Диспепсия - симптомы и лечение

Диспепсия (Dyspepsia) — это собирательный термин, обозначающий дискомфорт и неприятные ощущения в эпигастрии (верхней части живота), связанные с приёмом пищи. Наиболее характерные симптомы — это чувство тяжести после еды, быстрое насыщение, боль или жжение. Эти проявления могут быть временными или носить хронический характер ^[1].

Эпигастрий

Диспепсия — это не самостоятельное заболевание, а синдром, который требует выяснения основной причины.

Диспепсию делят на два основных типа:

• функциональную — когда её причина не установлена, т. е. при обследовании не удалось обнаружить какое-либо заболевание желудочно-кишечного тракта (ЖКТ);
• органическую — связанную с конкретными заболеваниями, такими как язвенная болезнь, гастрит, инфекция Helicobacter pylori или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) ^[1][2][3].

Иногда диспепсию называют несварением желудка, расстройством пищеварения или постпрандиальным дискомфортом.

Распространённость диспепсии

Это одно из самых частых гастроэнтерологических расстройств. Распространённость диспепсии обоих типов в Северной Америке, Европе и Австралии составляет около 25 %, но показатели различаются в зависимости от страны и методов диагностики ^[1].

Согласно крупному обзору, распространённость функциональной диспепсии в мире постепенно снижается: в 1990–2002 годах она составляла 12,4 %, а в 2013–2020-х — 7,3 % ^[4]. Однако это не обязательно означает, что сам синдром диспепсии стал встречаться реже. Снижение показателей связывают с развитием и улучшением методов диагностики, за счёт чего врачам стало проще выявлять органические причины диспепсии. Поэтому часть случаев, которые трактовались как функциональная диспепсия, стали относиться к органическому типу. Женщины страдают от функциональной диспепсии чаще мужчин ^[4].

О распространённости органической диспепсии в мире статистики нет.

Причины и факторы риска диспепсии

К наиболее распространённым причинам органической диспепсии относятся:

• Инфекция, вызванная бактерией Helicobacter pylori. Бактерия поражает слизистую желудка и вызывает структурные изменения (например, гастрит или язвенную болезнь), поэтому является причиной органической диспепсии. Но у некоторых пациентов без выраженных анатомических нарушений инфекция может стать причиной функциональной диспепсии ^[2].

Инфекция, вызванная бактерией Helicobacter pylori

• Некоторые заболевания: язвенная болезнь, гастрит, ГЭРБ, а также новообразования верхних отделов ЖКТ.
• Побочные эффекты лекарств. Диспепсия может быть вызвана приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), глюкокортикостероидов, антибиотиков и других лекарственных средств, раздражающих слизистую желудка ^[2].
• Повышенная кислотность желудочного сока. Избыточная секреция соляной кислоты может приводить к раздражению слизистой и появлению болей.
• Лактазная недостаточность.
• Непереносимость глютена (целиакия).

Факторы, которые способствуют развитию функциональной диспепсии:

• Наследственность. Известно, что у детей чаще возникают функциональные болезни ЖКТ, если у их родителей тоже есть такие болезни. Причём варианты расстройств у детей и родителей часто совпадают ^[1].
• Неправильное питание: избыток жирной, острой, газообразующей пищи, переедание или нерегулярное питание.
• Курение. Может повышать риск развития функциональной диспепсии в 2 раза ^[1].
• Последствия перенесённых инфекций или воспалений, например гастроэнтеритов. Могут изменять работу рецепторов и нервных окончаний желудка и двенадцатиперстной кишки.
• Психоэмоциональные факторы. Стресс, тревожность и депрессия играют значительную роль в развитии функциональной диспепсии, так как влияют на нервную регуляцию работы желудка и способствуют усилению симптомов ^[1]. Эти состояния могут нарушать работу оси «кишечник — мозг» и вызывать дисбаланс в вегетативной нервной системе, которая отвечает в том числе за пищеварение.

