Энхондрома - симптомы и лечение

Энхондрома (Enchondroma) — это доброкачественная внутрикостная опухоль, которая развивается из хрящевой ткани ^[1]. Чаще всего она протекает бессимптомно, но при больших размерах и определённом расположении может вызывать боль и нарушать работу суставов.

Энхондромы обычно представляют собой одиночные образования. Они располагаются в толще костно-мозгового канала и чаще встречаются в коротких и длинных метафизарных трубчатых костях (такие кости находятся в руках и ногах). Эти образования преимущественно формируются в костях кистей и стоп, реже — в бедренных и плечевых ^[1].

Строение кости

Энхондроматозные опухоли обычно появляются и растут в детском возрасте. Они формируются из остатков хряща пластинки роста или хондроцитов (клеток хрящевой ткани, влияющих на развитие костей ещё внутриутробно), которые изначально пролиферируют (размножаются), но со временем перестают нормально развиваться и сохраняются в течение всей жизни, что обуславливает рост опухоли.

Распространённость энхондромы

Эта патология является распространённой: она составляет около 3–10 % всех костных опухолей и 12–24 % доброкачественных новообразований костей ^[2]. Энхондромы — наиболее частые первичные опухоли костей кисти, где они обычно поражают проксимальные (наиболее длинные) фаланги. К другим распространённым местам относятся средние и дистальные фаланги (кости на самых кончиках пальцев), а также пястные кости (пять трубчатых костей, которые находятся между запястьем и пальцами и образуют ладонь) ^[3].

Строение ладони

Причины появления энхондромы

Причина возникновения этих опухолей неизвестна. Учёные доказали, что существует генетическая предрасположенность к развитию энхондромы и множественных хондрогенных опухолей (болезни Олье и синдрома Маффуччи). Это связано с мутацией генов, которые кодируют соматическую изоцитратдегидрогеназу 1 и 2 (IDH1 и IDH2) ^[4][5]. В результате действия патологических генов нарушается остеогенная дифференцировка мезенхимальных стволовых клеток, т. е. клетки-предшественники, которые трансформируются в любой вид, не могут правильно превращаться в клетки, формирующие кости ^[6]. Также к развитию хондрогенных опухолей, в том числе и энхондром, может приводить мутация гена рецептора паратиреоидного гормона (PTHR 1), который играет ключевую роль в развитии костной ткани ^[1]. Однако эти мутации возникают спонтанно, т. е. не передаются по наследству.

Как и многие другие опухоли, энхондрома чаще всего протекает бессимптомно. О ней узнают при выполнении рентгенографии, мультиспиральной или магнитно-резонансной томографии (МСКТ или МРТ) по другим показаниям.

Однако большие энхондромы, которые располагаются близко к кортикальной (наружной) пластинке кости (юкстакортикальное расположение), а также деформируют кость или имеют признаки атипии и малигнизации (озлокачествления), могут проявляться клинически. Локализация опухоли вблизи кортикальной пластинки может вызывать боль в покое и при нагрузке. Образование может нарушать работу не только суставов (проявляется ограниченностью движений), но и мягких тканей (возникает очень редко, связано с появлением уплотения над образованием).

При трансформации энхондромы в хондросаркому низкой степени злокачественности на фоне роста опухоли также могут возникать болезненные ощущения.

Состояние, при котором развивается множество энхондром, называется энхондроматозом. Одними из его форм являются болезнь Олье и синдром Маффуччи ^[19]. Первая форма предположительно распространена в 1 на 100 тыс. случаев. При ней руки или ноги могут укорачиваться и деформироваться в области суставов, что может приводить к нарушению движений. В случае близкого расположения образований или гипотрофии (истощения) мягких тканей при пальпации (ощупывании) может возникать боль ^[8].

Синдром Маффуччи проявляется множественными энхондромами, гемангиомами мягких тканей и лимфангиомами. В литературе описано менее 200 случаев этой болезни ^[9].

Энхондроматоз связан с повышенным риском развития хондросаркомы и злокачественных новообразований внутренних органов ^[1].

Энхондромы могут проявиться в любом возрасте. Как правило, их обнаруживают в 10–30 лет. В отличие от них симптомы болезни Олье и синдрома Маффуччи обычно возникают до 10 лет.

Синдром Маффуччи с множественными энхондромами и поверхностной гемангиомой [18]

При развитии энхондромы нарушается терминальная (конечная стадия) дифференцировки хондроцитов: остаточные элементы зоны роста кости не развиваются до конца и начинают медленно увеличиваться.

Развитие энхондромы

Чаше всего эти образования начинают развиваться в метафизарной области, реже — в медуллярной, или костномозговой, части диафиза кости (т. е. в полости средней части кости, которая заполнена костным мозгом). Если это происходит в метафизарной зоне, опухоль может расширяться в сторону кортикального слоя кости (наружу), что создаёт риск патологического перелома ^[1].

