Цистицеркоз - симптомы и лечение

Цистицеркоз (Cysticercosis) — это паразитарное заболевание, вызываемое личинкой свиного цепня. Цистицерки обитают в тканях организма, в том числе в головном мозге, мышцах и других органах, вызывая различные патологии, вплоть до смерти.

Краткая характеристика возбудителя

Таксономия:

• Домен — эукариоты
• Царство — животные
• Тип — плоские черви
• Класс — ленточные черви
• Отряд — циклофиллиды
• Семейство — тенииды
• Род — Taenia
• Вид — свиной цепень (Taenia solium), личиночная форма (цистицерк).

Cвиной цепень [18]

Цистицеркоз и тениоз — это заболевания, которые вызваны разными стадиями развития одного и того же паразита. Эти болезни известны с глубокой древности, что нашло отражение в запрете на употребление свинины в Коране и Еврейской Библии. Яйца и личинки свиного цепня были найдены в мумиях Древнего Египта, датируемых 3000–1500 лет до н. э. Первые зарегистрированные случаи нейроцистицеркоза, т .е. поражения мозга, были описаны Румлером в 1558 году при вскрытии больного эпилепсией, а паразитарная природа заболевания документально была подтверждена в 1697 году Мальпиги, который описал головку ленточного червя Т. solium внутри выявленных пузырьков ^[11].

Основным промежуточным хозяином паразита являются свиньи и собаки, но человек тоже может проглотить яйца свиного цепня. После попадания яиц в организм из них вылупляются личинки (онкосферы), которые с током крови разносятся по организму и формируют цистицерки. Их количество может достигать более 1000 штук, они могут попасть в мышцы, центральную нервную систему (ЦНС), глаза и другие органы ^[9].

Цистицерки представляют собой полупрозрачные белые пузырьки диаметром до 1,5 см, внутри которых видна мелкая сформированная головка. Их срок жизни, как правило, ограничен 5 годами (но в некоторых случаях может составлять десятилетия, например при локализации в ЦНС ^[13]). Затем они постепенно погибают, заполняются минеральными веществами и кальцифицируются (обызвествляются). В организме человека цистицерки не размножаются и никак дальше не развиваются.

При дефекации яйца паразита попадают в окружающую среду, где они достаточно устойчивы: могут выдерживать высыхание в течение 10 месяцев, способны зимовать под снегом, в воде живут до 4 месяцев. При кипячении погибают практически мгновенно, при 65 °С не погибают в течение 3 минут, при 20–25 °С под воздействием прямых солнечных лучей сохраняются до 2 дней, а если закрыты травой — до полутора месяцев. При обработке 10–20%-м раствором хлорной извести яйца погибают за 5–6 часов ^{[1][2][3][5][7][10]}.

Эпидемиология

Цистицеркоз наиболее распространён в странах с низким уровнем дохода и плохой санитарией: в Африке, Азии (Индии, Непале, некоторых районах Китая), Латинской Америки (Гватемале, Никарагуа и Сальвадоре). Но сейчас заболевание появляется и в богатых развитых странах из-за мигрантов и расширения сети международных поездок. Так, в Европе почти 75 % случаев цистицеркоза диагностированы у мигрантов и 18 % у путешественников ^[15].

Общее количество больных цистицеркозом составляет от 2,6 до 8,3 миллиона человек ^[6][8]. Точных данных нет, так как заболевание часто протекает бессимптомно или не диагностируется из-за того, что не хватает оборудования. В России в 2022 году выявлено около 180 пациентов с тениозом ^[17], но в статистические данные попадают далеко не все случаи.

Как можно заразиться цистицеркозом

Источником инфекции является больной человек, который выделяет яйца свиного цепня с калом в окружающую среду, загрязняя воду, пищу и поверхности.

Люди заражаются цистицеркозом в следующих ситуациях:

• при употреблении пищи или воды, загрязнённой яйцами свиного цепня;
• при нарушении правил гигиены (из-за привычки грызть ногти, сосать пальцы, карандаши и т. п.);
• при самозаражении (когда человек болен половозрелой формой свиного цепня — тениозом, и при этом из-за нарушения перистальтики, например при рвоте, происходит заброс яиц паразита из кишечника в желудок).

Цистицеркозом нельзя заразиться при употреблении недоваренного мяса свиней, но можно заболеть тениозом — половозрелой формой червя, что повышает риск развития цистицеркоза.