Диспепсия часто связана с приёмом пищи и проявляется рядом неприятных ощущений в верхней части живота. Основные симптомы включают:

• Боль или жжение, которые могут усиливаться после еды или натощак.
• Чувство тяжести и переполненности желудка. Пациенты часто жалуются на ощущение, будто съели слишком много, даже после небольшого количества пищи.
• Быстрое насыщение. Чувство сытости возникает очень быстро, из-за этого человек меньше ест.
• Тошнота. Может быть постоянной или появляться после еды.
• Отрыжка воздухом или кислым содержимым желудка, неприятный привкус во рту ^[3][5].
• Вздутие живота (чувство распирания) ^[5].

Эти симптомы неспецифичны, т. е. могут возникать при различных заболеваниях ЖКТ, таких как ГЭРБ, гастрит, язвенная болезнь, панкреатит и даже при функциональных расстройствах кишечника. Их точную причину может установить только врач.

Если симптомы носят постоянный характер, сопровождаются потерей веса, выраженной слабостью, рвотой с примесью крови или кровью в стуле, нужно срочно обратиться к врачу. Эти признаки могут указывать на более серьёзные состояния, такие как язвенная болезнь, кровотечения в верхних отделах ЖКТ или даже онкологические процессы.

Функциональная диспепсия 

Этот вид диспепсии развивается из-за комплекса функциональных расстройств в желудке и двенадцатиперстной кишке, таких как нарушение моторики желудка, гиперчувствительность слизистой оболочки и нарушение секреции желудочного сока ^[1][7][8].

Ключевую роль в развитии такой диспепсии играет дисбаланс нервной регуляции. В норме работа ЖКТ контролируется вегетативной нервной системой, включая основной парасимпатический нерв (блуждающий нерв, или вагус) и симпатическую нервную систему. Вагус и симпатическая система работают совместно, но с противоположными эффектами: вагус стимулирует процессы пищеварения, такие как секреция желудочного сока, перистальтика (движение пищи по ЖКТ) и расслабление сфинктеров, а симпатическая — подавляет эти процессы.

Нервная регуляция разных органов

Если этот баланс смещается, то нарушается моторика желудка: усиленная стимуляция блуждающего нерва может приводить к гипермоторике и повышенной кислотопродукции, что проявляется спазмами, дискомфортом и повышенным газообразованием, а преобладание симпатической стимуляции вызывает гипомоторику, при этом пища дольше остаётся в желудке, вызывая ощущение тяжести и вздутие.

Дополнительным фактором становится повышенная чувствительность слизистой оболочки. У пациентов с диспепсией нервные окончания в стенке желудка реагируют даже на минимальные раздражители: растяжение, кислоту или продвижение пищи. Это объясняет появление болей, жжения и чувства быстрого насыщения.

Нарушение секреции желудочного сока также играет значительную роль в развитии диспепсии: если его вырабатывается много, то раздражается слизистая оболочка, что приводит к изжоге и боли, если мало — нарушается переваривание пищи, что вызывает чувство переполненности и метеоризм.

В развитии этих нарушений может принимать участие психоэмоциональный фактор, так как ЖКТ тесно связан с центральной нервной системой через ось «мозг–кишечник». Стресс и тревожность усиливают восприятие боли, снижают моторику желудка и могут провоцировать стойкие диспепсические симптомы ^[1][7][8].

При длительном течении диспепсия становится хронической. Формируется порочный круг: стресс усугубляет симптомы, а выраженные симптомы в свою очередь усиливают тревожность пациента. Кроме того, длительное воспаление и микроповреждения слизистой могут приводить к устойчивым функциональным расстройствам моторики желудка ^[7][8].

Органическая диспепсия 

Такая диспепсия возникает из-за структурных или патологических изменений в ЖКТ, таких как гастрит, язвенная болезнь, опухоли, ГЭРБ или панкреатит.

