Селективный (элективный) мутизм - симптомы и лечение

Селективный (элективный) мутизм (Selective mutism) — это психическое расстройство тревожного спектра, при котором ребёнок перестаёт говорить в определённых ситуациях, например в школе, на занятиях или при контакте с чужими людьми, но при этом свободно общается дома с близкими. Такая избирательность возникает не из-за упрямства, характера или стеснительности: ребёнок не может говорить из-за тревоги, при этом речь и слух развиты нормально ^[2].

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), селективному мутизму присвоен код F94.0. Это расстройство считается характерным для детского и подросткового возраста ^[3]. 

Статистика показывает, что это состояние встречается у 3–8 из 10 тыс. детей, причём у девочек в два раза чаще, чем у мальчиков ^[10][14].

Причины развития селективного мутизма

Обычно это расстройство развивается под влиянием нескольких факторов: индивидуальных качеств ребёнка (темперамента, реакций и чувствительности), личного опыта и психологической обстановки в семье ^[14].

К биологическим причинам относится повышенная восприимчивость к внешним факторам. Из-за неё дети с раннего возраста реагируют на всё острее, быстрее пугаются, легко начинают волноваться, долго помнят обиды и устают от избытка впечатлений. На появление селективного мутизма также может влиять наличие тревожных состояний у близких родственников, так как подобная реакция может быть наследственной.

У некоторых детей из-за особенностей биохимии мозга недостаточно вырабатываются серотонин и дофамин, которые в норме помогают справляться с эмоциями. Из-за их дефицита ребёнок тяжелее переживает тревогу, из-за чего даже обычная ситуация может вызвать стресс и «заставить замолчать».

Когда к высокой чувствительности присоединяются психологические травмы, например связанные с разводом родителей, переездом или смертью близкого человека, это также может привести к избирательному молчанию ^[7]. Сильное влияние может оказать переезд в другую страну, когда ребёнку приходится адаптироваться к новому языку и культурным особенностям. Чаще всего это накладывается на изначально тревожное состояние, из-за чего напряжение быстро растёт. В таком случае молчание позволяет быть более незаметным и легко закрепляется как привычка. При этом важно различать селективный мутизм и так называемый период молчания при освоении второго языка, который у многих детей возникает в первые недели адаптации. Для мутизма характерно молчание в определённых ситуациях, которое сохраняется в течение длительного времени, причём даже рядом с теми, кому ребёнок доверяет. 

Иногда причиной молчания может стать новая коммуникативная среда, в частности попадание в непривычную обстановку, к примеру переход в новый класс и чужой коллектив, где ребёнка могут дразнить, обсуждать за спиной и издеваться над ним. Из-за этого он может замкнуться в себе и решить, что безопаснее молчать. 

Также на развитие этого расстройства может повлиять гиперопека родителей, когда они решают всё за ребёнка. Со временем он привыкает молчать, потому что проще не сопротивляться ^[6].

Избирательное молчание может сопровождаться невербальными проявлениями: взглядами, позами и движениями.

В знакомой обстановке, например дома, ребёнок может быть разговорчивым, но при чужих людях или в официальной обстановке (в школе или кружке) он резко замолкает. Причём это состояние сохраняется долго: в течение нескольких недель или даже месяцев. В таком случае наблюдается уже не адаптация, а глубокая тревога. Родители часто описывают подобное поведение так: «Дома болтает, а в детском саду — тишина, будто подменили» ^[1][10].

Также при селективном мутизме обычно наблюдаются следующие проявления:

• внутреннее напряжение;
• избегание зрительного контакта;
• скованность движений;
• замирание как реакция на обращение;
• активное использование мимики, жестов или записок;
• общение шёпотом с близкими при чужих людях (иногда).

Среди телесных симптомов отмечаются покраснение лица, дрожание рук, учащение пульса и повышенное потоотделение перед важными событиями, например перед праздниками. Подобные реакции могут возникать и при обычном волнении, однако в случае селективного мутизма они систематически повторяются в ситуациях, где от ребёнка ожидают речи: напряжение появляется заранее, сохраняется на уровне телесных ощущений и не снижается, даже когда внешне ничего опасного не происходит.

