Бруксизм - симптомы и лечение

Бруксизм (Bruxism) — это частое многократное непроизвольное сжатие челюстей, не связанное с жеванием, речью или глотанием ^[2]. Такое состояние сопровождается характерным скрежетом и/или фиксацией либо выталкиванием нижней челюсти и проявляется, как правило, во сне. Эта форма называется «бруксизмом сна», появление симптомов течение дня, когда человек не спит, обозначают как «бруксизм бодрствования» ^[30].

Большинство людей узнают о своей привычке от близких, реже — по собственным наблюдениям. На ранних стадиях бруксизм может проявляться болью или напряжением в височной области, жевательных и шейных мышцах при пробуждении, а также головной болью и усталостью из-за плохого сна. В дальнейшем бруксизм может привести к повреждению зубов.

Бруксизм

С момента выделения в отдельный симптом, а затем в самостоятельное заболевание, бруксизм называли по-разному:

• бруксоманией — от греческих слов «brychein» и «mania» («стирание зубов» и «психическое расстройство»);
• эффектом Karolyi — по имени первооткрывателя заболевания;
• stridor dentium — с латыни «скрежет зубов»;
• окклюзионным неврозом — аномальное смыкание зубов;
• одонтеризмом — от греческих слов «donti» и «trismus («зуб» и «спазм жевательной мускулатуры»);
• мандибулярной дисфункцией — термин, указывающий на нарушение функции нижней челюсти (от лат. «mandibula» — нижняя челюсть);
• орофасциальной дискинезией — так бруксизм называют современные зарубежные авторы.

Термин «бруксизм» ввёл в 1938 году C. Miller («bruchasthai» — от греч. «скрежетать зубами») ^[1]. Сейчас этот термин считается общепринятым для обозначения парафункции жевательных мышц, т. е. состояния, при котором центральная нервная система не контролирует работу мышц.

Распространённость бруксизма

Среди стоматологических заболеваний бруксизм занимает третье место по распространённости после кариеса и пародонтита. По данным разных авторов, это заболевание возникает у 5–80 % людей ^[13]. Такой разброс данных объясняется высокой стоимостью и малой доступностью точных диагностических методов, поэтому исследования чаще всего проводят в виде анкетирования или опросов. Однако любой опрос — это прежде всего субъективная информация, которая зависит от целей составителя анкеты, личности участника опроса и интерпретации данных заказчиком исследования. Этим объясняется, почему статистика, полученная методом опроса, недостаточно точная.

Другая сложность заключается в отсутствии единой международной классификации бруксизма, из-за чего данные авторов разнятся. Так, согласно одним исследованиям, с возрастом симптомы бруксизма уменьшаются, вплоть до полного исчезновения, согласно другим — наоборот, усиливаются ^[6][7].

Причины бруксизма

Возможные причины бруксизма:

1. Генетические — наследственная предрасположенность ^[12]. Бруксизм возникает у 21–50 % людей, у которых есть близкий родственник с этим заболеванием. С развитием бруксизма связаны гены NTRK2 и BDNF, участвующие в регуляции стресса ^[26][27].
2. Психологические:
3. Стресс, тревожность или склонность к депрессивным состояниям. В отделении неврозов и пограничных состояний парафункции жевательных мышц выявляют примерно у 75 % пациентов ^[8]. Также риск бруксизма высок среди представителей профессий, связанных со стрессом и высокой ответственностью: бруксизмом страдают 69 % военных лётчиков, но только 27 % офицеров (не пилотов) ^[9]. Периодический стресс тоже может привести к бруксизму: его частота у студентов во время экзаменационной сессии повышается на 5–7 % ^[10].
4. Тип личности — среди взрослых бруксизм чаще выявляют у людей с повышенной раздражительностью и враждебностью; у детей его риск связан с беспокойным поведением и пониженной способностью к концентрации внимания ^[13].
5. Экзогенные — приём алкоголя, наркотиков, никотина и антидепрессантов.
6. Сопутствующие заболевания — СДВГ, двигательные расстройства (болезнь Паркинсона и болезнь Хантингтона), деменция, эпилепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс, энурез, хождение во сне, апноэ во сне.
7. Нарушения в работе центральной нервной системы:
8. влияние нейромедиаторов — адреналина, норадреналина, дофамина, серотонина и ГАМК ^[24];
9. активация симпатического отдела вегетативной нервной системы во время сна ^[13].