Например, при гастрите воспаление слизистой оболочки желудка, в том числе связанное с Helicobacter pylori, приводит к нарушению выработки желудочного сока и моторики желудка. Это вызывает гиперчувствительность слизистой, повышенную кислотопродукцию или её недостаток, а также замедленное опорожнение желудка. В результате возникают симптомы диспепсии: боль или дискомфорт в верхней части живота, чувство переполнения, тошнота и изжога, связанные с раздражением нервных окончаний и дисфункцией желудка.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) функциональная диспепсия имеет код K30 ^[1]. Он применяется в случаях, когда диспепсия не связана с органическими заболеваниями ЖКТ, такими как язвенная болезнь, гастрит или опухоли. Если диспепсия является симптомом другого заболевания, её кодирование зависит от основной патологии. Например, при гастрите используют код K29, при язвенной болезни — K25–K27. Если причина диспепсии не уточнена, диспептические симптомы могут быть классифицированы как боль в эпигастрии — R10.1.

В современной медицине диспепсия классифицируется по нескольким критериям:

1. По причине:
2. Функциональная диспепсия — не связана с органическими изменениями желудка.
3. Органическая диспепсия — обусловлена язвой, гастритом, опухолями или другими заболеваниями.
4. По клиническим проявлениям:
5. Постпрандиальный дистресс-синдром (ППДС, раньше он назывался дискинетическим) — характеризуется чувством тяжести и переполненности после еды. О ППДС говорят в том случае, если не менее трёх раз в неделю у пациента возникает чувство раннего насыщения или переполнения желудка при приёме пищи в обычном объёме.
6. Синдром эпигастральной боли (раньше назывался язвенноподобным) — проявляется ощущением жжения и боли в верхней части живота. Боли могут появляться после еды, натощак или исчезать после приёма пищи. Важно отметить, что они не отдают в другие отделы живота, не уменьшаются после дефекации и не сопровождаются признаками дисфункции желчного пузыря или сфинктера Одди (круглого мышечного клапана, через который желчь и панкреатический сок попадают в двенадцатиперстную кишку) ^[1][3].

Оба синдрома могут наблюдаться одновременно у одного пациента, что затрудняет диагностику. Выделение этих симптомов важно для выбора тактики ведения пациента.

Функциональная диспепсия редко приводит к тяжёлым осложнениям, но без своевременного лечения или при наличии предрасполагающих факторов могут быть следующие последствия:

1. Снижение качества жизни. Постоянный дискомфорт, нарушение питания и расстройства сна могут значительно ухудшить самочувствие пациента.
2. Потеря веса и дефицит питательных веществ, особенно если аппетит сильно снижен и пища плохо переваривается.
3. Психологические нарушения. Длительная диспепсия может привести к тревожным расстройствам, депрессии и снижению трудоспособности ^[10][11].

Хотя функциональная диспепсия не угрожает жизни, своевременное обращение к врачу и адекватное лечение помогут избежать неприятных последствий и улучшить общее состояние пациента.

Осложнения органической диспепсии напрямую связаны с основным заболеванием, которое лежит в её основе. Например, при язвенной болезни может возникнуть перфорация язвы (её «прорыв» в свободную брюшную полость), желудочно-кишечное кровотечение, стеноз (сужение) привратника или железодефицитная анемия. При ГЭРБ осложнения могут включать эзофагит, пищевод Барретта (предраковое состояние) и риск злокачественного перерождения.

Перфорация язвы

Своевременное обращение к врачу при диспепсии, точная диагностика и адекватная терапия позволяют не только устранить симптомы, но и предупредить развитие серьёзных осложнений.

При диспепсии нужно обратиться к гастроэнтерологу. Диагностика начинается с консультации, в ходе которой врач проводит первичное обследование и определяет, нужны ли дополнительные анализы и инструментальные исследования. В некоторых случаях пациенту может потребоваться консультация терапевта, диетолога или психолога, особенно если диспепсия связана со стрессовыми факторами ^[8][9].

