Эндометриоз аппендикса: случай успешной диагностики и оперативного лечения

На консультацию к гинекологу-хирургу обратилась 29-летняя девушка.

Пациентку беспокоили выраженные боли во время менструации (до 7–8 баллов по визуально-аналоговой шкале — ВАШ) и диспареуния (боли при половой жизни до 4 баллов по ВАШ). Также отмечались тенезмы (ложные позывы к опорожнению кишечника) за 1–2 дня до и во время менструации, а также отсутствие беременности при регулярной половой жизни без предохранения в течение последних 4 лет.

Из-за выраженного болевого синдрома девушка полностью отказалась от занятий спортом. После половых контактов у неё на протяжении 2 суток сохранялись тянущие боли внизу живота. В первые 2 дня менструации пациентка теряла работоспособность, была вынуждена работать из дома или брать отпуск за свой счёт. Приём обезболивающих приносил незначительный эффект.

В течение последних 4 лет девушка состояла в первом браке и вела регулярную половую жизнь без контрацепции, однако беременность не наступала. Около 3–4 лет назад пациентка отметила изменение характера менструаций: они стали значительно болезненнее. Последние 2 года у неё сохранялись тенезмы и неприятные ощущения при интимной близости.

Год назад при гинекологическом обследовании у девушки заподозрили наружный генитальный эндометриоз (разрастание ткани матки за её пределами). Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза с внутривенным контрастированием выявила глубокий инфильтративный эндометриоз с поражением стенки кишки до мышечного слоя. Пациентке предложили два варианта терапии: непрерывный приём гормонального препарата в течение года или плановое хирургическое лечение.

Девушка принимала Диеногест (препарат Визанна) непрерывно в течение 4 месяцев. На этом фоне болезненность при менструации снизилась до 4–5 баллов по ВАШ, однако постоянно сохранялись скудные тёмно-коричневые выделения из половых путей. В связи с этим она приняла решение в пользу оперативного вмешательства.

У девушки отмечалась аллергия по типу крапивницы на антибиотики пенициллинового ряда. Семейный онкологический анамнез не отягощён. Она наблюдалась у гастроэнтеролога по поводу хронического гастрита.

При гинекологическом осмотре отмечалось, что наружные половые органы у пациентки были развиты правильно, оволосение соответствовало женскому типу, половая щель оставалась сомкнутой. Проба с натуживанием и кашлевая проба дали отрицательный результат.

Шейка матки сохраняла коническую форму, без эрозий и деформаций, определялась как ограниченно подвижная, её тракции (смещение при осмотре) были умеренно болезненными. Тело матки имело нормальные размеры, плотную консистенцию, оставалось подвижным и безболезненным. Придатки с обеих сторон не пальпировались, область их прощупывания не вызывала неприятных ощущений. Передний свод влагалища был свободен. Задний свод оказался укорочен, в нём пальпировалось плотное образование каменистой консистенции, резко болезненное при прощупывании. Выделения из половых путей были скудными, тёмно-коричневыми.

МРТ малого таза с внутривенным контрастированием подтвердила глубокий инфильтративный эндометриоз с распространением на стенку кишки до мышечного слоя.

Мазок на флору соответствовал 1-й степени чистоты влагалища, жидкостная цитология шейки матки показала отсутствие атипичных клеток (NILM).

Эзофагогастродуоденоскопия (гастроскопия) зафиксировала хронический гастрит вне обострения.

При колоноскопии (осмотре толстого кишечника) обнаружена рубцовая деформация сигмовидной кишки, прорастания эндометриоза в слизистую оболочку не выявлено.

Терапевт по результатам осмотра подтвердил отсутствие противопоказаний к плановой операции.

Глубокий инфильтративный эндометриоз ректовагинального пространства с поражением ректосигмоидного отдела кишечника. Спаечный процесс в малом тазу. Первичное бесплодие. Хроническая тазовая боль.

Девушке выполнили плановое хирургическое вмешательство: лечебно-диагностическую лапароскопию (операцию через малые проколы) и адгезиолизис (разделение спаек) в малом тазу и брюшной полости. Во время ревизии хирурги обнаружили очаги эндометриоза на червеобразном отростке (аппендиксе).

Окончательный объём операции включил шейвинг (послойное иссечение) инфильтрата эндометриоза с задней поверхности матки, крестцово-маточных и широких маточных связок, а также с сигмовидной кишки. Кроме того, выполнили аппендэктомию (удаление аппендикса), санацию (промывание) малого таза антисептиками и ввели 50 мл противоспаечного геля «Мезогель».

Инфильтрат с кишечника иссекли полностью без вскрытия просвета кишки, с частичным удалением мышечной оболочки. Дефект кишечной стенки ушили отдельными узловыми викриловыми швами, выведение стомы не потребовалось. Проведённая хромогидротубация (проверка проходимости подкрашенным раствором) подтвердила проходимость маточных труб.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление ран происходило первичным натяжением. Самостоятельный акт дефекации восстановился на 4-е сутки на фоне приёма вазелинового масла. Гистологическое исследование удалённых тканей подтвердило эндометриоидное поражение кишечника и аппендикса.

Ключевым результатом лечения стало наступление маточной беременности у пациентки через 8 месяцев после операции.

Этот случай иллюстрирует редкое поражение эндометриозом червеобразного отростка, которое потребовало проведения аппендэктомии во время радикального вмешательства.

Полное органосохраняющее иссечение очагов эндометрия, включая шейвинг инфильтрата с кишки без вскрытия её просвета, позволило полностью устранить тазовую боль и восстановить репродуктивную функцию: через 8 месяцев у девушки наступила желанная беременность. Случай подтверждает, что при глубоком инфильтративном эндометриозе хирургическая бригада должна быть готова к вмешательству на смежных органах брюшной полости, так как только тотальное удаление очагов обеспечивает стойкое выздоровление.