Дуктэктазия молочной железы - симптомы и лечение

Дуктэктазия молочной железы (Duct ectasia of the mammary gland) — это расширение протоков молочной железы, которое может быть вызвано как физиологическими, так и патологическими факторами. В основном это состояние протекает бессимптомно, однако дуктэктазия может проявляться выделениями из соска, тяжестью, отёчностью молочной железы и др.

В литературе также встречаются синонимичные термины «эктазия млечных протоков» и «эктазия протоков молочной железы».

Расширенный молочный проток на маммограмме [6]

По данным некоторых исследований, расширение протоков молочной железы фиксируют в случае, когда их диаметр превышает нормальные показатели:

• протоки 1-го порядка (главные галактофоры) — до 3 мм;
• протоки 2-го порядка — до 2 мм;
• протоки 3-го порядка — до 1 мм ^[1][12].

Молочные протоки

Распространённость дуктэктазии молочной железы

По данным исследований, основной пик заболеваемости отмечается у пациенток в возрасте 40–44 лет, он ежегодно достигает 200–400 случаев на 100 тыс. женщин. К 65 годам показатель медленно снижается ^[2].

Причины и факторы риска развития дуктэктазии молочной железы

Причины этого состояния разделяют на две группы:

• Физиологические:
• беременность;
• лактация;
• предменструальный период;
• фиброзно-жировая инволюция тканей (замещение железистой ткани жировой).
• Патологические:
• гормональные нарушения, включая гиперпролактинемию (повышение уровня пролактина в крови);
• воспалительные процессы;
• новообразования молочной железы (например, фиброаденома и рак молочной железы);
• механические повреждения и деформации.

К факторам риска развития патологической дуктэктазии в некоторых исследованиях также относят избыточный вес (в том числе ожирение), замужний статус и лактацию в анамнезе. Обсуждается роль употребления кофе ^[13].

Рак молочной железы

В большинстве случаев дуктэктазия не вызывает симптомов и развивается на фоне других состояний (воспаления, опухоли, гормональных нарушений и т. д.).

Однако иногда у пациенток могут наблюдаться следующие проявления:

• Дискомфорт и зуд в области ареолы. На начальных этапах болезненные ощущения могут быть незначительными или вообще отсутствовать, если патология не связана с воспалением. Однако при воспалительном процессе женщина может испытывать острую или нестерпимую боль в сочетании с покраснением и повышением температуры. Дискомфорт в области молочной железы может усиливаться перед менструацией.
• Уплотнение тканей вокруг ареолы и в ней. При обследовании молочных желёз может отмечаться безболезненное уплотнение.
• Деформация соска. Он может быть втянут или смещён в сторону.
• Выделения из соска. Их цвет может варьироваться от прозрачного до тёмно-коричневого и кровянистого. Также может выделяться молозиво ^[9]. При длительных выделениях в области ареолы может развиться дерматит.
• Внешние изменения кожи. При хронических выделениях могут наблюдаться покраснение, отёчность и размягчение тканей в области соска.
• Тяжесть и отёк груди.
  
  Покраснение молочной железы

Симптомы могут затрагивать как одну, так и обе молочные железы. Если эктазия вызвана гормональным дисбалансом эстрогенов, гестагенов и избыточного пролактина, чаще всего изменения двусторонние. При механических повреждениях, воспалении или злокачественных новообразованиях (например, при травме, мастите или раке молочной железы) поражение обычно носит односторонний характер.

Основные механизмы развития дуктэктазии молочной железы разделяют в зависимости от причины.

Физиологическая дуктэктазия по-разному развивается в следующих ситуациях:

• Беременность. В первом триместре наблюдается наибольшая митотическая активность (интенсивное деление клеток эпителия протоков), что приводит к расширению млечных путей ^[3].
• Лактация. При прикладывании ребёнка к груди гипофиз вырабатывает пролактин, благодаря чему протоки наполняются молоком и расширяются.
• Предменструальный период. В зависимости от фазы цикла в крови происходят колебания уровня прогестерона и эстрогена. В результате на фоне отёка объём молочной железы увеличивается.
• Инволюция тканей. Снижается уровень половых гормонов, происходит атрофия (уменьшение и истончение клеток) эпителия и снижение тонуса миоэпителиальных клеток. Это приводит к тому, что железистая ткань замещается фиброзной и жировой, расширяются крупные протоки, а также уменьшается количество и размер терминальных протоков (конечных разветвлений млечных путей).

