Бурсит локтевого сустава - симптомы и лечение

Бурсит локтевого сустава, или бурсит локтевого отростка (Olecranon bursitis), — это заболевание, связанное с воспалением в синовиальной сумке (бурсе) локтевого отростка. Из 150 сумок в организме локтевой отросток и наколенник воспаляются чаще других ^[1].

Бурсит локтевого сустава

Локтевой сустав — подвижное сочленение двух костей: плечевой и локтевой. В локтевом суставе возможны сгибание, разгибание и вращение, которые происходят благодаря мышцам и связкам.

По задней стороне локтевого отростка прикрепляется трёхглавая мышца плеча (лат. musculus triceps brachii, трицепс), отвечающая за разгибание предплечья. Бурса залегает перед сухожилием этой мышцы (между кожей и костью), препятствуя его контакту с окружающими тканями во время сгибания и разгибания предплечья.

Строение локтевого сустава

Внутри бурса выстлана синовиацитами, которые вырабатывают синовиальную жидкость, — именно она и выполняет роль гидроамортизатора, снижая трение между костями, и защитного футляра сухожилия трицепса. Если ткани бурсы или периартикулярная область (мягкие ткани вокруг сустава) воспаляются, жидкость начинает вырабатываться в избытке и оказывать давление, что усиливает боль и ухудшает трофику (питание) тканей.

Два фактора делают сумку локтевого отростка особенно уязвимой для травм и воспалений:

• близкое к коже расположение синовиальной сумки;
• ограниченная васкуляризация (кровоснабжение) ^[2].

Причина бурсита локтевого сустава

2/3 случаев бурсита — несептические, т. е. не вызваны инфекцией. Причины заболевания можно разделить на внешние и внутренние.

Внешние причины:

• Острая травма (падения и ушибы задней поверхности локтевого сустава). Она приводит к кровотечению или высвобождению медиаторов воспаления в сумке. Особенно часто травмируются спортсмены и военнослужащие.
• Хроническая травматизация задней поверхности локтевого сустава. Она может развиться по нескольким причинам:
• Длительная статическая нагрузка при выполнении различных работ. Ей подвержены укладчики плитки или сантехники, которые ползают на коленях в узких пространствах и опираются на локти.
• Длительное нахождение руки на рабочем столе. Такая поза характерна офисным работникам и студентам. Исторически локтевой бурсит даже носит название «локоть чертёжника», или «локоть студента», из-за постоянного трения локтя о стол при письме или работе за компьютером ^[3].

Внутренние причины:

• системные воспалительные заболевания, а именно кристаллические артропатии (подагра), ревматоидный артрит, склеродермия и системная красная волчанка;
• хронические заболевания, например диабет, ожирение и ВИЧ ^[4];
• хроническая эндогенная инфекция (возникшая из-за собственных микроорганизмов) или острые экзогенные воспалительные заболевания, т. е. из-за микроорганизмов извне: ОРВИ, пневмония, бронхиты, пиелонефрит и т. д.;
• длительный гемодиализ (очистка крови) при уремии — заболевании, вызванном почечной недостаточностью, при котором почки перестают выводить токсины и они накапливаются в крови ^[3];
• шпора (костный нарост) локтевого отростка, которая раздражает ткань, покрывающую локоть ^[4].

Рентгенограмма со шпорой локтевого отростка (стрелка) и воспаление бурсы, заполненной жидкостью (звёздочки) [7]

Бурсит локтевого отростка может проявляться следующими признаками:

• Боль по задней поверхности локтевого сустава. На ранних стадиях она беспокоит только при физической нагрузке или механическом контакте с поверхностью. При выраженном воспалении может возникать в покое, мешать сну и заниматься привычными бытовыми делами.
• Округлое, мягкотканное образование под кожей. Бурса увеличивается в размерах из-за излишней выработки синовиальной жидкости, и при надавливании чувствуется её колебание.
• Покрасневшая кожа. При присоединении инфекции кожа над образованием может краснеть и становиться горячей ^[7]. При пальпации (прощупывании) воспалённая сумка болезненная. Если воспаление распространилось на подкожно-жировую клетчатку, это также проявляется покраснением и отёчностью.
• Затруднённое сгибание и разгибание локтя. Снижение объёма движений происходит из-за близкого расположения воспалённой сумки с локтевым суставом.
• Лихорадка и недомогание. Возникают при прогрессировании заболевания или на фоне инфекции (например, ОРВИ, пневмонии и др.). Лихорадка бывает только в 70 % всех случаев септического бурсита, поэтому инфекция как причина развития бурсита не может быть полностью исключена у пациента без повышенной температуры ^[3].

Бурсит локтевого сустава на фоне подагры [2]

Как правило, большинство случаев заболевания протекает остро, однако оно может стать хроническим. В этом случае периоды острой фазы могу сменяться состоянием относительного благополучия, когда основные симптомы — подкожное образование по задней поверхности локтевого сустава, боль при механическом контакте с поверхностью, а также истончённая, сухая и шелушащаяся кожа в области бурсы.

Главное звено в механизме возникновения бурсита — раздражение или воспаление внутренних тканей бурсы — синовиоцитов. Воспаление активирует клетки и чрезмерную выработку синовиальной жидкости, из-за чего сумка увеличивается в объёме, возникает боль и отёк ^[3].

Бурсит локтевого сустава из-за травмы (с повреждением кожи) [7]

Если это состояние продолжается длительно, то возможна хронизация процесса, которая связана с разрастанием синовиальной оболочки. Она уплотняется, а внутри могут образовываться внутриполостные сращения и ворсинки. Скопившаяся жидкость становится богатой белком и фибрином — питательной средой для микроорганизмов, что может привести к инфицированию.

Но, как правило, воспаление бурсы асептическое, т. е. без бактериальной флоры, а скопившаяся жидкость — это серозный экссудат, который выделяется из сосудов. При присоединении бактерий, например через повреждённую кожу или из-за хронической инфекции в организме, воспаление становится септическим, а выделившаяся жидкость приобретает гнойный характер ^[11].

В зависимости от причины бурсит локтевого сустава бывает:

• Первичный. Возникает из-за травмы.
• Вторичный. Возникает из-за изменений в организме, например отложения кристаллов — кристаллических артропатий (подагры), системных воспалительных заболеваний (ревматоидного артрита, склеродермии, системной красной волчанки), острых инфекционных заболеваний и обострения хронических.

По характеру воспаления:

• Асептический — без присоединения бактериальной и другой флоры.
• Септический — возникает на фоне присоединения бактериальной флоры:
• Неспецифической. В 80–90 % случаев бактерия Staphylococcus aureus — наиболее распространённый микроорганизм при остром септическом бурсите. На втором месте — бактерия Streptococcus.
• Специфической. К ней относятся бактерии Escherichia coli, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, коагулазоотрицательные стафилококки и др. ^[5]

По течению выделяют:

• Острый. Проявляется комплексом симптомов.
• Подострый. Имеет вялотекущее, длительное течение.
• Хронический. Периоды «здоровья» сменяются обострением, когда проявляются острые симптомы.

Хронический инфекционный бурсит, вероятно, вызывается атипичными микобактериями и грибами и требует обследования на системную инфекцию ^[5].

По степени тяжести клинических признаков:

• Лёгкий — местное воспаление без системных симптомов (лихорадки или озноба).
• Умеренный — значительное местное воспаление с лёгкими системными признаками или без них.
• Тяжёлый — выраженный перибурсальный целлюлит (инфекционное воспаление тканей вокруг бурсы) с инфицированной раной или без неё, а также системными признаками, в том числе повышенным уровнем лейкоцитов в крови > 10 000/мм³ (лейкоцитозом) ^[5].

Тяжесть заболевания увеличивается до умеренной или тяжёлой, если у пациента есть сопутствующая патология (например, ВИЧ, сахарный диабет и др.), которая может повлиять на заживление или иммунный ответ.