Факторы риска:

• проживание на территории с развитым свиноводством (в сельской местности преимущественно развивающихся стран);
• проживание в районах с низким уровнем гигиены (в странах, в которых у свиней есть свободный доступ к фекалиям человека — это повышает риск заражения людей цистицеркозом, потому что только в фекалиях человека содержатся яйца, которые заглатывают свиньи, их мясо становится заразным, что способствует заражению новых людей тениозом и далее цистицеркозом);
• совместное проживание и употребление пищи с людьми, больными тениозом ^{[1][2][4][5][7][8][13]}.

Симптомы зависят от расположения, размера, количества и стадии кист, которые образуют личинки в тканях и органах человека. У многих людей после заражения и на протяжении всей болезни может не быть никаких симптомов, особенно при подкожной и скелетно-мышечной локализации цистицерков. В некоторых случаях возникает косметический дефект — чуть возвышающиеся над кожей плотные, слабо чувствительные узелки (чаще всего в верхней части грудной клетки и на внутренней поверхности плеч).

Кисты под кожей [19]

При поражении сердечной мышцы может нарушаться ритм сердца, а при печёночной локализации из-за сдавления желчных протоков может развиться желтуха. Также могут появиться необъяснимые аллергические реакции на привычные вещи и обостриться имеющиеся хронические заболевания.

Особенно опасна локализация паразитов в глазах и ЦНС, т. е. в различных частях головного и спинного мозга. При поражении ЦНС развивается нейроцистицеркоз, проявляющийся эпилептическими припадками, судорогами (в 90 % выраженных случаев болезни) ^[9] и различными неврологическими симптомами: головными болями, неоднократной необъяснимой рвотой, нарушением координации и речи, расстройством личности, бредом, галлюцинациями и деменцией. В некоторых случаях может произойти инсульт и наступить смерть. Болезнь продолжительна, с чередованием обострений и ремиссий, самоизлечение, как правило, не наступает.

При паразитировании цистицерков в спинном мозге могут наблюдаться боли в животе, груди, руках и ногах. С течением времени нарушается чувствительность, развиваются спастические парезы, параличи (повышение мышечного тонуса) и ухудшается работа органов малого таза.

При поражении глаз могут наблюдаться воспалительно-дистрофические процессы — рецидивирующие конъюнктивиты, увеиты, отслоение сетчатки, атрофия глазного яблока и развитие слепоты.

Цистицеркоз у беременных

При беременности цистицеркоз может протекать бессимптомно или при локализации в ЦНС приводить к головным болям, судорогам, тошноте и рвоте, изменению психического состояния, спутанности и помрачению сознания ^[12]. Из-за судорог может развиться гипоксия плода, а при частых эпилептических приступах повышается риск патологии и смерти ребёнка.

Диагностика нейроцистицеркоза у беременных затруднена, так как многие сопутствующие ему симптомы напоминают проявления нормальной беременности или характерны для таких осложнений, как преэклампсия или эклампсия^[14].

От матери к плоду цистицеркоз не передаётся.

Цистицеркоз детей

Принципиальных отличий в течении болезни у детей не выявлено, за исключением задержки психоэмоционального развития при выраженном нейроцистицеркозе ^{[2][5][9][10][12][14][15]}.

Сначала человек проглатывает яйца паразита, затем из них образуются онкосферы — первичная стадия личинки червя. В кишечнике оболочки онкосфер растворяется, личинки попадают в кровоток и разносятся по всему организму. После этого в течение двух месяцев происходит созревание цистицерков (финн — вторичной стадии личинки).

Личинки могут поражать скелетные и сердечные мышцы, кожу, подкожные ткани, лёгкие, печень, слизистые оболочки различных органов, глаза и ЦНС. При попадании в глаза цистицерки могут локализоваться в стекловидном теле и передней камере.

В зависимости от вида ткани будет отличаться форма цистицерков: в коже и клетчатке они округлые или овальные, в мышцах — вытянутые, в желудочках мозга — тоже округлые.

При поражении цистицерками ЦНС может быть несколько вариантов течения:

• при внепаренхиматозной локализации (вне ткани мозга) — бессимптомный период, как правило, длиннее;
• при поражении паренхиме мозга — иммунные реакции и симптомы более выражены ^[13].

В редких случаях может развиться кистозный цистицеркоз (Cysticercus racemosus), когда в мозговых оболочках или пространстве между ними появляются небольшие кисты c множественными разветвлениями, в некоторых из них зародыш паразита может отсутствовать.

Срез ткани мозга при кистозном цистицеркозе

При небольшом количестве цистицерков заметной реакции организма может и не быть. Но, постепенно развиваясь, паразит раздвигает окружающие ткани, что вызывает сдавление и атрофию близлежащих тканей. Как правило, значимого воспалительного процесса вокруг цистицерков нет, что связано с не до конца изученным подавлением иммунитета. Однако при разрушении кисты выделяется большое количество антигена, вызывающего воспалительно-аллергическую реакцию.