При болезни Олье энхондроматозные опухоли располагаются вблизи эпифизарной зоны (из-за прорастания в неё или расширения метафиза под давлением образования) и могут приводить к укорочению рук и ног, а при метафизарной локализации — к расширению и искривлению длинных трубчатых костей ^[1].

Возможное расположение энхондром

Энхондромы классифицируют по разным параметрам:

• По количеству:
• единичные;
• множественные (болезнь Олье и синдром Маффуччи).
• По размеру:
• малые (до 3 см);
• большие (от 3 см).
• По расположению (Takigawa classification for enchondromas):
• Тип А — центральные (медулярные), находятся в центральной части костно-мозгового канала;
• Тип В — эксцентричные (юкстакортикальные), находятся вблизи кортикального слоя кости;
• Тип С — комбинированные, есть медулярная и юкстакортикальная энхондромы;
• Тип D — полицентрические, медулярная и юкстакортикальная энхондрома слиты в одно целое;
• Тип E — гигантские, более 3 см в диаметре ^[1].

Как правило, энхондромы протекают бессимптомно, однако в зависимости от расположения и роста образования могут возникать следующие осложнения:

• Укорочение или деформация руки/ноги, деформации со стороны сустава. Риск такого осложнения существует в детском возрасте. Эти отклонения могут сказываться на качестве жизни и становиться причиной инвалидности.
• Патологические переломы. Могут возникать при близости образования к кортикальной пластинке или при больших размерах энхондромы. Патологические переломы связаны с ослаблением костной ткани и могут вызывать боль, отёк, патологическую подвижность и нарушение функции руки/ноги ^[1]. Такие переломы требуют более длительного лечения по сравнению с обычными. Для определения рисков появления этого осложнения могут использовать Шкалу Мирелса, хотя она субъективна и результаты тестирования могут трактоваться по-разному, поэтому точно спрогнозировать риск патологического перелома невозможно ^[16].
• Озлокачествление энхондромы. Существуют риски злокачественной трансформации энхондромы: в случае одиночных образований он составляет — 4,2 %, а при множественных — 9,2 % ^[10]. Также этот риск увеличивается при болезни Олье и синдроме Маффуччи.

Чаще всего для первичной диагностики проводят ренгтенографию в двух проекциях (прямой/задне-передней и боковой), однако могут использовать и другие проекции, например косую. Обычно на рентгенограмме энхондрома выглядит как участок просветления, который окружён чётко очерченной зоной склероза. Как правило, она представляет собой одиночное образование, внутри которого видны участки кальцификации (в виде точечных или кольцевидных зон). Опухоль локализуется в центре диафиза или юкстакортикально под надкостницей. По мере роста она может расширять окружающие ткани.

На рентгене могут быть видны следующие критерии энхондромы:

• узкая переходная зона;
• чёткие фестончатые (неровные, волнистые) границы;
• вздутие кортикального слоя;
• признаки колец и арок, характерные для кальцинатов;
• отсутствие периостальной реакции (воспаления вокруг образования);
• отсутствие мягкотканного компонента вокруг кости.

Признаки истончения или разрыва кортикального слоя (без патологического перелома, как правило, он остаётся целым), а также расширение опухоли и вовлечение мягких тканей указывают на запущенность поражений или хондросаркому.

Для уточнения диагноза могут использовать дополнительные методы обследования:

• Компьютерную томографию (КТ) — позволяет оценить целостность кортикального слоя и степень минерализации образования и кости.
• Магнито-резонансную томографию (МРТ) — оценивает наличие агрессивного роста (прорастание в соседние ткани) и деструкцию (степень разрушения кости). На МРТ энхондрома выглядит как ограниченное дольчатое образование с участками повышенного сигнала внутри (ярче из-за кальцинатов), без отёка костного мозга и окружающих тканей ^[12].

Стоит отметить, что эти методы помогают отличить энхондрому с сильной кальцинацией от инфаркта кости ^[1].

Дифференциальная диагностика

Так как энхондрома и хондросаркома низкой степени злокачественности имеют схожую визуализацию, дифференциальная диагностика часто затруднена.

Показателями потенциальной злокачественности являются:

• большой размер образования;
• большое количество неминерализованного компонента (в опухоли много мягкой хрящевой ткани, которая не содержит кальция, на снимках это выглядит как тёмные участки, так как они не плотные, в отличие от нормальной кости);
• значительное истончение прилегающей коры (внешнего твёрдого слоя кости);
• активность сканирования костей выше, чем у передней верхней подвздошной кости (т. е. в области опухоли скапливается больше радиоактивного вещества, что говорит о повышенной активности клеток в этом месте);
• прогрессирующее разрушение матрицы хондрита (структуры хрящевой ткани внутри опухоли) из-за расширения неминерализованного компонента;
• быстрое увеличение и болезненное поражение;
• расширяющаяся масса мягких тканей ^[1][13].