Возможные осложнения бурсита локтевого сустава:

• Присоединение бактериальной флоры.
• Абсцесс (ограниченная полость с гноем) или флегмона (разлитое гнойное воспаление). Могут возникнуть при переходе от асептического воспаления к септическому.

Абсцесс

• Тромбофлебит (воспаление вены с образованием тромба).
• Артрит (воспаление) локтевого сустава. Может возникнуть из-за вовлечения в воспалительный процесс окружающих тканей, в том числе и сустава.
• Остеоартроз (разрушение сустава) или остеомиелит (поражение кости). Могут развиться из-за длительного течения артрита локтевого сустава.

Остеомиелит

• Спаечный процесс в околосуставных тканях, который приводит к ограничению подвижности. Также может возникнуть из-за длительного течения артрита локтевого сустава.
• Нарушение чувствительности и простреливающие боли в руке по направлению к кисти. Происходят на фоне ограничения подвижности в суставе и спаечного процесса.
• Разрыв бурсы с формированием свища (хода). Может возникнуть при выраженном выпоте (скоплении жидкости) в полости бурсы, из-за чего сумка растёт в размерах. При её разрыве есть риск присоединения инфекции.
• Хронизация воспалительного процесса с развитием изменений в тканях.

Если пациенту показана операция, но её не провели, это увеличивает риск рецидива заболевания ^[1].

При подозрении на бурсит локтевого отростка нужно обратиться к хирургу, травматологу-ортопеду или терапевту, который уже перенаправит к нужному узкому специалисту. Комплексный подход к диагностике бурсита позволяет точно установить причину воспаления и выбрать оптимальную тактику лечения.

Осмотр и сбор анамнеза

Осмотр, сбор жалоб и анамнеза (истории жизни и болезни) пациента — первый шаг в диагностике. На приёме врач может выявить такие признаки бурсита, как боль, подкожное образование по задней поверхности локтевого сустава, ограничение подвижности и иные симптомы. Особенно важна история заболевания, так как она помогает определить, из-за чего возникло воспаление: из-за травмы, кристаллических артропатий, хронических инфекций и др.

Инструментальные исследования

К инструментальным обследованиям, которые может назначить врач после осмотра, относятся:

• Рентгенография локтевого сустава. Проводится, чтобы исключить возможные костно-травматические повреждения: переломы и изменения в месте прикрепления сухожилия трицепса к локтевому отростку. Иногда в этом месте можно найти костный шип — экзостоз, что говорит о длительной перегрузке сухожилия. Таким образом, по рентгенограмме можно судить о степени артрозных изменений и наличии неопластических процессов (образования опухолей) в области локтевого сустава.
• УЗИ локтевого сустава и околосуставных мягких тканей. Позволяет оценить степень изменения тканей: насколько увеличена бурса, тип её содержимого, вовлечены ли окружающие ткани в воспалительный процесс.
• Магнитно-резонансная томография. Проводится в более сложных случаях диагностики, когда необходимо исключить похожие заболевания. Она позволяет комплексно и более детально оценить структуры локтевого сустава и околосуставных тканей.
• Пункция (прокол) синовиальной сумки с забором жидкости. Полученный материал исследуют, чтобы определить клеточный состав, а также микробиологическую флору, если есть подозрение на септическое течение ^[3].

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования крови проводят, чтобы определить:

• системное воспаление в организме — для этого пациент сдаёт общий анализ крови с определением скорости оседания эритроцитов (ОАК + СОЭ);
• биохимические показатели крови (С-реактивный белок, ревматоидный фактор, креатинин и др.) ^[5].

Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза врач исключает заболевания с похожими симптомами: кристаллические артропатии (подагру и псеводоподагру), абсцесс и новообразования.

Лечение бурсита локтевого сустава проводят консервативными и хирургическими методами. Выбор зависит от типа воспаления, а также тяжести и длительности заболевания.

