Цементома - симптомы и лечение

Цементома (Cementoma) — это доброкачественное новообразование в костях челюсти, которое развивается из клеток цемента зуба ^[1].

Цемéнтом называют минерализованную ткань, которая покрывает корень и шейку зуба тонким слоем, помогая ему плотно закрепиться в челюсти.

Расположение цемента, из которого образуется цементома

Синонимы цементомы: перирадикулярный остеофиброз, перирадикулярная цементная дисплазия ^[10].

Цементома может образоваться из корня одного или нескольких зубов. Обычно она представляет собой шаровидное образование из плотной ткани, которое расположено в челюсти около корней зуба и непосредственно связано с ними. Развивается достаточно долгое время ^[9]. Часто обнаруживается случайно во время рентгенологического исследования или удаления зуба, при котором ломается корень, спаянный с опухолью.

Сначала развивается бессимптомно, но в дальнейшем может стать причиной небольшого дискомфорта при чистке зубов и приёме пищи. Большая цементома может вызывать деформацию, истончение и перелом челюсти, а также прорасти в гайморову пазуху.

Распространённость

Цементома относится к одонтогенным новообразованиям челюстей (они развиваются из элементов зубного зачатка). Данные о частоте одонтогенных опухолей скудны и разноречивы. Известно, что они составляют примерно половину всех доброкачественных опухолей челюстных костей и примерно в 80 % случаев обнаруживаются на нижней челюсти. Среди всех опухолей челюстно-лицевой области их частота составляет от 0,8 до 3,7 % ^[2].

Развитию цементомы подвержены как мужчины, так и женщины. По некоторым данным, это образование чаще обнаруживается у взрослых женщин негроидной расы, обычно в возрасте от 30 до 50 лет, но может возникать и в пожилом возрасте ^[10].

Причины и факторы риска цементомы

Точные причины появления цементомы пока не известны, но есть ряд факторов, которые могут быть пусковым механизмом для её возникновения:

• ушиб или травма челюстно-лицевой области;
• наследственный фактор;
• гормональные изменения;
• курение;
• попадание инородных тел или пломбировочных материалов за верхушку корня зуба;
• длительные воспалительные процессы в зубе (например, периодонтиты) и в полости рта;
• различные вирусные инфекции.

Цементома довольно редко проявляется какими-либо симптомами и обычно развивается медленно ^[5]. Но в отдельных случаях, когда цементома достигает больших размеров, пациент может наблюдать у себя:

• дискомфорт или болезненные ощущения, возникающие во время разговора или приёма пищи;
• отёк в области челюсти;
• избыточное давление на окружающие ткани и связочные структуры, поддерживающие зубы в полости рта;
• видимую деформацию лица;
• изменение расположения зуба;
• ощущение лёгкого онемения нижней челюсти и области нижней губы ^[8].

А при прорастании цементомы в гайморову пазуху человек также может испытывать ложное чувство заложенности носа (синусита).

В норме кости челюстей состоят из губчатой и кортикальной костной ткани без каких-либо дополнительных включений, и человек не должен испытывать неприятных ощущений при разжёвывании пищи, разговоре и незначительном давлении на челюсть и зубы. Но если в костях челюсти появляется новообразование, в этой области могут возникнуть боль и дискомфорт.

Процесс развития доброкачественных опухолей ещё до конца не изучен, но предполагают, что некоторые факторы риска (ушибы, травмы, инфекционные заболевания и др.) могут стать пусковым механизмом, из-за которого происходит сбой в делении клеток, их росте, гибели и самоликвидации ^[5].

Цементома может развиваться в три стадии:

• Стадия 1. Под воздействием различных факторов фибробласты периодонтальной связки в области верхушки корня начинают активно делиться. В результате около корней зуба происходит разрежение (рассасывание) кости. На рентгенограмме это выглядит как тёмный шаровидный участок.

Периодонтальная связка (периодонт)

• Стадия 2. Характеризуется активным образованием и дифференцировкой цементобластов, в ходе которой эти клетки начинают выполнять свои основные функции — формировать цемент. В результате цементобласты создают в центре зоны поражения участок повышенной минерализации, который на рентгенограмме выглядит более светлым.
• Стадия 3. Фиброзная ткань всей зоны поражения созревает и накапливает соли кальция, в результате чего уплотняется. Очаг поражения выглядит как кальцификат ограниченной плотности (светлый на снимках), окружённый рентгенопрозрачным (тёмным) ободком ^[3].

