Эритроплакия полости рта - симптомы и лечение

Эритроплакия полости рта (Oral erythroplakia) — это редкое заболевание, которое проявляется стойкими красными пятнами на слизистой. Они склонны к злокачественной трансформации, поэтому болезнь рассматривают как предраковое состояние.

Красные образования при эритроплакии могут быть плоскими или выпуклыми. Как правило, у них чёткие контуры, и чаще всего они располагаются на языке или дне ротовой полости. Также для этих пятен характерно уменьшение количества эпителиальных клеток и появление новых тонких сосудов (васкуляризация).

Эритроплакия [13]

В отличие от лейкоплакии (белых или серых пятен на языке или слизистой щёк), эритроплакия при лёгком повреждении, например царапании, сразу начинает кровоточить.

Распространённость эритроплакии

Точных данных о распространённости нет, но болезнь считается редкой. В исследовании, проведённом в Индии ещё в 1971 году почти на 51 тыс. добровольцев, эритроплакию диагностировали только у 9 человек (около 0,02 %) ^[4]. Однако наблюдения, проведённые в Индии в 2000 году, показали совершенно другую статистику — 0,2 % случаев (т. е. в 10 раз больше, чем в исследовании 1971 года) ^[1].

Ранее предполагалось, что эритроплакия чаще возникает у мужчин. Однако последние наблюдения показывают, что вероятность развития заболевания у обоих полов примерно одинакова ^[1].

Причины эритроплакии

Точные причины до сих пор неизвестны. Однако выявлены факторы, которые могут способствовать развитию этого состояния:

• Курение и жевание табака. Считаются одними из основных факторов риска ^[1], так как табак содержит канцерогены, которые могут вызвать изменения в клетках слизистой оболочки рта.
• Алкоголь. Чрезмерное употребление алкоголя также увеличивает риск развития эритроплакии, особенно в сочетании с курением ^[1].
• Плохая гигиена. Недостаточный уход за полостью рта может способствовать развитию различных заболеваний дёсен и слизистой оболочки, включая эритроплакию.
• Постоянное механическое раздражение слизистой, например от некачественных зубных протезов и пломб.
• Вирус папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ может играть роль в появлении некоторых случаев эритроплакии, особенно у молодых пациентов ^[2].
• Неполноценное питание. Недостаточное потребление фруктов и овощей, богатых антиоксидантами, может увеличить риск развития заболеваний полости рта, в том числе эритроплакии.
• Генетическая предрасположенность. Некоторые исследования указывают на возможную наследственную склонность к развитию предраковых состояний ротовой полости ^[3].

Эритроплакия проявляется атипичными красными образованиями на слизистой оболочке ротовой полости. Они могут быть различных размеров и форм, часто безболезненны, из-за чего их сложно своевременно обнаружить.

Рассмотрим подробнее внешние признаки этих образований:

• Текстура и цвет. Пятна могут быть гладкими, бархатистыми или шероховатыми на ощупь. По цвету они красные, оттенок отличается от окружающей слизистой оболочки ^[5]. Интенсивность окраса зависит от степени васкуляризации: чем больше в образовании сосудов, тем более красным оно будет. Также на цвет влияет и степень атрофии (истончения) эпителия: чем она сильнее, тем ярче пятна, потому что просвечиваются сосуды.
• Форма, размер и контуры. Размер пятен может варьировать от мелких до весьма крупных, занимающих значительную часть слизистой оболочки. В большинстве случаев диаметр образований не превышает 1,5 см. Но встречаются и пятна, размер которых составляет более 4 см. Форма также может быть разнообразной, контуры пятен чаще чёткие, но могут быть и размытыми.
• Расположение. В большинстве случаев эритроплакия располагается на языке и дне ротовой полости, но может появляться и на других участках, включая внутреннюю поверхность щёк, дёсны или губы. Как правило, поражается одна область ротовой полости, например только язык. В редких случаях пятна возникают сразу на нескольких участках слизистой.

Что касается непосредственно физических ощущений, то для эритроплакии ротовой полости характерны следующие особенности:

• Безболезненность. В большинстве случаев она не вызывает боли, из-за чего её трудно выявить на ранних стадиях. В редких случаях возможна лёгкая боль, дискомфорт или жжение. Некоторые пациенты отмечают странный металлический привкус во рту.
• Кровоточивость. Поражённые участки могут слегка кровоточить при чистке зубов или употреблении твёрдой пищи. Связано это с обильной васкуляризацией — большим числом мелких сосудов. В основном такое кровотечение быстро останавливается самостоятельно.
• Изменение текстуры. Например, слизистая в поражённой области может стать более шероховатой или твёрдой.

