Дисморфомания - симптомы и лечение

Дисморфомания (Dysmorphomania, Delusion dysmorphophobia) — это хроническое психическое расстройство, при котором человек патологически убеждён, что у него есть какой-либо внешний недостаток или дефект. Такие мысли носят бредовый характер и не подвергаются критике. Подобное состояние часто может приводить к депрессии, аутоагрессии и опасному деструктивному поведению, в том числе к попыткам самостоятельно избавиться от дефекта, самоповреждению и суицидальному поведению.

Человек чрезмерно озабочен недостатком своей внешности, зачастую воображаемым

Как правило, дисморфомания считается синдромом и не выделяется как самостоятельное расстройство. Согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), она относится к бредовым расстройствам или является симптомом других расстройств. В свою очередь Американская психиатрическая ассоциация, согласно DSM-5, считает дисморфоманию одним из вариантов дисморфического расстройства тела, которое входит в состав обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) ^[1][2].

При этом состоянии у человека могут формироваться стойкие убеждения в том, что его недостаток замечают окружающие и что он им неприятен. Из-за навязчивых мыслей пациенты постоянно сравнивают своё тело с другими людьми, стараются скрыть кажущийся им дефект под одеждой или устранить его различными способами, в том числе медикаментозным и хирургическим.

Распространённость дисморфомании

Дисморфические расстройства тела носят хронический характер. От них страдает 16 % людей ^[3]. Несмотря на такую статистику, считается, что часть случаев этого расстройства остаётся недиагностированной, так как люди с этим синдромом склонны скрывать свои переживания из-за стыда и страха быть непонятыми.

Патологическая озабоченность мнимыми дефектами тела может встречаться у пациентов разного возраста и пола ^[4].

Причины и факторы риска дисморфомании

На формирование этого синдрома влияют культурные и социальные нормы, например стандарты красоты, транслируемые в СМИ и культуре, из которых формируется общепринятое представление о человеческом теле.

На развитие дисморфомании могут влиять и другие факторы:

• издевательства со стороны сверстников в детском или подростковом возрасте, особенно если они связаны с внешностью или физиологическими особенностями;
• критичное или пренебрежительное отношение к внешности человека со стороны родителей или сверстников;
• убеждённость в том, что ценность человека определяется его внешностью;
• профессиональная деятельность, в которой внешность играет ключевую роль, или желание попасть в подобную сферу, в том числе навязанное массмедиа (например, модельный бизнес и актёрское мастерство).

К факторам риска появления этого синдрома также относят перфекционизм, застенчивость, низкую самооценку и повышенную чувствительность к критике. Часто дисморфомания начинает развиваться после пережитых острых стрессовых или травмирующих событий, например разрыва отношений и буллинга по поводу внешности от сверстников или родственников.

Для дисморфических расстройств, в том числе дисморфомании, характерны следующие проявления:

• Навязчивое беспокойство о недостатках или дефектах внешности. Они могут быть как мнимыми (из-за навязанных стандартов красоты), так и реальными, но незначительными или совсем незаметными для окружающих. Часто патологическая озабоченность связана с состоянием кожи (акне, шрамами, морщинами и т. д.), волос (например, их густотой и цветом), формой и размером носа, ушей, губ и зубов, а также с пропорциями тела.
• Патологическая убеждённость в том, что окружающие замечают недостаток и осуждают его. Она не проходит, даже если предположения пациента не подтверждались другими людьми.
• Повторение действий, которые связаны с беспокойством о недостатке. Например, у пациента может сформироваться гиперфиксация (чрезмерная концентрация внимания) на собственной внешности, он может постоянно сравнивать себя с окружающими.
• Постоянный стресс. Из-за сосредоточенности на своих убеждениях о недостатках и кажущемся дефекте пациенты постоянно испытывают стресс. Это не только накладывает отпечаток на поведение и жизнь человека, но и повышает риск развития коморбидных состояний — сопутствующих расстройств, которые возникают по той же причине, что и дисморфомания, и взаимно влияют на неё, что ухудшает состояние пациента. К ним относятся тяжёлая депрессия и социальное тревожное расстройство.
• Избегание стрессовых ситуаций, связанных с дефектом (например, нахождения в раздевалках, бассейнах и на пляже). Такое поведение может распространяться на любые социальные взаимодействия: человек может не хотеть фотографироваться или избегать публичных мероприятий, где уделяют повышенное внимание внешности. Пациенты могут замыкаться в себе и отстраняться от окружающих, особенно если возникают проблемы в общении. Всё это негативно сказывается на личной, социальной, образовательной, профессиональной и других важных сферах жизни ^[1][5].

