Дислексия - симптомы и лечение

Дислексия (Dyslexia) — это специфическое расстройство чтения на фоне нормального интеллекта ^[1]. При ней наблюдаются проблемы с распознаванием похожих букв, перестановка букв в слове, трудности с запоминанием букв и слов.  

Дислексия

Обычно признаки дислексии становятся заметны, когда ребёнок идёт в школу. В начальных классах это расстройство выявляют у 10 % детей, при этом у мальчиков в 4 раза чаще, чем у девочек ^[1].

Причины дислексии

Точные причины дислексии неизвестны. Международная ассоциация дислексии (IDA) считает, что в основе расстройства лежит неврологическое нарушение, но есть и другие точки зрения ^[2]. 

К основным предполагаемым причинам относятся:

• не только случайные мутации, но и наследственные;
• органические поражения центральной нервной системы (в том числе постнатальные, т. е. после рождения, чаще гипоксия);
• ядерная желтуха (постнатально);
• внутриутробные инфекции (краснуха, цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз);
• эндокринные заболевания матери во время беременности (особенно тиреоидит).

К основным симптомам расстройства относится низкая скорость чтения. Во время него ребёнок пропускает буквы и даже слова или неправильно их произносит. Как правило, он теряет место в тексте, перепрыгивает через строчку и запинается, а прочитав текст, с трудом воспроизводит его содержание. При чтении вслух показатели всегда хуже, чем при чтении про себя.

Симптомы у детей дошкольного возраста

В некоторых случаях симптомы дислексии можно выявить до того, как ребёнок пойдёт в школу.

Расстройство проявляется:

• задержкой речевого развития по сравнению с другими детьми того же возраста;
• проблемами с речью, например неспособностью правильно произносить длинные слова;
• проблемами с выражением своих мыслей с помощью устной речи, например неспособностью вспомнить нужное слово или правильно составить предложение;
• плохим пониманием рифмующихся слов;
• трудностями с изучением букв алфавита или отсутствием интереса к ним.

Симптомы у детей младшего школьного возраста

Симптомы дислексии обычно становятся более заметными, когда дети идут в школу и начинают больше читать и писать.

К таким симптомам относятся:

• проблемы с запоминанием названий и звуков букв;
• правописание, которое непредсказуемо и непоследовательно (ребёнок «зеркалит» буквы и цифры);
• путаница из-за похожих букв и неправильное их расположение;
• путаница в порядке букв в словах;
• медленное чтение или ошибки при чтении вслух ^[6].

Ещё один симптом дислексии — особенность фонологической осведомлённости. Это способность понимать, что слова состоят из более мелких звуковых единиц (фонем) и что изменение и манипулирование фонемами может создавать новые слова и значения («мама приготовила вкусную утку», ребёнок слышит, что «мама приготовила вкусную куртку»). При дислексии особенностью фонологической осведомлённости является невозможность сопоставить звук и букву, которая к ней относится.  

У маленьких детей с дислексией также могут быть проблемы с навыками словесной атаки — способностью понимать незнакомые слова, подбирая более короткие слова или сочетания букв, которые ребёнок уже выучил. Например, дети, хорошо владеющие навыками чтения, могут впервые прочитать слово «полуфабрикат» и понять его значение, разбив на «пол» и «фабрики».

Симптомы у подростков и взрослых

Помимо уже упомянутых проблем, симптомы дислексии у детей старшего возраста и взрослых могут включать:

• трудности с планированием и написанием эссе, писем или отчётов;
• проблемы с написанием сочинений, изложений и докладов;
• затруднения при подготовке к экзаменам;
• избегание по возможности чтения;
• трудности с ведением заметок или копированием;
• неправильное чтение и понимание прочитанного.

Рассмотрим подробнее основные гипотезы развития дислексии:

1. Нейробиологическая гипотеза (биологическая дисфункция) ^[3][4]. Многочисленные исследования с помощью аппаратных методов нейровизуализации (МРТ, ПЭТ) доказали, что в основе дислексии лежат нейробиологические причины. В частности, у таких детей наблюдается функциональная незрелость задней части левой средней височной извилины. Основной функцией височной доли является акустическое восприятие: первичная слуховая кора получает информацию от органов слуха, а вторичная слуховая кора разбивает акустическую информацию на значения, позволяя распознавать речь. При локальной незрелости височной доли нарушается работа клеток мозга, что может к 7–8 годам привести к расстройству чтения.

Височная доля

Дислексия очень часто встречается у детей с отягощённым акушерским анамнезом: гипоксией во время беременности или родов, хронической фетоплацентарной недостаточностью, недоношенностью, родовой травмой, стремительными родами и пр. Эти дети изначально отстают в развитии речи, а затем при подготовке к школе выявляется дислексия.

