж) барабанных перепонок;
• физиотерапевтическое лечение;
• кинезитерапия (лечебная гимнастика);
• хирургическое лечение ^[8].

Медикаментозная терапия включает в себя сосудосуживающие средства и муколитические препараты. По показаниям также могут назначить антигистаминные, противовоспалительные, антибактериальные, иммуномодулирующие и общеукрепляющие средства, а также ингаляционные глюкокортикостериоды и местные согревающие средства для уха (например, турунды с борным спиртом). Спиртовые турунды являются эффективным средством при комплексном лечении, однако использовать их можно только по назначению врача, так как при наличии определённых противопоказаний их применение может стать небезопасным.

При выборе сосудосуживающих средств стоит отдавать предпочтение препаратам на основе таких действующих средств, как Оксиметазолин, Ксилометазолин и Фенилэфрин.

Среди муколитических препаратов предпочтение отдаётся лекарственным средствам на основе Карбоцистеина, Ацетилцистеина и Амброксола. Также эффективны в лечении евстахиита фитопрепараты, обладающие секретолитическим, секретомоторным и противовоспалительным действиями (например, Синупрет, Респеро миртол форте).

Катетеризацию слуховых труб проводят при неэффективной первичной медикаментозной терапии. Чаще всего используют сосудосуживающие средства (например, 0,05 или 0,1%-й раствор Нафтизина) и глюкокортикостероиды (Дексаметазон, Дексазон, Солу-кортеф). Последние применяют в виде раствора для инъекций, так как порошковая форма (суспензия) может негативно повлиять на работу мерцательного эпителия слуховой трубы ^[9]. Редко используют протеолитические ферменты и муколитики.

При отсутствии противопоказаний врач часто назначает курс лечебных мероприятий: продувание по Политцеру и пневмомассаж барабанных перепонок. В среднем требуется 5–10 сеансов.

Физиотерапия включает в себя эндауральный электрофорез ферментных препаратов, магнитолазерную и ультравысокочастотную терапию (сейчас не рекомендуются использовать УВЧ, но иногда практикующие врачи обращаются к этому методу терапии).

Лечебная гимнастика является довольно эффективным дополнением к лечению. Комплексы включают определённые движения головой, нижней челюстью и языком. К ним также добавляют различные варианты самопродувания слуховой трубы (пробы Тойнби и Вальсальвы). Гимнастику, как и продувание по Политцеру, необходимо проводить только при чистом носе, чтобы не допустить заброс слизи в слуховые трубы.

Пример упражнений лечебной гимнастики:

1. Двигать языком вперёд и назад, прикладывая максимальную силу при движении вперёд. Всё это время рот широко открыт.
2. Упираясь кончиком языка в нижние резцы, широко открывать и закрывать рот.
3. Слегка запрокинув голову назад, нужно приоткрыть рот, прижать кончик языка к нижним резцам и начать двигать нижней челюстью: вперёд, назад, имитируя жевание.
4. После тщательного высмаркивания закрыть пальцами нос и попытаться через него выдохнуть.
5. «Сбросить давление» в ушах с помощью самопродувания, выполняя упражнение № 3.

Все упражнения нужно делать сидя, удерживая голову в удобном положении. Гимнастику необходимо выполнять раз в день в течение 5 минут. Самопродувание проводят 6–8 раз в день.

К хирургическим методам лечения относят тимпанопункцию, шунтирование, миринготомию, тимпанотомию, лазерные вмешательства и баллонную дилатацию слуховой трубы. Их проводят по определённым показаниям (например, при стойком экссудативном или гнойном среднем отите).

Баллонная дилатация слуховой трубы — это микрохирургическая процедура при лечении тубарных дисфункций и хронической патологии среднего уха. Баллон заполняют физиологическим раствором и с помощью шприца-манометра вводят в глоточное устье слуховой трубы, после чего баллон раздувают. Инъекция поддерживается в течение 2 минут. В это время хрящи слуховой трубы бледнеют, а стенки утолщаются. Когда катетер с баллоном извлекают, устье трубы раскрывается.

Баллонная дилатация

После манипуляции пациента ещё раз осматривают с помощью камеры эндоскопа. При положительном результате втяжение барабанной перепонки уменьшается или она полностью выравнивается.

Баллонная дилатация иногда может привести к повреждению слизистой слуховой трубы и кровотечению, но осложнения встречаются крайне редко ^[10].

Тимнанопункция, шунтирование, миринготомия и тимпанотомия направлены на эвакуацию содержимого из среднего уха. Иногда, чтобы устранить воспаление, на область устья слуховой трубы воздействуют лазерным излучением.

Чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее. При своевременной терапии прогноз благоприятный, в течение недели слух восстанавливается. Евстахиит, не вылеченный в течение 3 месяцев, переходит в хроническую форму. Также начинает развиваться хроническая кондуктивная тугоухость, т. е. полностью восстановить слух будет невозможно. Поэтому важно обращаться в больницу сразу при появлении первых подозрительных симптомах и лечиться так, как предписывает доктор, без самодеятельности.

Профилактика евстахиита

Важную роль в профилактике евстахиита играет своевременное лечение заболеваний верхних дыхательных путей. Также важно правильно сморкаться (поочерёдно: сначала одной ноздрёй, потом другой), не переохлаждаться, промывать нос строго по инструкции, избегать вредных привычек и не заниматься самолечением ^[8].

Чтобы избежать неприятных ощущений при перелёте или дайвинге, перед взлётом (погружением) следует использовать сосудосуживающие (например, Оксиметазолин или Ксилометазолин) или антигистаминные препараты (например, Левоцетиризин), чтобы уменьшить отёк слизистой и последующий блок устья слуховой трубы.