Чаще всего приступы случаются ночью, в бессознательном состоянии, но встречаются случаи и дневного бруксизма. Они проявляются в непроизвольном сжатии челюстей в моменты эмоционального напряжения. Этот процесс получил название «кленчинг» от английского слова «to clench», что означает «сжимать». Поэтому людей, страдающих дневным бруксизмом, иногда называют «клинчерами».

Первые признаки бруксизма:

• скрип зубами по ночам;
• чуткий, беспокойный и недостаточно продолжительный ночной сон;
• головная боль и усталость из-за плохого сна;
• боли в зубах и жевательных мышцах по утрам или во время досуга, например чтения или просмотра фильмов;
• боли в челюстях, височной и шейной области непонятного происхождения; такие боли не связаны с заболеваниями зубов и не ослабляются после приёма обезболивающих.

Большинство пациентов с бруксизмом не знают о его наличии и связывают разрушение, подвижность и потерю зубов с наследственной предрасположенностью или неудачным стоматологическим лечением.

Со временем бруксизм приводит к трещинам и сколам эмали зубов, пломб и даже коронок. Кроме того, у основания зубов развиваются множественные дефекты некариозного происхождения, которые усугубляют убыль десны. Ещё один признак заболевания — повышенная чувствительность зубов к холодному и горячему.

При долгом течении бруксизма из-за нарушения прикуса углубляются носогубные складки.

Патогенез бруксизма до конца неясен. По одной из теорий, сильное непроизвольное сжатие челюстей — это физиологический механизм, который нейтрализует стрессовые состояния ^[15].

Бруксизм чаще всего проявляется во сне, когда человек перестаёт контролировать работу жевательных мышц. Процесс начинается с активации симпатической нервной системы, которая усиливает работу сердца и обменные процессы. Одновременно снижается активность парасимпатической нервной системы, которая действует противоположно симпатической. Затем увеличивается частота сердечных сокращений и дыхания, повышается тонус надподъязычных мышц и активируется жевательная мускулатура, что приводит к эпизоду бруксизма ^[16].

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), бруксизм относится к психическим расстройствам и расстройствам поведения и кодируется как F45.8 Другие соматоформные расстройства ^[5].

Бруксизм — это одна из форм парафункции жевательной мускулатуры. Помимо него, выделяют сжатие зубов и беспищевое жевание. В отличие от бруксизма, сжатие зубов — это произвольное привычное действие, о котором человек знает. Как и бруксизм, может сопровождаться болью в жевательных мышцах и мышцах шеи, полной или частичной стираемостью зубов.

Беспищевое жевание — это холостые размалывающие движения нижней челюсти малой амплитудой с сомкнутыми губами. Оно свойственно пожилым людям и, как правило, связано с плохой фиксацией съёмных протезов на верхней челюсти. Чтобы не дать им сместиться, пациенты ритмически сжимают зубы, фиксируя протез. Беспищевое жевание сопровождается болью в зубах и местным раздражением пародонта с незначительным отёком.

Классификация бруксизма у детей и подростков по Хореву О. Ю. (1996):

• дневное сжатие зубов (дневной бруксизм);
• ночное скрежетание зубами (ночной бруксизм);
• сочетание ночного и дневного бруксизма ^[25].

Классификация парафункций у взрослых по Скориковой Л. А. (1992):

1. Дневное сжатие зубов (дневной бруксизм):
2. сжатие;
3. скрежетание;
4. постукивание;
5. гипертрофия жевательных мышц.
6. Ночное сжатие зубов (ночной бруксизм):
7. сжатие;
8. скрежетание;
9. беспищевое, или мнимое, жевание;
10. отсутствие состояния относительного физиологического покоя (минимальная активность жевательных мышц и полное расслабление мимической мускулатуры);
11. снижение тонуса жевательных мышц ^[18].

В данной классификации сжатие зубов и беспищевое жевание рассматривается как разновидность ночного бруксизма.