2. Генетическая гипотеза ^[5]. Как выяснилось, к дислексии есть наследственная предрасположенность. Ещё в 1917 году английский исследователь Дж. Хиншелвуд обнаружил повторные случаи дислексии у родственников ребёнка с этим расстройством. Наиболее веские доказательства наследственной природы дислексии получены в близнецовых исследованиях: было доказано, что у однояйцевых близнецов конкордантность дислексии (т. е. насколько часто у обоих близнецов возникает это расстройство) значительно превышает тот же показатель у разнояйцевых близнецов, составляя 73 и 47 % соответственно ^[14].

Мнения некоторых специалистов сходятся в том, что генетические факторы являются самыми значительными при формировании дислексии. Но это не означает, что заболевание чаще наследуется — оно может появится спонтанно из-за генетической мутации. Например, ген FOXP2 отвечает за речевую функцию у человека, его мутация приводит к тому, что снижается плотность серого вещества в хвостатом ядре, мозжечке и лобной коре. Это снижает активацию в области центра Брока, тоже связанного с речью ^[12].

Зона Брока

3. Инфекционная гипотеза. Инфекционно-воспалительные заболевания плода вносят весомый вклад в формирование неврологических и психических патологий у детей. Например, цитомегаловирус быстро распространяется в организме плода и не встречает должного сопротивления, так как иммунитет ещё не сформирован, из-за чего возможны эмбриональные нарушения. Степень поражения зависит от гестационного возраста: самым опасным периодом считаются первые 12 недель, когда формируется нервная трубка плода. Подобным образом на ребёнка могут влиять и другие инфекции. В медицине самые распространённые из них названы аббревиатурой TORCH. Важно отметить, что инфекционные заболевания могут влиять не только на изолированное расстройство чтения, но и на когнитивные функции в целом.

Кроме того, чтобы ребёнок смог нормально читать, считать и писать, ему необходимо плавное развитие во всех сферах (социальные контакты, мелкая и крупная моторика, речь) как в раннем детстве, до 3 лет, так и в дошкольном периоде, в 4–7 лет. Для оценки психомоторного развития ребёнка в международной практике применяют «Шкалу развития Денвера».

Выделяют 5 форм расстройства: 

1. Мнестическая дислексия. При этой форме ребёнку трудно усваивать буквы, он не понимает, какая из них соответствует тому или иному звуку. Такая дислексия может сопровождаться:

• аграмматизмом (нарушением грамматической структуры речи, когда ребёнок не может правильно строить предложения, не умеет использовать правильные формы слов и глаголов, не может связывать слова в предложения);
• заменой звуков, в том числе дефектом озвончения (заменой звонких согласных звуков парными глухими);
• нарушением понимания речи;
• ограниченным словарным запасом.

Эта форма хорошо диагностируется при логопедическом обследовании ^[7].

2. Фонематическая дислексия. Этот вид нарушения чтения наиболее распространён у младших школьников (до 12 лет). Чаще всего ребёнок с этой формой дислексии смешивает на слух звуки, отличающиеся одним смыслоразличительным признаком (ц-с; с-ш; ж-ш).

Отмечается также:

• побуквенное чтение;
• искажение звукослоговой структуры слова (пропуски букв, вставки, перестановки звуков и слогов).

Эту форму расстройства хорошо диагностируют методом нейропсихологической пробы на оральный праксис. Проба проводится так:  

1. Оценивают артикуляционный аппарат (манипуляции с губами, языком, надувание щёк).
2. Проверяют звукопроизношение (просят повторить слоги за врачом: ба-па, за-са, ча-ща).
3. Просят прочитать слоги или слова (применяется индивидуально, но обычно ближе к 6 годам).

3. Семантическая дислексия (механическое чтение). Ребёнок не понимает прочитанные слова, предложения и текст в целом, хотя технически читает правильно. Нарушение понимания прочитанного связано с тем, что слова при чтении воспринимаются изолированно, вне связи с другими словами предложения. Чтобы диагностировать нарушение, ребёнка просят пересказать небольшой рассказ.

4. Аграмматическая дислексия. Чаще всего наблюдается у детей с общим недоразвитием речи. Для этой формы дислексии характерно:

• изменение падежных окончаний и числа существительных («у товарищах»);
• неправильное согласование в роде, числе и падеже существительного и прилагательного («интересное сказка»);
• изменение окончаний глаголов 3-го лица прошедшего времени.

4. Оптическая дислексия. Ребёнок с трудом усваивает и часто смешивает похожие внешне буквы. Так, он путает буквы, отличающиеся лишь одним элементом (В-З; Б-В), и буквы, состоящие из одинаковых элементов, но по-разному расположенных в пространстве (Т-Г; Р-Ь; П-Н-И).