Строение молочной железы

При патологической дуктэктазии в зависимости от причины могут наблюдаться следующие варианты развития:

• Дисгормональные нарушения. Расширение протоков молочной железы возникает при дисбалансе концентрации эстрогена и прогестерона, например на фоне заболеваний яичников (к примеру, синдрома поликистозных яичников), щитовидной железы (тиреотоксикоза, гипотиреоза и др.), а также при гипоталамо-гипофизарной патологии.
• Гиперпролактинемия. Когда пролактин интенсивно стимулирует альвеолы груди, у женщины наблюдается постоянное расширение протоков и выделение молока. Подобное расстройство развивается при приёме некоторых препаратов, опухолях гипофиза, гипотиреозе, дисфункции почек и печени (они участвуют в метаболизме пролактина, поэтому их нарушения могут привести к избытку этого гормона).
• Воспалительные процессы. Острое или хроническое воспаление (например, плазмоклеточный мастит) может привести к деформации структур молочной железы. В результате часто разрастается соединительная ткань, которая изменяет структуру протоков.
• Образования молочной железы. Доброкачественные и злокачественные новообразования могут перекрывать или сдавливать протоки, расположенные ближе к соску, что провоцирует расширение протоков до места закупорки.
• Механические повреждения и деформации. Травмы груди и хирургические вмешательства могут привести к структурным изменениям протоков.

Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), эктазия протоков молочной железы относится к группе доброкачественных дисплазий молочной железы (изменений структуры груди из-за гормонального сбоя) ^[2].

По поражению молочных желёз расширение протоков можно разделить на одностороннее и двустороннее.

Стадии течения этого состояния не выделяют.

Физиологические дуктэктазии не вызывают осложнения и никак не влияют на качество жизни пациентки.

Если расширение протоков связано с патологическим процессом, без диагностики и терапии могут развиться осложнения. К ним относятся:

• закупорка млечного протока с образованием кистозного расширения;
• воспалительные осложнения (например, мастит) ^[10];
• дерматит;
• деформация молочной железы;
• прогрессирование основного заболевания (к примеру, увеличение доброкачественных опухолей, признаки метастазирования при злокачественных образованиях и т. д.).

Диагностика дуктэктазии млечных протоков требует поэтапного обследования. При появлении симптомов следует обратиться к маммологу или гинекологу. В случае подозрения на новообразования молочной железы пациенток направляют к онкологу.

Сбор анамнеза и осмотр

В ходе опроса врач детально выясняет следующую информацию:

• Длительность симптомов: как давно они возникли, при каких условиях проявляются и как меняются в динамике.
• Связь с менструальным циклом: усиливается ли дискомфорт в определённые фазы цикла (например, перед менструацией), что может указывать на гормональную природу изменений.
• Приём лекарств: фиксируют все препараты, в том числе антидепрессанты, гормональные и антигипертензивные средства (например, Метилдопа и Верапамил), прокинетики (к примеру, Домперидон и Метоклопрамид) и комбинированные оральные контрацептивы, которые могут провоцировать галакторею.
• Операции и травмы молочных желёз: анализируют перенесённые хирургические вмешательства (в том числе эстетические), биопсии и ушибы, которые могли повлиять на состояние протоков.
• Характер выделений из сосков:
• отсутствие или наличие (спонтанное или при надавливании);
• цвет: прозрачные, серозные, зеленоватые, кровянистые или молозивные;
• консистенция: водянистые, густые или творожистые;
• односторонний или двусторонний характер.