Классификация бруксизма А. П. Залигяна (1986):

1. Острая форма — эпизоды внезапного сжатия зубов сопровождаются болью.
2. Начальная или компенсированная форма — работа жевательных мышц нарушена, но морфологических изменений нет. Пациенты на своё состояние не жалуются.
3. Хроническая стадия — переход из начальной стадии в хроническую может длиться годами и даже десятилетиями. На скорость развития болезни влияют различные факторы: пол, возраст, смыкание зубных рядов, твёрдость эмали, диета, употребление кислых продуктов, слюноотделение, наличие гастроэзофагального рефлюкса. На хронической стадии возникают осложнения, вызванные повышенной стираемостью зубов (например, сколы зубов, пломб и воспаление пародонта) и развивается дисфункция ВНЧС ^[19].

Степени тяжести бруксизма

Выделяют три степени бруксизма в зависимости от выраженности стираемости зубов:

• I степень — незначительное стирание эмали бугров и режущего края;
• II степень — стирание эмали бугров и режущего края, обнажение дентина;
• III степень — стирание эмали и дентина до уровня полости зуба ^[17].

Стёртая эмаль при бруксизме

Бруксизм способствует развитию двух серьёзных стоматологических патологий: повышенной стираемости зубов и дисфункции ВНЧС.

Осложнения, связанные со стираемостью зубов:

• повышенная чувствительность зубов;
• сколы зубов и пломб;
• уменьшение срока службы пломб, коронок и мостовидных протезов;
• воспаление пародонта;
• подвижность и потеря зубов;
• снижение высоты нижней трети лица («старческое лицо»).

Осложнения, связанные с дисфункцией ВНЧС:

• развитие подвывиха и привычного вывиха челюсти;
• боль, дискомфорт в ушах и шее, головные боли;
• воспаление околоушных слюнных желёз ^[18].

Обычно пациент сначала попадает к стоматологу, причём чаще всего к ортопеду в связи со стираемостью зубов. Дальнейшее обследование и лечение всегда совместное: у невролога и ортопеда-гнатолога.    

Сбор жалоб и анамнеза

Заподозрить заболевание можно по фасеткам стираемости, которые сочетаются с трещинами эмали и некариозными поражениями основания зуба. При более тяжёлых формах болезни пациенты жалуются на частые сколы пломб, коронок и переломы мостовидных протезов. Технологических дефектов у конструкций при этом нет.

Диагностика осложняется при симптомах дисфункции ВНЧС. Состояние ротовой полости при этом может быть в норме, пациенты жалуются на боли в голове и височной области. Не каждый стоматолог соотнесёт эти жалобы с множественными участками стираемости зубов и трещинами эмали. Пациента, скорее всего, направят к неврологу, но он не оценит признаки бруксизма в полости рта, и больной будет ходить от одного врача к другому в надежде избавиться от болей.

При наличии психоэмоционального компонента в развитии бруксизма лечение выходит за рамки компетенции врача-стоматолога. В таких случаях бруксизм может быть одним из проявлений нервного тика, поэтому нужна помощь невролога. Однако провести первичную диагностику должен стоматолог.

При подозрении на бруксизм необходимо тщательно собрать анамнез. В этом поможет анкета первичной диагностики, разработанная профессором Р. Славичеком. В ней, кроме вопросов по общему самочувствию и оценке состояния полости рта, пациенту предлагается оценить свой дискомфорт в баллах от 1 до 3, что позволяет судить о выраженности субъективных ощущений ^[20].

Пальпаторное обследование

После опроса врач ощупывает жевательные и височные мышцы. Болевые точки могут быть обнаружены в средней трети жевательной мышцы, реже за бугром верхней челюсти и в медиальной крыловидной мышце за углом нижней челюсти. Иногда бруксизм приводит к развитию миофасциального синдрома, который сопровождается не только болью в этих мышцах, но и повышенной чувствительностью кожи над ними.

Рентген и томография

При выявлении бруксизма необходимо провести рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстного сустава и оценить, насколько он повреждён. Такие повреждения могут привести к артрозу, поэтому важно выявить их как можно раньше.

Стираемость зубов при бруксизме обычно диагностируют при внешнем осмотре в сочетании с рентгенологическим или томографическим исследованием околозубных тканей. При таком обследовании видны очаги разрушения костной ткани.