Иногда за день до мероприятия у ребёнка возникают психосоматические симптомы, в частности боль в животе и тошнота без объективных причин, которые повторяются каждый раз в определённых ситуациях.

К дополнительным признакам селективного мутизма относятся:

• Изоляция от сверстников. Ребёнок не играет с другими и предпочитает держаться в стороне, может казаться отстранённым, но на самом деле он просто боится. На занятиях не поднимает руку и не откликается, даже когда знает правильный ответ.
• Сильная зависимость от взрослых. В незнакомой ситуации ребёнок тянется к родителям, держит их за руку и прячется за спину.
• Неуверенность и замирание. Он часто кажется растерянным, особенно в бытовых делах. Может терпеть до последнего, стесняясь попросить что-то вслух, например не может сказать, что хочет в туалет.

Селективный мутизм постепенно развивается с раннего детства под влиянием множества факторов ^[10][12].

Сначала речь развивается нормально: ребёнок активно общается и строит фразы. Многие родители вспоминают «период болтливости» перед школой, когда он буквально не замолкал. Из-за этого формируется яркий контраст между свободной речью дома и полной тишиной за его пределами.

Со временем у ребёнка возникает тревога, особенно если он восприимчив к чужому мнению. Таким детям страшно ошибиться и тем самым подать повод для насмешек. Особенно это проявляется, когда они находятся в центре внимания, к примеру в классе, группе или при знакомстве. Порой ребёнок не может сказать ни слова, потому что его одолевает страх.

Постепенно у него формируется привычка молчать. Однажды промолчал — стало легче, потом ещё раз, и так по нарастающей. В результате это становится автоматической реакцией на тревогу и выходом из любой ситуации. Чем дольше у ребёнка сохраняется такая привычка, тем ему страшнее снова заговорить, особенно если кто-то настаивает на этом. Подобное отношение заставляет его испытывать тревогу и замыкаться ещё больше.

Однако у некоторых детей всё работает по-другому, быстрее и ярче, особенно зона мозга, связанная со страхом, — миндалевидное тело. Из-за этого ребёнок даже спокойную ситуацию может воспринимать как угрозу. Мозг вроде бы понимает, что всё нормально и безопасно, а тело напрягается, голос будто застревает внутри. В таком случае спокойствие может пошатнуть какой-то взгляд, интонация или случайная фраза, что провоцирует приступ тревоги, который со временем сменяется тишиной и замкнутостью.

Строение мозга

У одних детей это состояние может проявляться легко и ситуативно, а у других — сохраняться годами и затрагивать почти все сферы жизни. Специалисты выделяют несколько степеней выраженности селективного мутизма:

• Лёгкая степень. Ребёнок молчит не всегда и не везде. Например, он может не разговаривать с учителем, но спокойно общаться с друзьями на перемене. В комфортной обстановке может начать разговор, иногда с подсказкой или поддержкой взрослого ^[9][10].
• Средняя степень. Иногда ребёнок говорит только с самыми родными, дома может шептать маме, а за его пределами молчит. Это состояние может сохраняться долгое время, даже если он уже привык к новой обстановке, где ему ничего не угрожает. Ребёнок не может переступить через внутренний барьер.
• Тяжёлая степень. Вне дома он почти не разговаривает, иногда даже с близкими, если рядом есть посторонние. Любое общение вызывает такое напряжение, что ребёнку проще спрятаться и быть максимально незаметным, возникает желание исчезнуть.

Стадии развития селективного мутизма

В развитии этого расстройства выделяют несколько этапов:

• Начало. В этой фазе молчание возникает эпизодически, обычно когда ребёнок сталкивается с новым человеком или обстановкой. Он вроде бы не пугается, но резко замолкает. Внешне это проявляется стеснением, за которым стоит внутреннее напряжение. Многие родители считают, что такое поведение временное, из-за чего часто упускают начало развития мутизма.
• Фиксация. Молчание становится регулярным и может длиться от недели до нескольких месяцев. Ребёнок продолжает ходить в сад или школу, это входит в привычку, но он так и не начинает говорить. На этом этапе становится понятно, что это не временное стеснение, взрослые привыкают и уже не ждут, когда молчание пройдёт.
• Хронизация. Селективный мутизм сохраняется годами, речь исчезает из всех социальных взаимодействий. Ребёнок будто ограждается от мира, уходит в себя, не смотрит и не реагирует. В самых тяжёлых случаях он может при чужих людях не разговаривать даже с родителями.