При физикальном обследовании доктор оценивает:

• выделения из сосков (объём, цвет и возможность получения);
• болезненность, её локализацию (в околососковой зоне или в квадрантах железы), интенсивность и связь с пальпацией (прощупыванием);
• деформацию соска (изменение формы, втяжение или другое отклонение);
• покраснение кожи (гиперемию в области соска или ареолы и признаки воспаления молочной железы);
• уплотнения в ткани железы, их размер, консистенцию, подвижность и связь с кожей или фасцией (эластичной соединительной тканью);
• состояние регионарных лимфоузлов (подмышечных, над- и подключичных), их увеличение, болезненность и спаянность с тканями.

Деление молочной железы на квадранты

Лабораторная и инструментальная диагностика

В перечень обязательных лабораторных обследований входят:

• тест на беременность — определяют уровень хорионического гонадотропина (ХГЧ) в крови, чтобы исключить гестационные причины галактореи;
• анализ крови на уровень пролактина — позволяет выявить гиперпролактинемию, которая может быть связана с гипофизарными нарушениями (аденомами), приёмом медикаментов или беременностью.

Аденома гипофиза

По показаниям дополнительно могут анализировать:

• гормоны щитовидной железы (ТТГ и Т4 свободный) — чтобы исключить патологии, которые могли привести к гиперпролактинемии;
• половые гормоны (эстрогены, прогестерон, фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны) — при подозрении на дисгормональные нарушения.

Также пациенткам с подозрением на дуктэктазию проводят инструментальные исследования:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) молочных желёз. Является первичным методом визуализации, который позволяет оценить диаметр протоков (норма — 1,5–2 мм, при дуктэктазии — более 3 мм), выявить участки расширения и кистозные изменения ^[1]. На УЗИ можно проанализировать содержимое протоков (жидкость и осадок) и исключить объёмные образования (например, фиброаденому, кисты и злокачественные образования). На снимке доброкачественная эктазия выглядит как расширенный проток без аномалий стенки или просвета ^[6].
• Маммографию. Рекомендуется женщинам старше 40 лет, более молодым пациенткам её проводят только при подозрении на злокачественную опухоль. Позволяет оценить плотность тканей и обнаружить микрокальцинаты. Также помогает в дифференциальной диагностике с опухолевыми процессами.

Маммография

• Дуктографию (контрастное исследование протоковой системы). Показывает анатомические особенности протоковой системы молочной железы. Даёт возможность обнаружить внутрипротоковые папилломы, стенозы (сужения) и дефекты наполнения.
• Магнитно-резонансную томографию (МРТ) молочных желёз. Её проводят при неоднозначных данных УЗИ или маммографии. Позволяет с высокой точностью оценить структуры протоков и окружающих тканей, а также провести дифференциальную диагностику.
• МРТ головного мозга. Показана при стойком повышении пролактина, чтобы исключить аденому гипофиза и другие патологии центральной нервной системы (ЦНС) ^[2][4].

Дополнительно могут проводить:

• Цитологическое исследование отделяемого из соска. Такое изучение клеток под микроскопом даёт возможность обнаружить признаки воспаления (лейкоциты и макрофаги), атипичные клетки (при подозрении на злокачественное образование), а также установить тип возбудителя при инфекционном процессе.
• Тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ). Из прощупываемого образования берут образец материала, чтобы проанализировать его клеточный состав и уточнить природу уплотнения. Это позволяет разработать индивидуальную тактику лечения.
• Трепан-биопсию солидного (плотного и объёмного) новообразования. Проводится при подозрении на злокачественный процесс. В этом случае также берут образец ткани для исследования, по результатам которого подтверждают диагноз (например, внутрипротоковый рак).

Биопсия молочной железы под контролем УЗИ

Стоит отметить, что комплекс исследований подбирают индивидуально с учётом возраста пациентки, факторов риска и клинической картины. Цель диагностики заключается не только в подтверждении дуктэктазии, но и в исключении сопутствующих патологий.

Дифференциальная диагностика

Важно отличать физиологическую дуктэктазию от причин патологической:

• доброкачественных и злокачественных образований молочной железы;
• мастита;
• тиреотоксикоза;
• гипотиреоза;
• аденомы гипофиза;
• травмы молочной железы.

Если причины эктазии физиологические и не связаны с заболеванием, то лечение не требуется. Однако если это состояние появилось на фоне патологического процесса, тактика лечения зависит от основной болезни.