Стоит отметить, что при дисморфомании у человека обычно не наблюдаются другие расстройства обсессивно-компульсивного спектра, например трихотилломания (выдёргивание волос) или невротическая экскориация (расчёсывание). Также патологическая озабоченность недостатками внешности не связана с расстройствами пищевого поведения (РПП), к примеру нервной анорексией и булимией, и воздействием каких-либо веществ или лекарств на центральную нервную систему (в том числе с синдромом отмены) ^[5].

Отличительными симптомами дисморфомании являются:

• Чрезмерная убеждённость в том, что их дефект неприятен окружающим. Из-за этого пациенты пытаются добиться неоправданных хирургических вмешательств.
• Симптом фотографии. Человек отказывается фотографироваться.
• Симптом зеркала (Абели — Дельма). Пациент избегает зеркал или ищет наиболее выгодный ракурс, при котором не видно его недостатка. Однако он может и чересчур долго рассматривать своё отражение, чтобы найти все кажущиейся дефекты.
• Симптом Ван Гога. Человек пытается сам себя прооперировать или требует проведение конкретной операции ^[4].

Человек боится смотреть в зеркало

Как было сказано выше, в ряде случаев, чтобы радикально исправить дефект, пациент может прибегать к косметологическим процедурам, пластическим операциям или медикаментозному лечению. Однако в результате он всё равно остаётся недоволен своей внешностью, потому что причина дисморфомании заключается не в ней, а в неверных установках и когнитивных искажениях. Если психологическое облегчение и наступает, то сохраняется недолго, так как фокус внимания со временем смещается на другой дефект.

Навязчивое беспокойство и страх могут возникать не только по поводу внешних дефектов, но и в связи с состоянием мышц: пациентам может казаться, что их мускулатура недостаточно развита. Это состояние называют мышечной дисморфией. Если сначала человек будет стараться чаще заниматься в тренажёрном зале или даже принимать препараты для набора мышечной массы (в том числе гормональные), то при развитии дисморфомании из-за своих убеждений он может начать вводить в мышцы специальные смеси (к примеру, синтетические смеси масел и их аналоги), чтобы они казались больше.

Дисморфия мышц

Дисморфические расстройства — состояния, которые развиваются из-за ряда нарушений в центральной нервной системе (ЦНС) ^[4]. Сейчас механизм развития дисморфомании связывают с некоторыми нарушениями обмена нейромедиаторов. К ним относятся:

• Дефицит серотонина. Этот нейромедиатор влияет на настроение и адекватное самовосприятие, его часто называют «гормоном хорошего настроения». Дефицит серотонина приводит к частым эпизодам подавленности, появлению устойчивого чувства вины, резкому занижению самооценки и самокритике.
• Нарушения дофаминергической системы. Могут привести к ангедонии — неспособности радоваться тому, что раньше приносило удовольствие. Это заставляет человека чувствовать опустошённость.
• Дефицит гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Проявляется хроническим внутренним напряжением и тревожностью, что искажает трезвую оценку себя и своих поступков.
• Дефицит витамина D. Этот витамин играет важную роль в выработке нейромедиаторов, поддержании и восстановлении структур ЦНС при стрессах. Его нехватка может нарушать выработку серотонина и процессы адаптации мозга: это повышает уязвимость к расстройствам настроения и негативно сказывается на общем самовосприятии. Конкретная связь между снижением уровня витамина D в организме и развитием дисморфомании не установлена, однако известно, что у пациентов с психическими расстройствами выявляется его дефицит ^[6].