Каких-либо изменений в организме цементома не вызывает. Иногда в зоне цементомы утолщается кость либо опухоль прорастает в полость рта или гайморовы пазухи.

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) цементома относится к группе болезней под кодом D16.4 доброкачественное новообразование костей черепа и лица ^[5].

Цементомы различают по разным признакам:

• по структуре: твёрдая, мягкая и смешанного типа;
• по форме образования: локальная (образуется в области корней одного зуба) и диффузная (расположена в нескольких участках челюсти и связана с корнями нескольких зубов).

Выделяют три стадии образования цементом:

1. Рассасывание кости, окружающей верхушку корня.
2. Дифференцировка цементобластов и образование участка повышенной минерализации.
3. Уплотнение фиброзной ткани ^[8].

Гистологические типы цементомы

1. Цементобластома доброкачественная (истинная). Это новообразование, окружённое тонкой оболочкой-капсулой, которая отделяет поражённые ткани от здоровых. Выявляется обычно случайно при рентгенографии зубов.

Цементобластома растёт достаточно медленно и бессимптомно. Она состоит из цементоподобной ткани светло-жёлтого цвета. Может быть плотной или мягкой консистенции в зависимости от степени минерализации. Мягкая состоит в основном из сосудистой плотной фиброзной ткани с большим количеством остеокластов (многоядерных клеток, растворяющих костную ткань) и крупных одноядерных клеток.

На рентгене истинная цементобластома выглядит как участок разрежения кости шаровидной формы с чёткими очертаниями. Она граничит с корнем сформированного постоянного зуба, периодонтальное пространство в зоне цементомы не прослеживается, так как корень зуба соединяется с ней.

Цементобластома на рентгене [12]

2. Цементирующая фиброма. Это редкое доброкачественное образование, при котором возникают слабые симптомы или их вообще нет. При её увеличении истончается кортикальный слой (прочная оболочка костной ткани) в челюсти. Из-за этого повышается давление на следующий слой — надкостницу, что провоцирует возникновение несильных болезненных ощущений.

Цементирующая фиброма тоже имеет оболочку, которая отделяет её от окружающих тканей. Само образование состоит из переплетённых между собой волокон соединительной ткани. В отличие от истинной цементомы, эти волокна образуют выраженные зоны с более высокой плотностью.

На рентгене цементирующая фиброма выглядит как неоднородный очаг рассасывания костной ткани с чёткими границами.

3. Периапикальная цементная (или фиброзная) дисплазия. Это доброкачественное опухолевое образование, при котором нарушается образование цементной ткани. Встречается крайне редко и протекает безболезненно. Выявляется также случайно при проведении рентгенографии или во время удаления зуба.

Эта цементома отличается тем, что может иметь несколько очагов поражения и чаще всего располагается в передних отделах челюстей, обычно в нижней. Она не превышает 1 см в диаметре и не выходит дальше границы костной ткани.

На рентгене периапикальная цементная дисплазия обнаруживается в виде множественных плотных очагов поражения в области корней передних зубов. Сами корни в таком случае обычно деформированы. Периодонтальная щель не видна в зоне перехода в поражённый участок. Плотность участков зависит от стадии минерализации. Границы не всегда чёткие, поэтому можно наблюдать очень плавный переход видоизменённой костной ткани в нормальную.

4. Гигантоформная цементома (семейные множественные). Это наследственное генетическое заболевание доброкачественного характера, которое может наблюдаться сразу у нескольких членов семьи. Оно проявляется в виде симметричных плотных участков в разных отделах челюстей и не вызывает боли. От других цементом она отличается скоростью развития: соединительная ткань достаточно быстро превращается в высокоминерализованную, которая сравнима по плотности с твёрдой тканью зуба. Это приводит к анкилозу, т. е. спаиванию корней зуба с костью, что чревато сложностями при удалении такого зуба.

На рентгене видны симметрично расположенные очаги округлой формы, схожие по структуре с тканями зуба. Они крепко спаяны с зубным корнем. Периодонтальная щель не прослеживается ^[4][9].

Все виды цементомы схожи между собой, поэтому без качественной диагностики трудно правильно определить конкретный вид.