На прогрессирование болезни могут указывать следующие симптомы:

• Изменение внешнего вида и размера новообразований. Со временем пятна могут менять цвет, становиться более тёмными или светлыми, а также увеличиваться.
• Развитие дополнительных симптомов. В некоторых случаях может появиться дискомфорт, ощущение инородного тела во рту, лёгкая боль или жжение.

Патогенез эритроплакии — это сложный и многофазный процесс, который включает изменения на клеточном уровне. Несмотря на недостаточное понимание всех механизмов болезни, известно несколько ключевых аспектов, влияющих на её развитие.

Рассмотрим их:

• Изменения в эпителии. Один из основных признаков эритроплакии — это истончение эпителия. В результате сосуды оказываются ближе к поверхности, что и придаёт образованиям характерный красный цвет.
• Воспалительные процессы и дисплазия. Важный аспект патогенеза — это взаимодействие воспаления и дисплазии эпителия (атипичного изменения клеток). Сложно определить, приводит ли воспаление к дисплазии или наоборот. Не исключено, что оба процесса взаимодействуют, усугубляя патологические изменения в тканях. Дисплазия эпителия обычно развивается на позднем этапе болезни и становится первым признаком возможного перерождения эритроплакии в рак.
• Связь с грибковыми инфекциями. Некоторые исследования указывают на роль инфекций, в частности грибка Candida albicans: как правило, она усугубляет течение болезни и способствует развитию осложнений. Показано, что в ряде случаев противогрибковая терапия может привести к уменьшению или исчезновению образований ^[8]. Это указывает на то, что инфекция может играть роль не только в развитии осложнений, но и быть одной из причин самой болезни.
• Геномные изменения и вирусные инфекции. Обсуждается возможная роль геномных нарушений и инфекций, включая заражение вирусом папилломы человека (ВПЧ). Однако эти связи до конца не исследованы и требуют дальнейшего изучения. В частности, в настоящее время активно рассматривается роль мутаций в гене белка р53, который регулирует клеточный цикл ^[9]. Генетические изменения и вирусные инфекции объединены в один пункт, так как ВПЧ может повреждать ДНК клеток эпителия и белок р53.

Воздействие ВПЧ на эпителий

При эритроплакии в тканях выявляют патологические изменения различной степени, но выраженность дисплазии не всегда взаимосвязана с клиническими признаками, что затрудняет диагностику и понимание патогенеза.

Следует отметить, что у специалистов остаётся много вопросов относительно патогенеза этого заболевания, например пока до конца неизвестно, может ли эритроплакия развиваться после лейкоплакии.

Классификация эритроплакии охватывает как клинические, так и микроскопические аспекты заболевания. Рассмотрим каждый из пунктов более подробно.

Клинические варианты:

• Гомогенная эритроплакия. Это наиболее простая форма, при которой на слизистой появляются равномерные красные участки с чёткими границами и однородной структурой. Такая эритроплакия часто протекает без дискомфорта и боли, могут лишь возникать кровотечения.
• Гетерогенная эритроплакия. В этом случае она сочетается с лейкоплакией (белыми пятнами), что может указывать на более тяжёлое состояние и сопровождаться дискомфортом, болью и жжением.
• Гранулярная эритроплакия (включает лейкоплакию пятнистого типа). Этот вид характеризуется наличием зернистых или пятнистых участков в пределах красных образований, что может указывать на более агрессивное течение заболевания ^[10]. Также может сопровождаться болью и жжением.

Микроскопические (гистологические) формы заболевания представлены в виде неопластических и воспалительных поражений, т. е. связанных с атипичным ростом клеток или воспалительной реакцией.

Стадии эритроплакии

Как правило, заболевание протекает в несколько этапов:

1. Начальная стадия. На слизистой оболочке появляются небольшие красные пятна, часто без болевых ощущений. На этой стадии эритроплакию трудно отличить от других заболеваний слизистой (например, от стоматита).
2. Прогрессирующая стадия. Пятна увеличиваются, изменяется их цвет и текстура. Могут появиться признаки дисплазии, которые видны при гистологическом исследовании.
3. Стадия предрака. На этой стадии возникают явные признаки эпителиальной дисплазии, что указывает на высокий риск развития рака. Может наблюдаться утолщение или углубление поражённых участков.
4. Раковая трансформация. В некоторых случаях эритроплакия может перерасти в инвазивный рак, при котором опухоль из поражённого участка распространяется на здоровые ткани. Это наиболее серьёзная стадия, при которой нужно немедленно начать лечение.