Динамическая контрастная МРТ, диффузионно-взвешенная визуализация и водородная протонная спектроскопия неэффективны в дифференциации энхондромы от хондросаркомы ^[1]. Подтвердить диагноз может только гистопатологическое исследование участка поражения.

При осмотре фрагмента удалённой энхондромы невооружённым взглядом, как правило, можно увидеть полупрозрачную узловую ткань серо-голубого цвета. На гистологии энхондромы при микроскопическом исследовании видны хондроциты разного размера и формы. В межклеточном матриксе (сети белков и углеводов, которая заполняет пространство между клетками) могут встречаться участки оссификации (окостенения), а по краям образования находится пластинчатая кость, которая говорит о доброкачественности процесса.

Для проведения дифференциальной диагностики могут искать следующие биомаркеры в ткани опухоли:

• периостин — этот белок связан со стромой (поддерживающим каркасом из соединительной ткани в органах), он отсутствует в энхондроме, но присутствует в низкозлокачественной хондросаркоме ^[14];
• α-метилацил-КоА рацемаза (AMACR) —  этот митохондриальный и пероксисомальный фермент часто экспрессируется (вырабатывается) энхондромой, но редко хондросаркомой ^[15].

Если энхондрома протекает бессимптомно и диагностируется случайно, лечение не требуется.

При появлении боли или при высоком риске патологического перелома пациентам удаляют образование и по результатам гистологии окончательно устанавливают диагноз.

Клинические рекомендации или стандартизированные алгоритмы хирургии энхондромы ещё не разработаны. Оптимальные сроки оперативных вмешательств неизвестны.

Операции при энхондроме направлены на кюретаж (выскабливание) образования с последующим замещением дефекта костным алло/аутогенным (донорским/собственным) или синтетическим трансплантатом. Во многих случаях перед замещением проводят адъювантную терапию — обрабатывают дефект жидким азотом, растворами антисептиков и Фенола ^[17]. Также проводят электрокоагуляцию, чтобы полностью уничтожить клетки опухоли и снизить риски рецидива. Однако необходимость и целесообразность адъювантной терапии ещё обсуждается ^[11].

Замещение удалённого участка кости трансплантатом

При патологическом переломе на фоне энхондромы проводят хирургические вмешательства по восстановлению анатомической целостности кости. Это делают с помощью накостного или интрамедуллярного остеосинтеза, т. е. пациентам соединяют костные отломки с помощью установки пластин на кости или металлических стержней в костномозговой канал ^[11]. Если переломы затрагивают суставы (коленный, тазобедренный или плечевой), при возможности применяют эндопротезирование — заменяют повреждённый сустав искусственным имплантом.

Специальных рекомендаций по восстановлению после хирургических вмешательств нет, всё зависит от их объёма.

Как правило, при обнаружении одиночной энхондромы прогноз благоприятный, так как риск её озлокачествления низкий. Однако в случае больших размеров образования или при поднадкостничном расположении, особенно вблизи суставов (нагружаемых зон), необходимо ежегодно наблюдать за ним в динамике. Это нужно для того, чтобы врач решил, можно ли проводить операцию, так как патологический перелом на фоне образования удлиняет период лечения.

Энхондроматоз при синдроме Маффуччи и болезни Олье связан с повышенным риском озлокачествления — развития хондросарком и висцеральных злокачественных опухолей. Это также требует постоянного динамического наблюдения.

Профилактика образования энхондром

Специфических мер профилактики нет, так как причины этой болезни изучены недостаточно. Генетические мутации, которые её вызывают, спорадичные (случайные).

Однако в общем пациентам рекомендуют вести здоровый образ жизни, чтобы поддерживать хорошее состояние соединительной ткани, так как это может влиять на прогноз. Для этого нужно:

• соблюдать принципы здорового питания и включить в рацион продукты, которые богаты кальцием и витамином D;
• отказаться от вредных привычек, например курения и употребления алкоголя;
• придерживаться рационального режима труда и отдыха;
• соблюдать технику безопасности при занятиях спортом, отдыхе и на работе, чтобы предотвратить травматизацию;
• регулярно проходить первичную диспансеризацию, особенно если у кого-то из семьи диагностирована энхондрома или другие образования соединительной ткани;
• незамедлительно обращаться за медицинской помощью при появлении симптомов или подозрении на энхондрому, чтобы провести раннюю диагностику и лечение ^[1].