Также известно, что кальцинированные кисты периодически выделяют антиген, но механизм этого явления неясен. Особую опасность представляет появление антигенов в ЦНС, что вызывает воспаление мозга и мозговых оболочек. При гибели личинки частично рассасываются, обызвествляются, что приводит к рубцеванию и может вызывать судороги ^{[1][2][3][5][6]}.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) заболевание кодируется, как:

• B69.0 Цистицеркоз центральной нервной системы;
• B69.1 Цистицеркоз глаза;
• B69.8 Цистицеркоз других локализаций;
• B69.9 Цистицеркоз неуточнённый.

В зависимости от способа заражения выделяют две формы цистицеркоза:

• эндогенный (возникший при попадании яиц в желудок при рвоте у больного тениозом);
• экзогенный (развивается при проглатывании яиц извне из-за несоблюдения правил гигиены).

По анатомической локализации:

• цистицеркоз головного мозга (его желудочков, больших полушарий, основания и смешанной локализации);
• цистицеркоз спинного мозга;
• глаз;
• сердца;
• лёгких;
• мышц;
• кожи ^[2][3][5].

• Эпилепсия (кратковременные судороги, потеря сознания или ориентации в пространстве, нарушение обоняния, зрения, изменение вкусовых ощущений). В регионах с развитым свиноводством и плохой санитарией цистицеркоз вызывает до 30 % случаев эпилепсии, а в местах повышенного риска, таких как фермы и деревни, — до 70 % случаев ^[6].
• Нарушение зрения и слепота (при цистицеркозе глаза).
• Нарушение ритма и проводимости сердца (при локализации цистицерков в сердце) ^{[2][4][7][11][16]}.

Врач может заподозрить это заболевание, если пациент посещал регион, неблагополучный по цистицеркозу, или же контактировал с больным тениозом. Также на цистицеркоз будет указывать внезапное развитие эпилептических приступов.

Постановка диагноза обязательно включает как серологическую диагностику (анализ крови на антитела), так и инструментальные визуализирующие методы (КТ или МРТ).

При этом врач будет учитывать:

• что при малом количестве цистицерков могут быть симптомы и паразита можно увидеть на КТ/МРТ, но анализ на антитела окажется отрицательным;
• паразита может быть не видно на КТ/МРТ мозга, симптомы могут появиться, а могут и отсутствовать, но будет положительным анализ на антитела (при локализации цистицерков, например, в спинном мозге).

Также может потребоваться осмотр у офтальмолога: при нейроцистицеркозе и длительной внутричерепной гипертензии может наблюдаться застой дисков зрительного нерва.

Лабораторная и инструментальная диагностика

При подозрении на цистицеркоз рекомендуется сдать:

• клинический анализ крови (наблюдается умеренное повышение эозинофилов, более выраженное при подкожной локализации паразитов);
• биохимический анализ крови (при печёночной локализации может повышаться АСТ, ГГТ, ЩФ, общий билирубин, при поражении сердца — сердечные фракции ЛГД, КФК-МВ, при поражении поджелудочной железы — липаза и панкреатическая амилаза);
• ПЦР-тест (выявление антигенов свиного цепня в кале, что позволяет в некоторых случаях заподозрить цистицеркоз);
• иммуноферментный анализ (ELISA, ИФА) и иммуноферментный блоттинг (EITB) — выявление суммарных антител свиного цепня, антител класса G к цистицеркам и антигенов цистицерков (но эти анализы являются вспомогательными и проводятся при сомнении в данных, полученных при МРТ мозга).

Часто при лабораторном обследовании, особенно при малом количестве цистицерков, значимых отклонений не наблюдается. Выявление специфических антигенов является признаком наличия паразитов в организме, в то время как антитела могут указывать на перенесённое заражение и выздоровление.

К инструментальным методам относятся:

• КТ или рентгенография — позволяет выявить кальцифицированные цистицерки, а в некоторых случаях и живых паразитов, особенно при локализации в тканях.
• МРТ — помогает диагностировать нейроцистицеркоз, особенно при локализации цистицерков вне тканей мозга. Будет виден отёк, сдавление и воспалительная реакция — контрастное кольцо вокруг кисты, что характерно для погибшего паразита.
• Люмбальная пункция — исследование спинномозговой жидкости, проводимое при нейроцистицеркозе (увеличивается количество лимфоцитов, эозинофилов и белка).