Эта классификация помогает врачам более точно диагностировать эритроплакию и индивидуально подобрать лечение.

Эритроплакия ротовой полости может привести к ряду серьёзных осложнений. Рассмотрим их:

• Психологические проблемы. Такой диагноз сопряжён со значительным стрессом и психологическим напряжением из-за возможного перерождения болезни в злокачественное новообразование. Кроме того, изменение внешнего вида слизистой оболочки рта может повлиять на самооценку и общение с другими людьми (например, пациент может избегать людей, ни с кем не целоваться, хотя через поцелуй эритроплакией заразить нельзя).
• Местные воспалительные заболевания. Из-за травм, инфекций и аутоиммунных процессов в поражённых участках могут развиваться воспалительные реакции, что усугубляет состояние и способствует дальнейшему разрушению тканей. На этом фоне могут появиться дополнительные симптомы, например болезненность и отёк.
• Вторичная инфекция. Поражённые участки могут стать входными воротами для инфекций, включая грибковые (например, гистоплазмоз и стоматит) и бактериальные (например, туберкулёз полости рта, как правило возникающий у людей с выраженным иммунодефицитом) ^[6][7][8]. Это может привести к ухудшению общего состояния слизистой оболочки и появлению новых симптомов. Например, при поражении кандидами и развитии молочницы образуется белый творожистый налёт на языке.
• Проблемы с питанием. При серьёзном поражении слизистой оболочки рта может быть трудно жевать и глотать пищу, что приводит к похудению, снижению качества жизни и общему ухудшению состояния здоровья.
• Карцинома in situ (внутриэпителиальный рак) и менее тяжёлые формы эпителиальных новообразований. Это предраковое состояние, при котором атипичные клетки находятся в пределах эпителия, не проникая в более глубокие ткани.
• Переход заболевания в инвазивный рак ротовой полости (плоскоклеточную карциному). Это самое серьёзное осложнение эритроплакии ^[10], которое может развиться, если не диагностировать её вовремя или не лечить адекватно. Риск перехода в рак увеличивается при высоком уровне дисплазии в поражённых тканях. Без лечения она будет прогрессировать с I до III степени тяжести, увеличивая риск злокачественного перерождения.

Приведённые осложнения подчёркивают важность ранней диагностики и лечения эритроплакии. Регулярное наблюдение за состоянием слизистой оболочки рта и своевременное обращение к специалисту при обнаружении любых подозрительных изменений — это ключ к предотвращению таких серьёзных последствий.

Диагностика эритроплакии включает сбор анамнеза (истории болезни), клинический осмотр, а также специализированные инструментальные и лабораторные исследования. Рассмотрим каждый из этих аспектов:

• Сбор анамнеза. Врач спрашивает пациента, какие симптомы его беспокоят, когда и при каких обстоятельствах они появились. Также изучается семейный анамнез — наличие заболеваний ротовой полости, особенно онкологических, у ближайших родственников. Кроме того, на этом этапе врач интересуется общим состоянием здоровья пациента, наличием аллергии на лекарства и другой информацией, которая важна при планировании лечения.
• Осмотр слизистой ротовой полости. Врач оценивает состояние зубов, нёба, дёсен, изменение цвета, текстуры и других параметров слизистой оболочки. При осмотре доктор может воспользоваться зеркальцем или специальной интраоральной камерой.

К дополнительным диагностическим мероприятиям относятся:

• Люминесцентное исследование. Используется фотодиагноскоп — специальный прибор для облучения слизистой оболочки ультрафиолетом. Здоровая ткань отсвечивает бледным синевато-фиолетовым цветом, в то время как у поражённых участков может быть другая окраска и интенсивность свечения.
• Биопсия и морфологические исследования. Врач возьмёт фрагменты слизистой и отправит их на цитологический и/или гистологический анализ (изучение отдельных клеток и/или образцов тканей).
• Оптическая когерентная томография (ОКТ). Позволяет детализировать структуры слизистой оболочки на микроскопическом уровне ^[6][11].

Эти методы позволяют врачам более точно диагностировать эритроплакию, определить её стадию и форму, что будет ключевым фактором для эффективного лечения и прогноза.