Дислексия очень затрудняет обучение ребёнка в школе: он хуже усваивает материал по большинству предметов. Причём не только по гуманитарным (литературе, истории), но и по математике и физике, так как для решения задачи необходимо её сначала прочитать без ошибок и правильно понять условия.

К другим возможным осложнениям дислексии можно отнести проблемы с социальной адаптацией и неуверенность в себе. Дети с этим расстройством могут подвергаться буллингу в школе, они тревожны, так как не могут обучаться как их ровесники. Они избегают чтения и письма, а значит не стремятся ходить в школу, хотят, чтобы никто не знал их слабую сторону. Как изолированная дислексия, так и смешанное расстройство школьной неуспеваемости (дислексия, дисграфия — нарушение письма, дискалькулия — нарушение счёта) дестабилизируют эмоционально-волевую сферу, что сказывается на социальной адаптации. Чаще всего у таких детей возникает тревожно-фобическое расстройство, а иногда и ОКР.

Расстройство диагностируют в возрасте от 6 до 9 лет.

К методам диагностики дислексии относятся:

• экспериментально-психологическое исследование;
• патопсихологическое исследование (исследование памяти, внимания, мышления, речи, эмоционально-волевой сферы);
• нейропсихологическое исследование (исследование праксиса и гнозиса).

В экспериментально-психологическое исследование могут входить и пато-, и нейроисследования. Эти методы позволяют не только оценить когнитивные функции, практические навыки (праксис) и восприятие (гнозис), но и проанализировать взаимоотношения между родителями и детьми. Для изучения этих отношений используются специальные методы: опросники и проективные методики (например, рисунки, ассоциации, интерпретация сюжетов).

Патопсихологическое исследование — это оценка того, как протекают психические процессы в норме и при патологии, в основном психической. Основа патопсихологического исследования — это когнитивная сфера: память, внимание, мышление, эмоционально-волевая сфера, особенности личности. Результатом патопсихологического исследования будет определение патопсихологического регистр-синдрома (психологической совокупности признаков патологии). 

Результатом нейропсихологического исследования является определение нейропсихологического синдрома: расстройства движений и восприятия, а также высших психических функций с учётом локального поражения в головном мозге.

Чаще всего проводят смешанные исследования с применением нейропсихологических проб, клинического наблюдения и сбора анамнеза (истории болезни). Также доктор может проверить, как ребёнок читает и посмотреть его тетради.

По Международной классификации болезней (МКБ-10), к критериям дислексии относятся:

• снижение правильности чтения и понимания прочитанного;
• снижение показателей спеллингования (дисграфия) — ребёнок плохо переводит устную речь в письменную (чаще как слышит, так и пишет);
• существенные помехи учебному процессу и общению с окружающими;
• отсутствие нарушений со стороны зрения, слуха, сохранён интеллект ^[1];
• отсутствие педагогической запущенности.

Для постановки диагноза должен быть как минимум один из первых трёх критериев.

Дифференциальная диагностика

Дислексию необходимо отличать от таких патологий, как:

• нарушения зрения и слуха;
• синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ);
• расстройства поведения;
• депрессия;
• умственная отсталость.

СДВГ часто маскируется под дислексию и дисграфию. При этом синдроме ребёнок не способен сохранять внимание на объекте, что в свою очередь отражается на учёбе. Он невнимателен и из-за этого читает неправильно; гиперактивен и спешит, поэтому не понимает смысл прочитанного.

Чтобы отличить СДВГ от дислексии, анализируют поведение, где главным критерием будет немотивированность поступков: ребёнок сначала делает, а потом думает. Согласно современным исследованиям, признаки СДВГ можно разглядеть ещё на этапе моторного развития: ребёнок развивается раньше чем нужно, например встал у опоры в 8 месяцев, а пошёл в 11 месяцев, в год уже бегал. При тщательном сборе анамнеза и клиническом наблюдении можно выяснить, есть ли у ребёнка предрасположенность к СДВГ или у него изолированная дислексия без этого синдрома. 

Если признаки дислексии сохраняются после 12 лет и сочетаются с признаками дискалькулии, то очень вероятно, что состояние у ребёнка требует дополнительной дифференциальной диагностики, особенно с расстройством интеллекта (в частности речь идёт о синдроме Герстмана) ^[13].

Если признаки дислексии обнаружены ещё в дошкольном возрасте, то рекомендуется до обучения в школе начать терапию и коррекцию. Перед назначением лечения проводится консультация детского невролога и исследование неврологического статуса, а также консультация клинического психолога или нейропсихолога (экспериментально-психологическое исследование и выстраивание маршрута коррекции).

Лечение будет включать различные методики:

1. Назначение ноотропных препаратов по показаниям.