Согласно МКБ-10, синдром дисморфомании входит в группу F22.8 Другие стойкие бредовые расстройства ^[2]. По другим классификациям его относят к группе дисморфических расстройств, в которую помимо дисморфомании включают дисморфофобию — её считают более лёгкой формой этого состояния, которая не сопровождается бредовыми идеями.

Дисморфоманию и дисморфическое расстройство тела в целом разделяют на два типа:

• Дисморфическое расстройство с экстернально-ориентированными психопатологическими расстройствами. В этом случае психологические симптомы или реакции связаны с внешними факторами, например с социальными страхами и оценкой других людей. У пациентов наблюдаются выраженная тревожность, чувство неполноценности, склонность к самоуничижению, а также замкнутость, трудности в общении и чрезмерная восприимчивость к ситуациям, которые привлекают чужое внимание.
• Дисморфическое расстройство с интернальным (внутренним) перфекционизмом. При этом типе пациент считает, что его достижения или их отсутствие зависит исключительно от внутренних факторов (например, внешности, по которой определяют его ценность как человека) ^[7]. У таких людей наблюдается индивидуализм, чрезмерно завышенная самооценка, патологический эгоцентризм и стремление к идеальному образу.

Дисморфомания является хроническим состоянием и не имеет чётких стадий.

Дисморфомания — это серьёзное психическое нарушение, которое требует комплексной психиатрической помощи. Так как оно относится к бредовым расстройствам, человек вообще не подвергает критике свои мысли, из-за чего проявления могут усилиться и ухудшить течение болезни. Без контроля и лечения помимо депрессивного расстройства у пациента могут возникать эпизоды аутоагрессии и даже суицидальные мысли ^[8].

Течение расстройства может усугубиться, если после радикального исправления дефекта с помощью косметологических процедур, операций или медикаментозной терапии человек остаётся недоволен результатами (что случается чаще всего).

В случае самостоятельной коррекции внешности при помощи лекарств есть риск появления побочных эффектов, для устранения которых может потребоваться вмешательство других врачей. Например, это происходит, когда молодые люди, недовольные своим телом, начинают принимать гормональные препараты или даже делать инъекции специальных смесей, чтобы нарастить мышечную массу ^[4]. Такие действия могут повлечь за собой гормональный сбой, нарушение работы мышц, их атрофию (уменьшение объёма и снижение силы) и даже некроз (отмирание).

Дисморфоманию достаточно сложно диагностировать. Это связано с тем, что пациенты часто боятся обсуждать свои страхи и навязчивые мысли. В результате расстройство могут обнаружить достаточно поздно, уже с сопутствующей коморбидной патологией.

Выявить дисморфоманию может психолог, психотерапевт или психиатр, однако поставить точный диагноз может только последний. При подозрении на этот синдром врач определяет, есть ли у человека патологическая бредовая обеспокоенность реальным или вымышленным дефектом внешности и стойкая гиперфиксация на нём, а также выясняет, отрицает ли он проблему и критикует ли эти идеи (характерно частичное или полное отсутствие критики) ^[4].

В ходе диагностики специалист тщательно собирает анамнез (историю болезни и жизни), спрашивает о жалобах и проводит различные опросы, которые помогают оценить состояние пациента. К ним относятся:

• госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS — выявляет депрессивные синдромы;
• опросники для оценки качества жизни (например, SF-36) — оценивают психический статус;
• шкала Йеля — Брауна — определяет степень выраженности обсессий и компульсий.

Наиболее значимыми в диагностике дисморфомании являются следующие тесты:

• Опросник оценки дисморфофобии (BDDQ). Оценивает проявления озабоченности собственной внешностью и то, как влияют соответствующие убеждения на жизнь человека. Вопросы этого теста также исследуют компульсивное поведение (например, намеренное избегание зеркал, попытки скрыть дефект макияжем или одеждой).
• Шкала оценки убеждений Брауна (BABS). Позволяет оценить степень убеждённости пациента в его болезненных мыслях, то есть отделить сверхценные и бредовые идеи от простых навязчивостей (обсессий).
• Шкала симптомов телесной дисморфии (BDSS). Она схожа с опросником BDDQ, однако, помимо вышеуказанных параметров, врач оценивает тяжесть симптомов за определённый период времени ^[4].