При подозрении на эритроплакию ротовой полости также важна дифференциальная диагностика. Нужно отличать её от других заболеваний и состояний, на фоне которых в ротовой полости также могут образоваться красные пятна. К таким патологиям относятся эритематозный кандидоз и стоматит, в том числе связанный с использованием протезов, микробные инфекции полости рта, локализованные гингивиты.

Лечение зависит от стадии и характера заболевания, а также от общего состояния здоровья пациента. Важно учитывать, что это комплексный процесс, включающий различные методы и подходы.

Основной способ лечения хирургический, особенно на ранних стадиях заболевания ^[6]. Поражённые участки удаляют методом традиционного иссечения или же с помощью лазера или криодеструкции. Последние два варианта являются более современными и менее травматичными, что сокращает период восстановления после операции. Криодеструкция выполняется путём аппликаций жидкого азота на поражённые участки. Экстремально низкие температуры разрушают атипичные ткани, которые впоследствии отмирают.

Выбор метода хирургического лечения зависит от площади эритроплакии: при маленьких размерах возможна криодеструкция и лазерное лечение, а при больших — иссечение.

Медикаментозное лечение, как правило, дополняет, но не заменяет хирургии.

При эритроплакии могут использоваться следующие группы препаратов:

• Антисептики для полоскания рта. Эти средства помогают снизить риск вторичных инфекций, уменьшают воспаление и поддерживают здоровье слизистой оболочки.
• Витамины А, группы В и Е. Эти витамины помогают восстановить ткани и улучшить их состояние.
• Общеукрепляющие средства, иммуномодуляторы. Врач может назначить препараты для повышения общей сопротивляемости организма и стимуляции его защитных функций.
• Кератопластические средства (местно). Эти лекарства способствуют восстановлению и улучшению состояния кератинового слоя слизистой оболочки (внешнего слоя, покрывающего слизистую оболочку).
• Обезболивающие препараты. Их применяют при болевых ощущениях или повышенной чувствительности слизистой оболочки.
• Противогрибковые средства. Могут назначаться при вторичной инфекции, вызванной Candida albicans.

Антисептики для полоскания рта, витамины (А, группы В, Е), общеукрепляющие средства и иммуномодуляторы могут быть назначены как до, так и после операции, чтобы поддержать общее состояние слизистой оболочки и ускорить восстановление.

Кератопластические средства и обезболивающие препараты обычно используются после операции для улучшения заживления и снижения дискомфорта.

Противогрибковые средства применяются в случае обнаружения вторичной инфекции, вызванной Candida albicans, и могут быть назначены как до, так и после хирургического вмешательства.

Помимо оперативного и медикаментозного лечения, при эритроплакии также проводится санация ротовой полости, в частности профессиональная чистка зубов.

Прогноз зависит от нескольких факторов, таких как:

• Стадия эритроплакии при обнаружении. Раннее выявление и начало лечения увеличивают шансы на благоприятный исход и снижают риск перехода заболевания в рак.
• Соблюдение рекомендаций врача. Активное участие пациента в процессе лечения и строгое следование медицинским рекомендациям существенно улучшают прогноз.
• Общее состояние пациента. У людей с хорошим здоровьем прогноз лучше.
• Регулярное наблюдение у стоматолога и онколога. Позволяет своевременно выявлять рецидивы или прогрессирование заболевания и оперативно скорректировать лечение ^[12].

Специфической профилактики в отношении эритроплакии не разработано. При этом соблюдение следующих рекомендаций существенно снижает вероятность её развития:

• Отказ от курения и употребления алкоголя. Такое решение играет критическую роль в профилактике эритроплакии, так как эти факторы значительно увеличивают риск развития заболевания.
• Гигиена полости рта. Регулярная чистка зубов, использование специальной нити и ополаскивателей для рта помогают предотвратить воспалительные процессы и поддерживают здоровье слизистой оболочки.
• Здоровое питание. Потребление пищи, богатой витаминами и микроэлементами, способствует укреплению иммунитета и общему здоровью слизистой оболочки.
• Избегание механического раздражения слизистой оболочки. Использование качественных зубных протезов, своевременное лечение сколов, кариеса и трещин помогает снизить риск травм слизистой оболочки ^[6].

Раннее выявление и адекватное лечение значительно повышают шансы на выздоровление. Поэтому при первых подозрительных симптомах нужно обращаться к врачу.