Консервативное лечение

При гормональных нарушениях назначают препараты, восстанавливающие баланс гормонов и их правильную выработку.

В случае аденомы гипофиза показан приём Бромокриптина, который позволяет привести в норму уровень пролактина и функцию яичников у пациенток с идиопатической (спонтанной) гиперпролактинемией и микропролактиномами, успешный результат наблюдается в 80–85 % случаев ^[11].

Когда нормальных значений пролактина не удаётся достичь с помощью медикаментозной терапии, а также если присоединяется неврологическая или офтальмологическая симптоматика (например, головная боль, тошнота, рвота, головокружение, расстройства речи и мимики, нарушение глотания и другие симптомы), показано оперативное лечение.

Воспаление из-за присоединения инфекции лечат антибиотиками и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) ^[8]. При развитии абсцесса могут проводить дренирование (обеспечивать отток гнойного содержимого) и другие необходимые манипуляции.

Хирургическое лечение

При доброкачественных образованиях (например, при фиброаденомах и внутрипротоковых папилломах) проводят операции, в ходе которых их удаляют, а потом исследуют под микроскопом.

В случае злокачественных образований прибегают к комплексной терапии, включающей операцию, противоопухолевую и дистанционную лучевую терапию, а также другие методы. Выбор тактики лечения зависит от многих факторов:

• особенностей организма;
• размера и расположения опухоли;
• наличия метастазов в регионарных лимфоузлах или в других органах (костях, печени и т. д.);
• гистологического варианта и иммунофенотипа опухоли (характеристики типа опухолевых клеток).

При физиологической дуктэктазии прогноз благоприятный. Такое состояние не представляет угрозы для здоровья, не требует лечения и, как правило, не рецидивирует при отсутствии провоцирующих факторов.

В случае патологической дуктэктазии прогноз зависит от основного заболевания, его стадии на момент обнаружения, адекватности назначенной терапии и соблюдения рекомендаций.

При своевременной диагностике и корректной терапии большинства патологических состояний, которые вызывают дуктэктазию, удаётся купировать симптомы, предотвратить осложнения, добиться полного выздоровления (при доброкачественных образованиях), а также снизить риск прогрессирования основного заболевания.

Если дуктэктазия указывает на предраковые изменения или онкологический процесс, прогноз зависит от ранней диагностики и радикальности лечения основной болезни.

Профилактика дуктэктазии молочной железы

Специфической профилактики дуктэктазии не существует. Все неспецифические меры предупреждения этого состояния направлены на то, чтобы снизить риск развития патологического расширения протоков. К ним относятся:

• Регулярная диспансеризация:
• ежегодные осмотры у гинеколога и маммолога (особенно для женщин старше 35–40 лет);
• профилактическая маммография (по возрасту и показаниям);
• УЗИ молочных желёз при наличии факторов риска или жалоб.
• Контроль гормонального статуса:
• мониторинг уровня пролактина, эстрогенов, прогестерона и гормонов щитовидной железы при наличии дисгормональных расстройств;
• коррекция выявленных нарушений под наблюдением эндокринолога или гинеколога.
• Гигиена молочных желёз:
• бережный уход за кожей ареолы и соска;
• исключение рисков травматизации (неудобного белья и агрессивных манипуляций);
• соблюдение правил грудного вскармливания (профилактика лактостаза и лактационного мастита).

Лактостаз

• Здоровый образ жизни:
• поддержание нормальной массы тела (повышенный индекс массы тела — фактор риска гормональных нарушений);
• сбалансированное питание, при котором ограничивается избыток животных жиров и продуктов, содержащих метилксантины (чая, кофе и др.);
• регулярная физическая активность;
• отказ от курения ^[7];
• нормальный режим сна и снижение психоэмоциональной нагрузки.
• Бережное отношение к своему здоровью:
• взвешенный подход к пластическим операциям на молочных железах;
• ежемесячный самостоятельный осмотр молочных желёз на 5–14‑й день менструального цикла ^[5];
• обращение к врачу при появлении выделений из сосков, уплотнений, боли или изменений формы груди;
• своевременное лечение воспалительных заболеваний репродуктивной системы.

Самообследование груди