Диагностика направлена на выяснение причины диспепсии: врачу нужно установить, органическая она или функциональная.

Сбор анамнеза (истории жизни и болезни)

На приёме врач может спросить:

• Когда появились симптомы и как долго они сохраняются?
• Зависят ли симптомы от приёма пищи?
• Какие продукты ухудшают состояние?
• Есть ли дополнительные жалобы, такие как потеря веса, анемия, примеси крови в стуле?
• Есть ли у пациента хронические заболевания ЖКТ или другие сопутствующие заболевания?
• Какие лекарства пациент принимает регулярно?

Физикальное обследование

Осмотр и пальпация живота. Позволяют оценить наличие болезненности, напряжения мышц брюшной стенки, вздутия и изменений со стороны органов брюшной полости. При функциональной диспепсии, как правило, не обнаруживается объективных признаков патологии: живот мягкий, без локальной болезненности, органы не увеличены. В то же время при органической патологии врач может выявить следующие изменения:

• локальную или разлитую болезненность в верхней части живота;
• напряжение мышц передней брюшной стенки;
• увеличение печени, селезёнки или опухолевидное образование.

Такие находки требуют дополнительного обследования, чтобы исключить серьёзные заболевания желудка, печени, поджелудочной железы и других органов ЖКТ.

Перкуссия (простукивание) брюшной полости. Используется, чтобы определить зоны повышенного газообразования, что может указывать на нарушения моторики ЖКТ.

Аускультация (выслушивание). Позволяет оценить активность перистальтики кишечника. Слишком активная или слишком вялая перистальтика может указывать на функциональные расстройства.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Диагностический алгоритм направлен на исключение органической патологии и включает несколько этапов:

1. Исследования первой линии (базовые тесты, которые проводятся в первую очередь):

• Общий анализ крови. Позволяет выявить анемию (возможный признак хронического кровотечения из ЖКТ), воспалительные изменения или другие системные нарушения.
• Анализ кала на скрытую кровь. Показан при подозрении на язвенную болезнь или опухоли ЖКТ, поскольку позволяет выявить микроскопические кровотечения.
• Тест на Helicobacter pylori (дыхательный тест, анализ крови на антитела, анализ на выявление антигена бактерии в кале, биопсия при эндоскопии). Проводится для выявления H. pylori, которая является фактором риска диспепсии (как функциональной, так и органической).

2. Исследования второй линии (проводятся при наличии показаний):

• Гастроскопия. Это ключевой метод диагностики органических поражений желудка, таких как язвы, эрозии, гастрит и опухоли. Проводится пациентам с тревожными симптомами, такими как анемия, похудение, стойкая рвота, а также пациентов старше 45 лет, у которых диспепсия появилась впервые.

Гастроскопия

• УЗИ органов брюшной полости. Позволяет выявить сопутствующие заболевания печени, желчного пузыря и поджелудочной железы, которые могут маскироваться под диспепсию.
• pH-метрия пищевода и желудка. Применяется при подозрении на ГЭРБ, чтобы оценить кислотность желудочного сока.

Дополнительные исследования могут включать исследования на целиакию, тест на непереносимость лактозы и другие специфические анализы, если есть подозрение на альтернативные причины диспепсии.

Если по результатам обследования не выявлено структурных изменений в желудке, двенадцатиперстной кишке, печени и других органах ЖКТ и симптомы сохраняются более 3 месяцев, ставится диагноз «функциональная диспепсия».