Люмбальная пункция

Если есть возможность удалить цистицерки, то проводится биопсия, после чего материал направляют в лабораторию, чтобы подтвердить наличие паразита ^{[1][2][3][5][7][11][13]}.

Дифференциальная диагностика

Цистицеркоз следует отличать от следующих заболеваний:

• Опухоль мозга (можно отличить по характерным результатам МРТ и гистологического исследования).
• Менингоэнцефалит (характерные данные, получаемые при исследовании ликвора, в том числе выявление возбудителя методами ИФА и ПЦР).
• Нейросифилис (были сомнительные половые связи, специфические лабораторные тесты положительны).
• Токсоплазмоз (пациент употреблял сырое или недостаточно термически обработанное мясо, у него недавно появилась кошка, увеличены различные группы лимфатических узлов, характерные данные МРТ головного мозга и положительные специфические тесты).
• Эхинококкоз (пациент посещал степные регионы с развитым животноводством, контактировал с собаками и лисами, наблюдаются кисты крупного размера, положительные специфические тесты).
• Эпилепсия (данные о травмах, менингитах и энцефалитах, интоксикации, генетических мутациях, цистицерки не выявлены при КТ/МРТ, нет специфических антител и антигенов).
• Липомы и атеромы (эозинофилы не повышены, нет антител к цистицеркам, характерный вид на УЗИ, КТ/МРТ) ^{[1][2][3][4][5]}.

В большинстве случаев при цистицеркозе кожи и мышц лечение не требуется, так как цистицерки не развиваются, никуда не мигрируют и, соответственно, не могут навредить. Проблемы от лечения в таких случаях могут быть хуже самого паразита.

При косметических дефектах цистицерка удаляют в любом хирургическом учреждении. При развитии нейроцистицеркоза лечение проводится в стационаре неврологического профиля.

При сопутствующем тениозе показан Празиквантел. При нейроцистицеркозе, если это возможно, проводится нейрохирургическое вмешательство. Сейчас операцию в основном делают при внутрижелудочковых кистах. При этом назначают также противопаразитарную терапию — Альбендазол и Празиквантел по отдельности или в сочетании. Дозировки и длительность приёма определяет врач.

Чтобы уменьшить серьёзные побочные эффекты из-за обострения воспалительной реакции, могут применяться глюкокортикостероиды, а при эпилептических приступах — противоэпилептические средства.

Как правило, при цистицеркозе не нужно соблюдать диету, за исключением случаев поражения печени и поджелудочной железы. В таких ситуациях нужно есть только механически и химически щадящую пищу, например каши, куриные бульоны, варёное мясо с овощами, нежирные молочные продукты. При тяжёлом поражении ЦНС и неспособности есть самостоятельно пациента переводят на парентеральное питание, т. е. внутривенное через катетер.

Лечение беременных, кормящих и детей осуществляется, как правило, по тем же принципам, учитывая соотношение риск-польза ^{[1][2][3][9][10][11][12][13]}.

Реабилитация при лёгком заболевании не требуется. При тяжёлых формах может потребоваться длительная нейрореабилитация под контролем невролога ^[2][7].

При локализации вне ЦНС прогноз, как правило, благоприятный. При поражении нервной системы прогнозы могут быть различны:

• при паренхиматозном поражении с небольшим количеством кист — долгосрочный прогноз благоприятный (в некоторых случаях даже без антигельминтной терапии);
• при паренхиматозном заболевании с 50 и более кистами и внепаренхиматозном поражении — долгосрочный прогноз неблагоприятен ^[9].

В целом Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признаёт инфекцию тениоз и её личиночную стадию цистицеркоз одной из основных причин смерти от болезней пищевого происхождения ^[6].

Профилактика цистицеркоза

Выделяют специфическую и неспецифическую профилактику этого заболевания.

К специфической профилактике относится:

• Лечение больных тениозом, включая программы с широким охватом населения, как, например, было на Мадагаскаре. На острове в течение трёх лет вылечили 73 000 человек, в результате распространённость тениоза значительно снизилась.
• Вакцинация и антигельминтное лечение свиней.

Неспецифическая профилактика направлена на предупреждение заражения. Рекомендуется:

• мыть руки с мылом после посещения уборной и перед приёмом пищи;
• учить детей правилам личной гигиены (мыть руки, не брать в рот грязные пальцы и предметы);
• тщательно мыть овощи, зелень и фрукты перед едой;
• пить только кипячёную или бутилированную воду (особенно в путешествиях), при невозможности пить только отфильтрованную воду (с фильтром менее 1 микрон) использовать таблетки для обеззараживания (с йодом);
• исключить вольный выпас свиней ^{[1][2][3][4][5][6][7][8][9][10]}.