Дерматофиброма (фиброма кожи) - симптомы и лечение

Дерматофиброма (Dermatofibroma) — это доброкачественная опухоль кожи. Она выглядит как плотный узел диаметром от 0,2 до 1 см, расположенный в глубине подкожно-жировой клетчатки или слегка выступающий над поверхностью кожи. Обычно дерматофиброма появляется на голенях ^[1][2]. Иногда её также называют фиброзной гистиоцитомой.

Дерматофиброма [30]

По данным одной лаборатории, среди всех образцов тканей, взятых по причине кожных заболеваний, дерматофиброму обнаружили примерно в 3 % случаев ^[16]. Однако точно определить распространённость дерматофибромы непросто: зачастую она протекает бессимптомно и никак не беспокоит человека, поэтому он не видит необходимости консультироваться с врачом по этому поводу.

Обычно дерматофиброма возникает у людей от 20 до 50 лет, хотя иногда её также наблюдают у детей и пожилых пациентов. Различные исследования показывают, что у женщин дерматофибромы возникают в 2 раза чаще, чем у мужчин ^[1][5][9].

В редких случаях дерматофиброма может рецидивировать ^[7][9].

Причины возникновения дерматофибромы

До сих пор точно не известно, почему формируется дерматофиброма. Иногда её появление связывают с повреждением кожи, например из-за вакцинации, укуса насекомого или пореза ^[1]. Также есть сведения о редких случаях наследственной предрасположенности, когда дерматофиброма появлялась у членов одной семьи ^[13].

К факторам риска также относят:

• женский пол;
• нарушения в работе иммунной системы;
• длительное воспаление кожи;
• наличие ряда заболеваний (например, туберкулёза, акне, ветряной оспы и т. д.) ^[1][29].

В 10 % случаев наблюдаются множественные поражения, в частности у пациентов с аутоиммунными заболеваниями (например, с системной красной волчанкой) и ВИЧ-инфекцией, у беременных женщин и людей, которые принимают лекарства, подавляющие активность иммунной системы ^{[1][11][12][28]}.

Крайне важно отличить дерматофиброму от злокачественных новообразований, имеющих схожие внешние признаки, в частности от выбухающей дерматофибросаркомы, саркомы Капоши и базальноклеточной карциномы ^[3][6].

Чаще всего дерматофиброма возникает на ногах, реже — на руках или туловище ^[1][29]. Она представляет собой плотный на ощупь узелок, который долгое время может не увеличиваться в размере. Период роста длится очень долго, при этом максимальный размер образования обычно не превышает 1 см. В это время дерматофиброма может сопровождаться зудом или болезненностью, но обычно она никак себя не проявляет.

Есть сведения, что в редких случаях размер опухоли может достигать более 3 см. В такой ситуации рекомендуется также провести пункционную биопсию с последующим гистологическим исследованием (изучением тканей под микроскопом) полученного образца кожи, чтобы исключить выбухающую дерматофибросаркому ^[3][8].

Как правило, центральная часть дерматофибромы имеет более светлую окраску, а вокруг неё наблюдается пигментированный (более тёмный) ободок ^[9]. С течением времени цвет новообразования может меняться: от натурального телесного до серого, жёлто-розового и красновато-коричневого.

На ощупь дерматофиброма подвижна. Если сдавить кожу по бокам образования, оно как бы впадает, образуя ямку ^[2][5].

Образование ямки [30]

Множественная (кластерная) дерматофиброма проявляется в виде бляшек, которые включают более 15 маленьких красноватых или тёмных папул. Обычно такой вид дерматофибромы появляется на ногах ^[14]. Может быть как врождённым, так и приобретённым ^[15].

Множественная дерматофиброма [31]

Такая опухоль формируется из-за аномального деления и разрастания фибробластов в определённом участке кожи. Фибробласты — это клетки соединительной ткани, которые производят коллаген. Зачастую в дерматофиброме вместе с фибробластами также обнаруживают гистиоциты — клетки иммунной системы ^[1].

Фибробласты

Плотный узел с сопутствующими изменениями кожи формируется в результате наслаивания этих клеток друг на друга в пределах дермы, однако иногда такое разрастание распространяется и на подкожно-жировую клетчатку ^[9]. Кроме того, этот процесс может сопровождаться гиперкератозом и акантозом (утолщением рогового и шиповатого слоя эпидермиса), из-за чего кожа становится грубой и бугристой ^[1].

Структура эпидермиса

Как правило, дерматофиброма развивается спонтанно, без каких-либо конкретных провоцирующих событий. По ходу «взросления» образования его цвет меняется от жёлто-розового до красновато-коричневого.

В зависимости от количества коллагеновых волокон и клеточного состава дерматофиброма может быть мягкой (фибропапиллома) или твёрдой (фиброзная гистиоцитома — классический плотный дермальный узел) ^[16].

Характеристики мягкой фибромы (фибропапилломы):

• основание — обычно узкое (т. е. образование располагается на «ножке»);
• форма — округлая или овальная;
• размер — до 1 см;
• цвет — розовый или тёмно-коричневый;
• плотность — мягкая, поверхность опухоли гладкая и морщинистая;
• локализация — чаще всего образуется на шее, спине, груди и в крупных складках (в паху, подмышках, под грудью).