Дифференциальная диагностика

Функциональная диспепсия по симптомам схожа с различными заболеваниями ЖКТ, поэтому важно исключить такие патологии, как:

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — характеризуется изжогой и регургитацией (забросом содержимого пищевода или желудка в глотку), что отличает её от функциональной диспепсии.
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — сопровождается выраженными болями, которые часто связаны с приёмом пищи.
• Хронический гастрит — может сопровождаться схожими диспептическими симптомами, но отличается наличием органического повреждения слизистой.
• Хронический панкреатит — проявляется болью в верхней части живота, но она часто отдаёт в спину и сопровождается нарушением пищеварения, а именно стеатореей (жирным стулом).
• Желчнокаменная болезнь — характеризуется болью в правом подреберье, связанной с приёмом жирной пищи.
• Опухоли ЖКТ — помимо диспепсии могут проявляться анемией и похудением, также для них характерно прогрессирование симптомов.
• Синдром раздражённого кишечника — характеризуется диспепсией в сочетании с изменением характера стула.
• Пищевая аллергия, непереносимость лактозы, целиакия — сопровождаются диспепсическими симптомами только после употребления определённых продуктов.

Лечение диспепсии зависит от её причины и направлено на устранение этой причины и симптомов, а также на нормализацию работы ЖКТ и улучшение качества жизни пациента. Основные методы включают медикаментозную терапию, коррекцию питания, изменение образа жизни и в некоторых случаях психотерапию ^[8][9].

Медикаментозное лечение

Врач может назначить:

1. Ингибиторы протонной помпы (ИПП): Омепразол, Пантопразол, Эзомепразол и др. Они снижают секрецию соляной кислоты, уменьшая симптомы диспепсии. Применяются как при функциональной, так и при органической диспепсии, особенно при гастрите, язвенной болезни и ГЭРБ ^[7].
2. Антациды. Это препараты на основе алюминия и магния, которые нейтрализуют кислоту и уменьшают раздражение слизистой.
3. Прокинетики: Метоклопрамид, Домперидон, Итоприд, Акотиамид, Тримебутин. Применяются, чтобы улучшить моторику желудка и предотвратить застой пищи.
4. Комбинацию ИПП и антибиотиков (Кларитромицин, Амоксициллин и др.). Назначается для уничтожения бактерии Helicobacter pylori при её выявлении ^[7].
5. Спазмолитики: Дротаверин, Мебеверин. Применяются при выраженном болевом синдроме.
6. Антидепрессанты. Низкие дозы трициклических антидепрессантов или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) могут использоваться при функциональной диспепсии, особенно у пациентов с выраженной тревожностью ^[7].

Препараты нужно принимать только по назначению врача, так как некоторые лекарства могут маскировать симптомы серьёзных заболеваний, например язвы или опухоли желудка, лишая возможности вовремя их заподозрить и выявить. Кроме того, возможны различные побочные эффекты.

Например, длительный приём ИПП без контроля врача может нарушить всасывание витамина B12, магния и кальция. Применение прокинетиков без показаний может вызвать проблемы со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем: нарушения сердечного ритма, сонливость, головокружение, тревожность, бессонницу, а при длительном применении — тремор, мышечную ригидность (скованность), непроизвольные сокращения мышц. Бесконтрольный приём антибиотиков при лечении инфекции H. pylori приводит к развитию устойчивости бактерий, что затрудняет лечение в будущем.

Коррекция питания

Как при функциональной, так и при органической диспепсии важно:

• Есть меньше жирной, жареной и острой пищи. Жирные и жареные блюда замедляют опорожнение желудка и увеличивают нагрузку на пищеварительную систему, а острая пища может раздражать слизистую желудка. Ограничение этих продуктов рекомендуется на весь период лечения и реабилитации, особенно при сочетании диспепсии с гастритом и ГЭРБ. В дальнейшем такие блюда можно вводить в рацион постепенно, наблюдая за реакцией организма.
• Исключить алкоголь, кофе и газированные напитки. Алкоголь и кофе стимулируют секрецию желудочного сока, а газированные напитки могут вызывать вздутие и рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод). Их исключают на 4–6 недель, а при сочетании диспепсии с гастритом и ГЭРБ — на более длительный срок или навсегда, если они провоцируют симптомы. В целом нужно сказать, что нет безопасной дозы алкоголя.
• Питаться дробно небольшими порциями. Рекомендуется 5–6 приёмов пищи в день, порции должны быть небольшими (200–250 мл за раз), чтобы не перегружать желудок. Это особенно важно при постпрандиальном дистресс-синдроме и ГЭРБ, поскольку большие объёмы пищи ухудшают симптомы.
• Ввести в рацион продукты, богатые клетчаткой (овощи, фрукты, цельнозерновые). Клетчатка улучшает пищеварение, но её избыток может вызывать вздутие и дискомфорт. Пациентам с функциональной диспепсией рекомендуется умеренно употреблять овощи, фрукты и цельнозерновые продукты. Однако при целиакии (если она является причиной диспепсии) исключаются все продукты, содержащие глютен (пшеница, рожь, ячмень) ^[12].