Цементома может приводить к следующим осложнениям:

• насморк, заложенность носа, боли в глазах и другие симптомы синусита (воспаления придаточных пазух носа) — могут возникнуть, если цементома прорастает в верхнечелюстную пазуху;
• смещение глаза и слезотечение — возможно при давлении цементомы на ткани в области глаза и носослёзного канала;
• перелом корня при удалении зуба — может произойти из-за спаянности корня с цементомой;
• появление входного отверстия (свища) — происходит в случае, когда цементома увеличивается и прорастает через слизистую оболочку;
• воспаление, которое может перейти на другие зоны челюстей, — обычно возникает из-за попадания микроорганизмов полости рта в свищ ^[8];
• затруднённое открывание рта, деформация или перелом челюсти — возможны при больших размерах опухоли.

Диагностировать доброкачественные опухоли, которые возникают в челюсти и органах полости рта, обычно непросто. Это связано с наличием многочисленных форм заболевания, отсутствием яркой симптоматики или возникновением вторичной инфекции, которая не позволяет провести точное обследование.

При подозрениях на цементому стоит обращаться непосредственно к стоматологу.

Основные методы диагностики цементомы включают в себя:

• сбор жалоб, анамнеза (истории) жизни и болезни, а также осмотр;
• морфологическую диагностику (гистологический анализ);
• рентгенологическую диагностику и трёхмерную компьютерную томографию (КТ);
• радионуклидную диагностику;
• физические методы исследования, такие как электроодонтодиагностика (ЭОД) ^[5][7].

Сбор жалоб, анамнеза и осмотр

На этом этапе врач уточняет возраст пациента, спрашивает о жалобах. При внешнем осмотре, если цементома большая, может заметить асимметрию лица, смещение глазного яблока и слезотечение. Обратит внимание, если пациент не может полностью открыть рот, но боли при этом не возникает.

Пальпация (прощупывание) помогает выявить припухлость без чётких границ с возможными болезненными ощущениями. Также доктор оценит зоны, в которых расположены ближайшие лимфатические узлы.

Рентгенологическая диагностика

Рентгенологическая диагностика является вспомогательным видом исследования и подразумевает использование плоскостных рентгеновских снимков. Также врач может назначить трёхмерную КТ, она более информативна, так как позволяет увидеть патологию в нескольких проекциях.

С помощью рентгена и КТ определяется размер цементомы и её характеристики. Диагностировать цементому исключительно по этому методу невозможно, потому как эта опухоль на рентгеновском снимке может быть очень схожа с другими новообразованиями челюстно-лицевой области.

Электроодонтодиагностика

При этом методе исследуется чувствительность болевых и тактильных рецепторов пульпы (сосудисто-нервного пучка зуба) с помощью электрического тока.

ЭОД используют, чтобы отличить цементому от периодонтита. При цементоме, в отличие от периодонтита, жизнеспособность пульпы сохранена, что доказывают показания ЭОД в диапазоне значений 2–6 мкА ^[10].

Радионуклидное исследование

Пациенту в организм вводят специальное вещество-индикатор с радиоактивными элементами (фосфор и кальций), которые будут избирательно накапливаться в поражённом органе. Затем при помощи радиометров измеряется и сравнивается уровень этих накоплений в патологическом очаге и симметричном здоровом участке.

Этот способ диагностики назначают после проведения других методов (клинических, физических и рентгенологических), когда необходимы радионуклидные данные о функции и морфологии органов.

Биопсия и гистологический анализ

При биопсии берётся образец ткани опухоли. В случае цементомы возможны два вида биопсии:

• эксцизионная — при этом образование удаляется целиком;
• инцизионная — удаляется только часть образования.

Далее удалённую опухоль или её часть отправляют на гистологический анализ, при котором образование изучают под микроскопом. Это наиболее точный метод, который позволяет отличить цементому от других видов опухолей и определить вид самой цементомы.

Удалённая цементома представляет собой достаточно плотную, но слабоминерализованную ткань желтоватого оттенка, которая включает в себя большое количество мелких кальцинатов (скоплений солей кальция). Под микроскопом цементома выглядит неоднородно, как будто состоит из множества неодинаковых элементов и соединений.

Дифференциальная диагностика

Цементому следует отличать от других опухолей челюстно-лицевой области (остеобластомы, остеомы, остеоид-остеомы, остеохондромы, остеобластокластомы, остеогенной саркомы) и хронического периодонтита ^[8].