Когда молчание и тревожность не замечают или родители считают, что ребёнок перерастёт это состояние, проблемы могут усугубляться. С постепенным нарастанием тревоги могут появиться и другие трудности, которые влияют не только на детство, но и на взрослую жизнь ^[10][13]. К ним относятся:

• Появление сопутствующих расстройств. У некоторых детей развивается депрессивное состояние, ощущение одиночества и непонимания, может возникнуть страх социальных контактов (не только речевых) и их избегание (социофобия). Постоянное внутреннее напряжение может перерасти в генерализованную тревогу, которая влияет на все сферы жизни.
• Снижение самооценки. Ребёнок может начать думать, что с ним «что-то не так» или что он хуже других. К этому добавляется стыд за своё поведение, особенно если взрослые ругают за него.
• Трудности с выражением эмоций. Со временем становится сложно не только говорить, но и показывать свои чувства. Некоторые дети отстраняются от всего, а другие, наоборот, начинают вести себя агрессивно, если не могут выразить тревогу словами.
• Изоляция от сверстников. Отсутствие общения приводит к тому, что ребёнок с трудом заводит новых друзей, участвует в играх и школьной жизни. У него не формируются базовые навыки общения, что влияет на коммуникации в подростковом и взрослом возрасте.
• Снижение успеваемости. Из-за молчания ребёнок не отвечает на уроках и избегает выступлений, что может сказываться на оценках и выборе профессии в будущем.

Низкая самооценка

Если не помочь ребёнку с селективным мутизмом в детстве, во взрослом возрасте у него может сохраниться страх быть непонятым, трудности в выстраивании близких связей, а также заниженная самооценка и склонность к самоизоляции.

Распознать селективный мутизм сложно, так как подобное состояние может показаться просто застенчивостью или особенностью характера. При подозрении на это расстройство следует обратиться к детскому психологу, психотерапевту или психиатру. Поставить точный диагноз может только последний.

В клинической практике врачи ориентируются не на разовые эпизоды молчания, а на его устойчивость. Если ребёнок больше месяца не говорит в определённых социальных ситуациях, например в детском саду, школе или на занятиях, но при этом дома или в безопасной обстановке разговаривает свободно, это рассматривают как признак селективного мутизма. Именно длительность и конкретный стереотип поведения отличает это состояние от кратковременной застенчивости или периода адаптации.

Сначала специалист общается с родителями. Он уточняет, как ребёнок развивался, когда заговорил, наблюдались ли особенности. Также важно узнать, есть ли у кого-то из родственников тревожность, были ли в жизни ребёнка серьёзные перемены, например переезд, расставание родителей или потеря близкого.

Понять причину мутизма помогает информация о том, когда и с кем ребёнок молчит, как давно это началось. Чаще всего такие изменения первыми замечают родители или воспитатели, которые видят значительную разницу между поведением в разных условиях. На этом этапе важно не навешивать ярлыки, а внимательно отмечать возможные причины молчания.

После опроса врач наблюдает за поведением ребёнка, иногда в формате игровой встречи или ненавязчивого присутствия в группе или классе. Ему важно увидеть пациента в естественной среде, без давления.

В некоторых случаях могут использовать специальные методики (тесты, рисуночные техники и задания в игре), но они считаются только вспомогательными инструментами, так как главными для диагностики являются наблюдение и анамнез (история болезни) ^[8]. Рисунки и игры помогают понять внутреннее состояние ребёнка: уровень тревоги, эмоциональное напряжение и способы реагирования. Для многих детей они являются единственными способами выразить свои переживания, которые они не могут сформулировать и озвучить.

Дифференциальная диагностика

Иногда молчание может свидетельствовать не о мутизме, а о других расстройствах. Поэтому специалист должен разобраться в причинах этого состояния и отличить его от других болезней:

• нарушений слуха;
• задержки речевого развития (ЗРР);
• расстройств аутистического спектра (РАС);
• социальной тревожности ^[5].