Изменение образа жизни

При любом типе диспепсии пациентам рекомендуется:

• Отказаться от курения. Оно увеличивает кислотность желудочного сока и способствует развитию ГЭРБ, поэтому курение важно полностью исключить.
• Снизить уровень стресса с помощью физических упражнений, медитации и дыхательных техник.
• Контролировать массу тела. Избыточный вес увеличивает внутрибрюшное давление, что может усугублять симптомы диспепсии, особенно при ГЭРБ. Для нормализации веса необходимо:
• сбалансированно питаться с контролем калорийности;
• регулярно заниматься физкультурой (не менее 150 минут умеренной физической нагрузки в неделю);
• соблюдать режим сна, так как нарушения сна связаны с увеличением аппетита и ожирением.

Методы реабилитации

После основного лечения может быть полезно:

• Диетологическое сопровождение. Профессиональный подбор диеты помогает скорректировать питание и не допустить рецидивов диспепсии. При функциональной диспепсии рекомендуется сбалансировано питаться с ограничением жирного, острого, алкоголя и кофе. При ГЭРБ — исключить цитрусовые, шоколад, алкоголь и газированные напитки, так как они расслабляют нижний пищеводный сфинктер; есть больше белковой пищи. При целиакии — соблюдать строгую безглютеновую диету ^[13].
• Психотерапия (а именно когнитивно-поведенческая терапия) для пациентов с функциональной диспепсией, связанной со стрессом. Хотя КПТ в первую очередь относится к методам лечения, она также важна для долговременной реабилитации таких пациентов. Она помогает изменить восприятие боли и дискомфорта, а также научиться управлять стрессом.

Прогноз при диспепсии зависит от её формы и своевременности лечения. В большинстве случаев функциональная диспепсия не приводит к тяжёлым осложнениям, но может существенно ухудшать качество жизни пациента. Без лечения симптомы могут сохраняться годами, периодически обостряясь. Органическая диспепсия, связанная с язвенной болезнью, гастритом, онкологическими процессами и другими заболеваниями ЖКТ, требует своевременной диагностики и терапии, так как запущенные формы могут привести к серьёзным последствиям, включая желудочные кровотечения и злокачественные новообразования ^[1][10].

Профилактика диспепсии

Специфическая профилактика направлена на предотвращение органической диспепсии, для этого необходимо:

• Уничтожить Helicobacter pylori при выявлении этой инфекции.
• Контролировать хронические заболевания ЖКТ (гастрит, ГЭРБ, язвенную болезнь, синдром раздражённого кишечника).
• Ограничить употребления НПВП без назначения врача.
• Регулярно проходить медицинские осмотры для раннего выявления проблем с ЖКТ. При наличии хронических заболеваний ЖКТ приходить на консультации не реже 1 раза в год.

Неспецифическая профилактика направлена на снижение риска развития функциональной диспепсии. Для этого рекомендуется:

• Соблюдать принципы рационального питания (питаться дробно, ограничить жирную, острую пищу, отказаться от фастфуда).
• Отказаться от алкоголя и курения.
• Снизить уровень стресса, например с помощью психотерапии, физической активности и дыхательных практик.

Дыхательное упражнение