Дифференциальная диагностика

При выявлении причины расстройства важно отличать этот синдром от схожих по симптоматике состояний, например от дисморфофобии и расстройств пищевого поведения.

В отличие от дисморфомании, дисморфофобия является более лёгким проявлением дисморфического расстройства тела и не сопровождается наличием бредовых или же сверхценных идей о несовершенстве тела, а также желанием любыми способами устранить дефект. Как правило, это состояние лучше поддаётся психотерапевтической коррекции и имеет более благоприятный прогноз.

В основе формирования РПП, как правило, лежат схожие механизмы, но подобные состояния связаны исключительно с тем, что пациент не принимает свою массу тела, в то время как при дисморфомании человека волнует любой недостаток, что чаще становится причиной аутоагрессии и суицидального поведения.

Терапия дисморфомании должна быть комплексной и включать как медикаментозные, так и психотерапевтические методики.

Медикаментозное лечение

Оно основывается на приёме препаратов, которые стабилизируют психическое состояние и помогают бороться с постоянным стрессом. Например, в качестве основных средств терапии депрессивных состояний назначают лекарства из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) ^[9].

Если такая терапия не даёт нужного эффекта, пациенту также могут прописать другие лекарства, например антипсихотики ^[7]. В том числе в терапию могут вводить нейролептики, которые усиливают эффект лечения и помогают устранить бредовую составляющую расстройства. Кроме того, с целью купирования острой тревоги врач может назначить анксиолитики, но только на короткое время, так как есть риск развития зависимости.

Все эти препараты назначают только по индивидуальным показаниям. Общих противопоказаний к медикаментозному лечению нет.

Психотерапия

Дисморфоманию, как правило, лечат с помощью когнитивно-поведенческой терапии, в основе которой лежит переработка патологических и деструктивных установок (искажённых представлений о собственном теле), заложенных в сознании пациента ^[10]. Это помогает сформировать новую реалистичную модель ценностей, которая позволяет по-другому воспринимать травмирующие факторы.

Важной составляющей комплексного лечения также является работа с окружением пациента. Этим людям важно чётко объяснить ситуацию и причины дисморфомании. Поддерживающая среда помогает снизить степень патологической убеждённости, а также устранить ежедневный стресс, что позволяет предупредить развитие других психических расстройств.

В крайних случаях, когда состояние пациента становится опасным для него самого или для окружающих, его могут госпитализировать в стационар. Основными показаниями для этого являются:

• высокий риск суицида или попытки суицида в недавнем прошлом (особенно многократные);
• самоповреждение;
• склонность к агрессии в попытке устранить мешающий дефект;
• полная социальная дезадаптация и попытки самоизоляции из-за мнимого внешнего недостатка;
• низкая эффективность терапии или полное отсутствие эффекта;
• присоединение сопутствующего психического состояния, например депрессии.

Из-за бредового компонента и отсутствия критики навязчивых мыслей дисморфомания протекает тяжелее, чем другие дисморфические расстройства тела ^[4]. Однако при своевременном комплексном лечении пациент может достичь стойкой ремиссии, для поддержания которой нужно регулярно наблюдаться у специалиста.

Пациенты с дисморфоманией уязвимы к рецидивам, особенно в периоды сильного стресса или при постоянном влиянии триггерных факторов, которые связаны с внешностью. Успех лечения зависит от степени осознания проблемы и мотивации пациента.

Профилактика дисморфомании

Чтобы предупредить формирование дисморфических расстройств, в том числе дисморфомании, необходимо придерживаться следующих принципов:

• ценить себя не только за внешность;
• сформировать устойчивую самооценку и избавиться от чувства вины (если оно есть);
• критически оценивать своё и чужое мнение о собственном теле;
• критически относиться к нереалистичным стандартам красоты, которые навязывают СМИ и социальные сети.

При появлении тревожности из-за внешнего недостатка, непринятия своего тела, замкнутости, а также при проблемах в общении, выстраивании социальных взаимодействий и возникновении суицидальных мыслей важно как можно скорее обратиться к психиатру. Своевременная помощь значительно улучшает прогноз и предотвращает развитие тяжёлых осложнений и сопутствующих состояний.