Глубокий инфильтративный эндометриоз кишечника: случай успешного лечения

20 февраля 2021 года 38-летнюю женщину госпитализировали в хирургическое отделение с первичным диагнозом «обтурационная (связанная с перекрытием просвета) кишечная непроходимость». Врачи подозревали опухоль ректосигмоидного отдела кишечника (участка на границе прямой и сигмовидной кишок). Для консультации пригласили заведующего отделением гинекологии и онкологии Дениса Сергеевича Титова (меня).

Интенсивность хронической тазовой боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) оценивалась до 10 баллов:

В период менструации женщина отмечала усиление болевого синдрома, выделение крови из прямой кишки и постоянные тенезмы (позывы к дефекации). В первые 5 дней цикла боль не полностью снималась Ибупрофеном 400 мг до четырёх раз в сутки. Ранее терапия препаратом Жанин и прогестеронами практически не облегчала состояние.

Менструации начались с 11,5 лет, последние 6 лет они сопровождались сильной болезненностью. Ранее пациентка обследовалась у гинеколога по поводу хронической тазовой боли, 6 лет назад врачи заподозрили наружный генитальный эндометриоз. Тогда женщине предлагали провести диагностическую лапароскопию (операцию через малые проколы), чтобы подтвердить диагноз, но она воздержалась. С течением времени болезненность усиливалась, особенно при дефекации.

На протяжении последних 2 лет женщина отмечала ухудшение опорожнения кишечника. Она была вынуждена ограничивать себя в еде. Стул наблюдался раз в неделю только после приёма 300–500 мл Лактулозы в течение двух дней (на выходных).

В течение этих же 2 лет пациентка не предохранялась и вела регулярную половую жизнь, но беременность не наступала (вторичное бесплодие). При этом женщина была заинтересована в вынашивании ребёнка. Ранее в 21 год у неё были беременность и срочные самопроизвольные неосложнённые роды.

У бабушки по материнской линии матку удалили примерно в 40 лет из-за маточных кровотечений (наличие эндометриоза точно неизвестно). У матери матку вырезали в 42 года из-за диффузно-узловой формы эндометриоза, сопровождавшейся кровотечениями и падением уровня гемоглобина (анемией).

Наследственность по другим заболеваниям не отягощены. У смежных специалистов женщина не наблюдалась.

При гинекологическом осмотре в области крестцово-маточных связок и левого параметрического (околоматочного) клетчаточного пространства определялось болезненное плотное новообразование размерами 30 × 45 мм, предположительно эндометриоидного происхождения, также оно распространялось на переднюю стенку прямой кишки. При пальпации (прощупывании) левый яичник определялся как малоподвижное чувствительное образование диаметром около 6 см, правый яичник — аналогичное образование диаметром 7 см.

Обследование показало следующую картину:

Глубокий инфильтративный эндометриоз крестцово-маточных связок, ректовагинального и левого параректального пространств, толстой кишки. Эндометриоидные кисты обоих яичников. Синдром хронической тазовой боли. Вторичное бесплодие. Осложнение: обтурационная кишечная непроходимость.

Пациентке провели лапароскопическую операцию (через небольшие проколы). Хирурги иссекли очаги глубокого инфильтративного эндометриоза связок матки и малого таза, а также выполнили экономную резекцию (удаление) поражённого сегмента ректосигмоидного отдела кишечника. С помощью сшивающего аппарата одномоментно сформировали кишечный анастомоз (соединили концы кишки), что позволило полностью восстановить проходимость без выведения временной стомы (выведенного на стенку живота участка кишки).

Эндометриоидные кисты обоих яичников удалили с применением аргоноплазменной коагуляции (бесконтактной прижигающей энергии), что позволило максимально бережно сохранить фолликулярный (овариальный) резерв.

Послеоперационный период протекал без осложнений. На 9-е сутки после контрольного осмотра женщину выписали домой в удовлетворительном состоянии.

Назначение противорецидивной гормональной терапии признали нецелесообразным, так как пациентка планировала беременность. В восстановительном периоде женщина отметила полное исчезновение болей во время менструаций и половых контактов. Функция кишечника полностью восстановилась.

На 2-й день 3-го менструального цикла после операции уровень АМГ составил 1,8 нг/мл, что подтвердило сохранность запаса яйцеклеток.

Хирургическое органосохраняющее лечение позволило полностью ликвидировать кишечную непроходимость и устранить болевой синдром без выведения стомы. Использование аргоноплазменной коагуляции обеспечило сохранение овариального резерва, что создало условия для наступления естественной беременности.

С момента операции до августа 2026 года признаков рецидива эндометриоза не выявлено. В первые три года пациентка проходила ежегодный контроль с помощью МРТ малого таза и колоноскопии, далее — плановое УЗИ органов малого таза и брюшной полости.

Этот клинический случай показывает, что даже при осложнённом течении инфильтративного эндометриоза с прорастанием в стенку кишки можно провести органосохраняющую операцию с одномоментной пластикой без выведения стомы. Такой подход напрямую улучшает качество жизни и социальную адаптацию женщин репродуктивного возраста. Полное иссечение инфильтрата восстанавливает проходимость ЖКТ и предсказуемо купирует хроническую тазовую боль. Использование аргоноплазменной энергии при удалении кист яичников бережно сохраняет овариальный резерв для планирования беременности, а при необходимости после операции допускается проведение противорецидивной гормональной терапии.