Лечением цементомы может заниматься стоматолог-хирург и челюстно-лицевой хирург, а при врастании цементомы в верхнечелюстную пазуху привлекается врач-отоларинголог. Лечение зависит от её вида, размера и требует индивидуального подхода врача.

Наблюдение

Основной метод лечения цементом — хирургический, он предполагает удаление образования вместе с вовлечённым органом, т. е. зубом, и поражёнными тканями. Но если цементома не доставляет неприятных ощущений и не нарушает функции зуба, то её можно не удалять ^[5].

Например, периапикальная цементная дисплазия и гигантоформная цементома растут медленно, при этом зуб остаётся жизнеспособным, поэтому нет необходимости удалять цементому или проводить эндодонтическое лечение (ревизию корневых каналов). В таких случаях рекомендовано долгосрочное наблюдение ^[8].

В ходе наблюдения пациенту с цементомой нужно проходить комплексный осмотр у стоматолога не реже одного раза в полгода, но можно и чаще (например, раз в 3–4 месяца), если пациенту так будет спокойнее. При появлении неприятных ощущений или каких-то внешних проявлений нужно обратиться к врачу раньше планового визита.

Хирургическое лечение

На поздних стадиях может проводиться хирургическое лечение. Показанием к операции могут стать:

• функциональные и эстетические нарушения (асимметрии, деформации лица, ограниченное открывание рта, нарушение носового дыхания);
• риск перелома костей челюсти;
• быстрый рост образования;
• характерная симптоматика;
• воспалительный процесс;
• предстоящая операция в челюстно-лицевой области или протезирование зубов, так как при видимом дефекте в полости рта установить ортопедические конструкции невозможно.

Удаление цементомы [11]

Нерадикальное лечение (например, частичное удаление только выступающей части цементомы) обычно приводит к рецидивам.

При небольшой цементоме, которая поразила только малую часть корня у однокорневого зуба (резца или клыка), допускается удаление только верхушки корня ^[8]. В этом случае с большой вероятностью можно сохранить зуб, но после такого удаления нужно обязательно наблюдаться у врача не менее двух раз в год.

Все перечисленные методики разрешены и проводятся в России.

Реабилитация

Реабилитационный период после полного удаления образования вместе с зубом длится 2–3 месяца. В это время пациенту нужно обязательно регулярно посещать врача, чтобы он мог контролировать процесс заживления. Первый визит должен быть на следующий день после операции, затем на третьи сутки, через десять дней и далее 1–2 раза в месяц.

Реабилитация обычно проходит удовлетворительно. После операции могут беспокоить повышенная температура тела, боль и отёк, но чаще всего в течение двух недель всё проходит. Если температура тела остаётся повышенной более 7 дней и отёк увеличивается, то нужно незамедлительно обратиться к врачу.

Чтобы уменьшить боль и предотвратить воспалительные процессы, доктор может назначить:

• антибиотикотерапию;
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
• антигистаминную терапию;
• ротовые ванночки с антисептиком и местные аппликации, которые имеют заживляющий и обеззараживающий эффект (например, аппликации из мазей Метрогил Дента, Асепта, Холисал и др.).

Чтобы снизить риск осложнений, в течение 2–3 недель после операции пациенту нужно строго соблюдать предписания врача.

Прогноз при цементоме достаточно благоприятный при своевременном лечении ^[10]. Если обнаружить опухоль поздно, она может деформировать кости челюсти и лица, доставляя физическое и эстетическое неудобство, и привести к воспалению ^[1]. Деформации практически необратимы, но их возможно скорректировать у челюстно-лицевого хирурга. Цементома никогда не становится злокачественной и после полного удаления редко рецидивирует.

Профилактика цементомы

Чтобы снизить вероятность развития цементомы, рекомендуется:

• стараться избегать травм челюсти и зубов: при занятиях такими видами спорта, как бокс и хоккей, надевать каппы, не открывать зубами бутылки, не грызть орехи в скорлупе;
• соблюдать гигиену полости рта;
• регулярно (раз в полгода) проходить осмотры у врача-стоматолога и своевременно лечить зубы;
• исключить вредные привычки;
• после удаления доброкачественных опухолей костей черепа и лица проходить осмотры у челюстно-лицевого хирурга ^[5].