Характерными особенностями мутизма являются избирательность молчания и его зависимость от обстановки. Ребёнок понимает речь, умеет и хочет говорить, но только там, где чувствует себя в безопасности. Именно эти критерии позволяют точно поставить диагноз и не ошибиться с тактикой оказания помощи.

Терапия селективного мутизма должна быть осторожной и комплексной. Важно не давить на ребёнка, а выстроить доверительное общение. Поэтому к лечению этого расстройства помимо специалистов (психиатра, психотерапевта и клинического психолога) подключают родителей и педагогов. Такой подход позволяет создать благоприятную атмосферу, в которой ребёнку не страшно говорить ^[1][4][8].

Главным методом лечения селективного мутизма является психотерапия. Всю работу выстраивают с максимальным учётом возраста, характера и реакций ребёнка. Например, могут использовать игры в куклы, рисование или обычное присутствие. Игра, особенно для младших детей, является методом самовыражения без давления. Она расслабляет, помогает проживать эмоции и снимает тревогу ^[6]. В ходе терапии важно выстроить контакт без спешки, чтобы пациент чувствовал, что от него ничего не требуют, не торопят и позволяют быть собой.

Лучший эффект наблюдается при когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) ^[11]. На сессиях ребёнок может сначала просто сидеть рядом, потом постепенно начать кивать, шептать и даже говорить. Эти маленькие конкретные шаги постепенно приближают к нормальной речи: пациент привыкает к пугающей ситуации дозированно и через подкрепление успехов. Часто могут использовать «расширение круга», т. е. сначала говорить при одном безопасном человеке, а потом добавлять второго и менять место. В случае мутизма у школьников с дисфункциональными мыслями по типу «я скажу, а потом надо мной будут смеяться» тренируют социальные навыки и подготавливают к ответам в классе.

Семейная терапия является важной составляющей помощи. Родителей учат быть опорой и поддержкой для ребёнка. Им объясняют, как не усиливать страх, не фиксироваться на молчании и не превращать его в главную проблему ^[11].

Семейная психотерапия

Результат лечения также зависит от воспитателей и учителей. Когда они понимают особенности состояния и не требуют от ребёнка ответа перед всем классом, не акцентируют внимание на молчаливости, он меньше нервничает и может начать говорить.

В тяжёлых случаях мутизма могут назначать медикаментозную терапию. К ней обычно прибегают, когда у ребёнка наблюдается сильная тревога, которая мешает проведению психотерапии. Это характерно для ситуаций, в которых пациент не выдерживает даже минимальных шагов, резко срывается, избегает школы и истощается, у него появляются панические реакции или выраженные тревожно-депрессивные состояния.

Обычно назначают препараты, которые снижают общий уровень тревоги. Они позволяют создать благоприятный фон, чтобы ребёнку было легче пробовать говорить ^[4]. Решение о медикаментозной терапии принимает врач, учитывая возраст, сопутствующие симптомы и динамику состояния.

При ранней диагностике и терапии восстановить речь проще. Этому способствует постоянная поддержка ребёнка со стороны взрослых, благодаря которой он постепенно начинает говорить и чувствовать себя увереннее там, где раньше молчал.

В некоторых случаях улучшение наступает через несколько месяцев, однако иногда детям требуется год или больше ^[2]. Результат зависит от глубинности привычки молчать, а также от психологической обстановки в семье и настроя окружения.

Если проблему не замечают или игнорируют, есть риск хронизации селективного мутизма. Это превращается не только в привычку, но и в постоянное напряжение: человек боится ошибиться или показаться не таким. По мере взросления это сильно сказывается на жизни. В запущенных случаях от такого молчания также можно избавиться, но для этого требуется больше времени ^[10].

Профилактика селективного мутизма

Чтобы предупредить развитие этого расстройства, важно как можно раньше заметить тревожные изменения в поведении и не считать их временными. Это помогает своевременно обратиться к специалисту и более быстро и мягко избавиться от проблемы.

Следует создавать комфортную обстановку дома и в детском коллективе, чтобы ребёнок не боялся ошибиться и знал, что его не торопят и не сравнивают с другими. Также полезно проводить с ним любые занятия, которые направлены на развитие эмоционального интеллекта, навыков общения и уверенности. В этом помогают ролевые игры, совместные творческие занятия и театральные кружки. Важно, чтобы они нравились ребёнку, а не нагружали.