Характеристики твёрдой фибромы (фиброзной гистиоцитомы):

• форма — полушаровидная, округлая или овальная, с размытыми границами;
• размер — от нескольких миллиметров до 2–3 см, иногда более 5 см;
• цвет — белесоватый с более тёмным контуром (от красно-коричневого до сине-чёрного цвета);
• плотность — твёрдая, новообразование располагается вровень с кожей или слегка возвышается над её поверхностью, на ощупь напоминает кнопку или горошину, прикосновения могут вызывать болезненные ощущения;
• локализация — обычно располагается на ногах, реже — на других участках тела.

Фиброзная гистиоцитома [30]

Плотная структура — более характерный признак для дерматофибромы, поэтому твёрдые фибромы встречаются чаще. При этом оба варианта являются доброкачественными и отличаются лишь местом расположения и структурой: мягкая дерматофиброма состоит из более рыхло связанных клеток и меньшего количества фиброзной ткани, в то время как в твёрдой отмечается больше коллагена.

При диагностике очень важно отличить дерматофиброму от других новообразований, особенно злокачественных, которые внешне похожи на неё ^{[5][7][8][10]}.

Если опухоль выступает над поверхностью кожи, её можно повредить, например бритвой, и занести инфекционный агент ^[30]. Однако основные осложнения дерматофибромы связаны с её лечением: после удаления новообразования может наблюдаться кровотечение, присоединение инфекции и образование рубцов.

Диагноз ставят на основании на основании жалоб, данных осмотра и результатов обследования. При обнаружении у себя подозрительного образования следует обратиться к дерматологу, который в случае необходимости направит пациента к дерматоонкологу (он обладает более глубокими знаниями в области диагностики и лечения новообразований, в том числе злокачественных).

Сначала врач проводит визуальный осмотр и дерматоскопию — безболезненное исследование новообразования под многократным увеличением с помощью специального оптического прибора (дерматоскопа). Через него дерматофиброма обычно выглядит как центральное белое пятно, окружённое периферической пигментной сетью.

Дерматофиброма под дерматоскопом [32]

Но при атипичных формах болезни эти признаки могут отсутствовать ^[17]. В таком случае доброкачественную структуру новообразования можно подтвердить с помощью гистологического исследования ^[18]. Если у пациента нет противопоказаний, ему сразу могут удалить опухоль либо провести биопсию — берут клетки из новообразования. Полученный материал передают в лабораторию для проведения гистологии, после чего ставят точный диагноз.

Биопсия кожи

При гистологическом исследовании типичная клеточная дерматофиброма характеризуется веретенообразной структурой и плотным разрастанием фибробластов и гистиоцитов, которые могут распространяться в подкожно-жировую клетчатку и делится в нормальном темпе, без признаков аномального роста ^[21].

Помимо коллагеновых волокон в новообразовании также могут присутствовать лимфоциты, многоядерные гигантские клетки и смешанные капилляры (сочетают характеристики артериальных и венозных капилляров), которые обычно возникают в ответ на рост фиброзной ткани, нуждающейся в кровоснабжении ^[1]. В таком случае диагностируют более редкие формы дерматофибромы: атипичную, эпителиоидную, аневризматическую или гемосидеротическую дерматофиброму ^[16]. Эти формы отличаются структурно и внешне, но все они доброкачественные.

Противопоказания для удаления дерматофибромы:

• острые инфекционные заболевания и обострения хронических болезней;
• воспаление или инфекция в зоне планируемого удаления;
• онкология;
• приём антикоагулянтов и антиагрегантов, которые уменьшают риск образования тромбов;
• возраст старше 65 лет (при наличии ряда заболеваний);
• беременность и лактация (кроме тех случаев, когда новообразование может помешать при родах или грудном вскармливании).

В некоторых случаях делают сонографию (УЗИ мягких тканей). В этом случае дерматофиброма должна выглядеть как бессосудистые поражения в дерме, часто с поверхностным вовлечением подкожной клетчатки и нечётко очерченными шиповидными краями. Размер и границы этих поражений, как правило, совпадают с результатами гистологического исследования ^[19].

Дифференциальная диагностика

Чтобы установить точный диагноз, врач должен исключить:

• Выбухающую дерматофибросаркому (DFSP) — злокачественную опухоль, которая на раннем этапе выглядит как затвердевший узелок цвета кожи. Она также растёт медленно (в течение нескольких месяцев или лет), но в отличие от дерматофибромы имеет более длинные и узкие однородные клетки, окружённые коллагеновой тканью. Такая опухоль глубже проникает в подкожно-жировую клетчатку и часто ущемляет жировые клетки, образуя так называемые «пчелиные соты» ^[4]. В сложных диагностических случаях врач может провести иммуногистохимическое окрашивание образцов ткани, которое помогает точно определить вид опухоли.
• Саркому Капоши — характеризуется разрастанием веретенообразных клеток в дерме. Её можно спутать с аневризматическим вариантом дерматофибромы. Отличить их можно с помощью иммуногистохимического исследования и анализа на вирус герпеса человека-8 (HHV-8; при саркоме Капоши он даёт положительный результат).
• Внутрикожный невус — обычно он имеет более мягкую консистенцию, чем дерматофиброма, и при надавливании на нём не образуется ямочка.
• Кератоакантому — характеризуется более быстрым ростом и ороговевшей «пробкой» в центральной части.
• Базальноклеточную карциному — представляет собой розовато-коричневый узелок, похожий на большой прыщ. Чаще всего появляется на открытых участках кожи, в первую очередь — на коже головы, реже — на туловище. Также могут наблюдаться в области гениталий, возле ногтей, на ладонях и стопах. Такая опухоль формируется из базальных клеток межфолликулярного эпителия или эпителия волосяных фолликулов ^[2]. Отличить её от дерматофибромы может быть сложно, особенно с помощью поверхностной биопсии, при которой удаляют только тонкий верхний слой ткани. Решающими методами дифференциальной диагностики остаются дерматоскопия и гистологическое исследование ^[23][24][25].
• Меланому — её с высокой точностью исключает дерматоскопия ^[27].

Базалиома [33]

Если новообразование не вызывает симптомов, лечение не требуется, однако иногда пациенты настаивают на терапии, так как дерматофиброма приносит им эстетический дискомфорт.

Основной метод лечения — удаление ^[30]. Прямым показанием к удалению является наличие признаков злокачественности: активный рост опухоли, нетипичная локализация (располагается на лице, голове, ладонях и ступнях), её внешние изменения (например, изъязвления) или кровоточивость. После удаления ткань новообразования обязательно отправляют на гистологическое исследование.

Способы удаления дерматофибромы:

• Хирургическое иссечение. Процедуру выполняют амбулаторно, т. е. без госпитализации, с использованием местной анестезии. Новообразование удаляют с помощью скальпеля, после чего рану ушивают и сверху накладывают стерильную повязку. Если хирург использовал не саморассасывающиеся нити, через 7–10 дней необходимо снять швы. Период реабилитации составляет 30 дней. Чтобы ускорить заживление тканей и предотвратить развитие осложнений, в первую неделю после операции необходимо обрабатывать рану антисептическим средством, рекомендованным врачом. Также в течение этого срока желательно не мочить рану, воздержаться от посещения бассейна, бани, сауны и солярия, избегать трения с одеждой или травмирования.
• Лазерное удаление. Его применяют при небольших новообразованиях (до 1 см). Участок повреждения обезболивают, верхнюю часть новообразования срезают скальпелем, а остальные ткани послойно выпаривают лазером. В дальнейшем срезанную часть опухоли часть отправляют на гистологию. Под воздействием лазера кровеносные сосуды слипаются, что позволяет избежать кровотечения. Кроме того, этот вид удаления обеспечивает дополнительный антисептический эффект. Период заживления после такой процедуры длится от 10 до 14 дней. В течение 1–1,5 месяца также следует избегать воздействия солнечных лучей на рану.
• Радиоволновое удаление с использованием аппарата Сургитрон (радионож). Новообразование иссекают с помощью электромагнитного воздействия. В этом случае окружающие ткани не нагреваются и опухоль удаляют практически без кровотечения, позволяя получить образец для гистологического исследования. Период реабилитации составляет 10–14 дней. В течение 1–1,5 месяца после процедуры рекомендуется защищать рану от воздействия солнечных лучей.
• Криодеструкция. На новообразование воздействуют жидким азотом, т. е. патологически изменённый эпителий разрушают с помощью экстремально низкой температуры. На месте воздействия остаётся белое пятно, которое постепенно высыхает и затягивается корочкой, под которой образуется новая здоровая кожа. Реабилитация занимает 3–4 недели. Этот метод не требует обезболивания и легко переносится, но не позволяет проникнуть в глубокие слои и взять образец ткани на гистологическое исследование
  
  Криодеструкция

Дерматофибромы — это доброкачественные образования с благоприятным прогнозом. Некоторые из них могут самостоятельно регрессировать, т. е. уменьшиться или полностью исчезнуть, но на месте новообразования кожа может остаться более бледной. Большинство дерматофибром остаются неизменными в течение многих лет и не доставляют существенных неудобств. Обычно их удаляют по эстетическим причинам ^[1].

При тщательном удалении дерматофиброма редко появляются снова — частота рецидивов составляет не более 10 % ^[21]. Однако при атипичном варианте эта вероятность повышается: опухоль возвращается примерно у 20 % пациентов, поэтому в таких случаях может быть рекомендовано повторное иссечение ^{[7][20][25][26]}.

Профилактика дерматофибромы

Чтобы снизить риск появления такого новообразования, следует избегать травмирования кожи и развития хронического воспалительного процесса в местах повреждения. При генетической предрасположенности, сниженном иммунитете и аутоиммунных заболеваниях необходимо тщательно следить за состоянием кожи, проводить самоосмотры и при необходимости консультироваться с врачом-дерматологом, что позволяет выявить опухоль на раннем этапе её развития.