При остром, не осложнённом инфекцией бурсите врач может рекомендовать:

• держать руку в покое с помощью косыночной повязки, которая разгружает руку на период острой боли;
• прикладывать несколько дней лёд (не более, чем на 20 минут за раз);
• принимать нестероидные противовоспалительные препараты;
• накладывать эластичный бинт, чтобы предотвратить отёк ^[3].

При прогрессировании заболевания и увеличении бурсы в размерах проводится пункция синовиальной сумки с аспирацией содержимого и вводится в её полость раствор глюкокортикостероидов для снятия воспаления. Инъекция кортикостероидов значительно снижает продолжительность симптомов и число повторных аспираций ^[8].

Введение кортикостероидов в бурсу

Медикаментозное лечение

Если присоединилась бактериальная флора, к лечению подключают антибиотики, в первую очередь — препараты против стрептококка и стафилококка, так как они чаще всего выявляются при бурсите локтевого отростка ^[3].

Коррекция назначенных антибиотиков проводится после исследования синовиальной жидкости на основе результатов микроскопического анализа с окраской по Граму, который позволяет определить тип бактерий, и бактериологического посева ^[5].

Редко, но бывает, что пациентам может потребоваться стационарное лечение с внутривенной антибактериальной терапией. Это касается людей с ослабленным иммунитетом (например, с ВИЧ), системными признаками заболевания или поражением суставов (например, остеоартрозом) ^[5].

Хирургическое лечение

К нему прибегают, если консервативные методы не принесли результата, при развитии осложнений либо длительном или хроническом течении воспалительного процесса.

Операции, которые могут провести при бурсите локтевого сустава:

• Открытое дренирование. В области локтевого сустава делают разрез и устанавливают на несколько дней перчаточный выпускник — дренаж, чтобы полностью удалить содержимое синовиальной сумки. Также могут провести активное аспирационное орошение полости сумки растворами антисептиков или антибактериальных препаратов ^[9][10].
• Открытая или артроскопическая (малотравматичная) бурсэктомия (удаление бурсы). Её проводят при хроническом и рецидивирующем течении заболевания. После одноэтапной острой бурсэктомии рецидивы болезни встречаются чаще по сравнению с двухэтапной операцией, когда после промывания раны удаление бурсы откладывают, пока воспаление не будет полностью купировано ^[1].

Прогноз бурсита локтевого сустава относительно благоприятный, если у пациента нет существенных сопутствующих заболеваний, особенно с иммуносупрессией (например, ВИЧ). Например, вероятность того, что инфекционный бурсит перерастёт в системную инфекцию у среднестатистического здорового пациента, очень мала [3].

При наличии системных заболеваний и других сопутствующих патологиях, а также при терапии иммунодепрессантами, гемодиализе и хронических формах бурсита ткани заживают дольше, риск осложнений выше и требуется продолжительное лечение.

И в целом, если несвоевременно обратиться к врачу при наличии симптомов или заниматься самолечением, заболевание может протекать более длительно, а выздоровление может затянуться [6]. Поэтому раннее обращение к специалисту, комплексное обследование и системная терапия дают быстрые результаты.

Профилактика бурсита локтевого сустава

Учитывая, что больший процент бурсита локтевого сустава связан с острой или хронической травмой, то основная профилактика должна быть направлена на снижение рисков травм на рабочем месте, дома и во время занятий спортом.

Чтобы избежать развитие бурсита, рекомендуется:

• Использовать защитные повязки и бандажи при работе на стройке и во время занятий спортом.
• Использовать мягкие коврики на столе, стараться избегать длительного нахождения локтя на столе и не опираться на него при вставании.
• Укреплять мышцы плеча и предплечья, чтобы снизить нагрузку на локтевой сустав. При этом следует правильно выполнять упражнения, а также делать регулярные перерывы, чтобы его не перегрузить.
• Лечить основные заболевания, которые могут вызвать бурсит, и регулярно наблюдаться у профильных специалистов, соблюдать их назначения и выполнять рекомендации.
• При полученной травме с повреждением кожи в области задней поверхности локтевого сустава необходимо обработать рану растворами антисептиков и держать руку в покое до заживления.