2. Нейропсихологическая коррекция методом замещающего онтогенеза не менее 6 месяцев. Авторы метода: нейропсихолог Анна Владимировна Семенович и врач-психоневролог Борис Алексеевич Архипов. Метод замещающего онтогенеза включает:

• Двигательную коррекцию (упражнения в виде движений построены по принципам моторного развития ребёнка), в основе которой реципрокные (перекрёстные) упражнения.
• Когнитивную коррекцию с применением дефектологических упражнений.

Некоторые примеры реципрокных (перекрёстных) упражнений:

• «Кулак — ребро — ладонь». Ребёнку нужно будет выполнить следующую последовательность движений: сжать ладонь в кулак, разжать кулак и поставить на ребро, затем распрямить ладонь и положить на поверхность. Делать 8–10 повторений сначала правой рукой, потом левой, затем двумя руками вместе.
• «Лягушка». Положить руки на стол. Одну ладошку сжать в кулак, другую положить на поверхность стола. Одновременно менять положение рук. Чтобы усложнить упражнение, можно ускорить смену рук ^[17]. 

3. Логопедическая коррекция (не менее 100 занятий).

Логопедическое занятие

4. Дефектологическая коррекция по показаниям.

5. Аппаратные методы по показаниям: микротоковая рефлексотерапия, транскраниальная микрополяризация и транскраниальная магнитная стимуляция ^[8][15][16].

Если у ребёнка выявлена только дислексия без других расстройств, то при сочетании медикаментозных, немедикаментозных и аппаратных методов лечения прогноз благоприятный и нарушение проходит к 12 годам. Когда дислексия сочетается с дисграфией, то, как показывает практического опыта автора, у 60 % детей прогноз благоприятный, а у 40 % могут в будущем возникать трудности в карьере и социализации, если по работе требуется читать и писать. При всех расстройствах вместе (дислексии, дисграфии и дискалькулии) прогноз благоприятный до 12 лет, а после 12 лет — 50 на 50. Если у ребёнка есть признаки интеллектуального расстройства, то будут серьёзные трудности в социализации и карьере.

Профилактика дислексии 

Обоснованных и общепринятых мер профилактики дислексии не существует. Но косвенной мерой будет своевременное лечение последствий перинатального поражения центральной нервной системы, задержки речевого развития как медикаментозными методами у детского невролога, так и аппаратными методами (микротоковой рефлексотерапией, транскраниальной микрополяризацией, биоакустической коррекцией) ^[15][16]. Также необходимы регулярные занятия с логопедом-дефектологом. У детей с поражением центральной нервной системы может быть нарушение зрения, слуха, мышечного тонуса и другие неврологические отклонения, а не только речевые нарушения, и, если ребёнка не лечить, впоследствии может развиться дислексия.

Также стоит отметить следующее: так как дислексия является расстройством обучения, то она, как правило, не бывает изолированной. Вероятнее всего, у ребёнка будет и дисграфия. Обычно два этих нарушения (дислексия и дисграфия) «ходят парой». Как показывает практика, они могут быть следствием задержки речевого развития в возрасте до 3 лет.

Обычно речь формируется следующим образом:

• в возрасте от 6 до 12 месяцев происходит становление артикулéм (примитивное речедвигательное подражание);
• от 1 года до 1 года 2 месяцев — становление фонем (подражание звуков и букв);
• от 1 года 3 месяцев до 1,5 лет — становление самостоятельной лексической единицы (слова), сопровождающейся указательным жестом;
• к 2 годам ребёнок обычно понимает короткий рассказ взрослого, при общении со взрослыми употребляет прилагательные и имеет минимальный словарный запас от 50 до 100 слов.

По опыту, если к 2 годам родители или специалист заметят расстройства, такие как непонимание обращённой речи (расстройство рецептивной речи), отсутствие активной речи при полном понимании обращённой речи (моторная алалия), то вероятность возникновения дислексии и дисграфии в дошкольном возрасте увеличивается. Поэтому единственной косвенной мерой профилактики дислексии и дисграфии является качественное и своевременное формирование устной речи в возрасте от 2 до 3 лет ^[10][11].

Заподозрив задержку речевого развития у двухлетнего ребёнка, нужно немедленно обратиться к неврологу и начать коррекционные занятия: с 2 лет — дефектологические, с 3 лет — нейропсихологические и логопедические. При этом реальность такова, что юридически логопеды и дефектологи есть в поликлиниках, санаториях, детских центрах здоровья и реабилитации при больницах. Но фактически их там практически нет из-за слабого финансирования. Поэтому в России такие занятия в основном проходят в частных центрах по развитию речи, в центрах по развитию детей с ограниченными возможностями здоровья и центрах по коррекции поведения. Самый большой вклад в помощь детям вносят специалисты из частных, платных организаций.

Если у трёхлетнего ребёнка нет активной речи, то ему нужно посетить психиатра. Если у ребёнка к 5 годам не сформировано понимание обращённой речи, то необходима консультация педиатра, эндокринолога, психиатра и генетика ^[9].