Оценка окклюзии и артикуляции

Окклюзия — это смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов-антагонистов. Артикуляция — всевозможные положения и перемещения нижней челюсти по отношению к верхней, которые происходят с помощью жевательных мышц. Диагностика окклюзионно-артикуляционных нарушений очень важна не только для выявления бруксизма, но и для подбора лечения и прогнозирования результата. Простейший способ диагностики — это использование артикуляционной бумаги.

Артикуляционная бумага

Более точный метод — это исследование на диагностических моделях челюстей, загипсованных в артикулятор. Но оба эти метода не дают информации о движениях челюсти по время ночных приступов бруксизма.

Для оценки характера сжимания зубов ночью используются индивидуальные каппы «Bruxcore» и «Bruxchecker» ^[21]. Поверхность капп покрыта красителем, который стирается при смыкании зубов, наглядно демонстрируя характер бруксизма.

Гнатодинамометрия

Гнадинамометрия — это измерение силы жевательного давления на определённом участке зубного ряда и выносливости пародонта к нагрузке. Этим методом можно выявить бóльшую, по сравнению со средними показателями, силу жевательных мышц.

Электромиография

При бруксизме жевательные мышцы работают асимметрично, спонтанно активируются в спокойном состоянии. Период покоя при жевании уменьшается, а период активности увеличивается. В целом, в жевательном акте период покоя уменьшается, а период активности увеличивается.

Вместе с оценкой жевательной мускулатуры необходимо определить уровень привычной двигательной активности. Как низкая физическая активность, так и чрезмерные нагрузки негативно сказываются на работе жевательных мышц, особенно если это сочетается с психоэмоциональными факторами.

Оценка психологического статуса

Психологический статус пациента оценивают с помощью психологического тестирования , которые помогают выявить факторы, провоцирующие стресс.

Полисомнография

Наиболее информативный метод диагностики бруксизма — это полисомнография в лаборатории сна. Такое исследование недоступно в большинстве клиник, поэтому в сложных случаях пациента могут направить в специализированный центр.

В лечении бруксизма можно выделить четыре направления:

• ортопедическое лечение (восстановление высоты прикуса);
• поведенческая терапия;
• фармакологическое лечение;
• симптоматическое ортопедическое лечение (исправление прикуса в целом).

Ортопедическое лечение (восстановление высоты прикуса)

Чаще всего нарушения окклюзии устраняют методами ортопедического лечения — покрывают зубы коронками (металлокерамическими, керамическими, циркониевыми), с помощью которых восстанавливают высоту прикуса. При потере зубных тканей до половины естественной высоты требуется дополнительная фиксация с помощью корневых вкладок, для чего придётся удалить нервы опорных зубов.

При значительном понижении высоты прикуса невозможно восстановить зубные ряды, не подняв потерянную высоту. Это достигается ношением капп, последовательно разобщающих зубные ряды. Чтобы мышечный аппарат перестроился, каждую каппу нужно носить не меньше месяца.

Основная проблема такого лечения состоит в том, что оно воздействует лишь на местные факторы (окклюзию). Без подготовительного этапа, который состоит в перестройке жевательной мускулатуры, могут возникнуть сколы керамики, переломы мостовидных конструкций и зубов под ними. В результате всю работу придётся переделывать.

Manfredini и соавторы в обзоре о лечении бруксизма у взрослых пришли к выводу, что единственным методом с достаточными доказательствами будет использование ортодонтических девайсов (капп и шин). Причём эффект был лучше при использовании устройств, обеспечивающих большее выдвижение нижней челюсти ^[33].

К общим осложнениям лечения можно отнести лицевые, мышечные и головные боли, которые не поддаются медикаментозной терапии. Они вызваны травмой височно-нижнечелюстного сустава из-за резкого увеличения высоты прикуса. При этом могут быть сдавлены нервы, проходящие в тканях сустава.

Пациентам с бруксизмом рекомендуется носить ночную релаксационную шину ^[22]. Это простой и эффективный метод расслабления мышц. Такие шины должны изготавливаться из жёстких или эластичных материалов, так как мягкие шины, наоборот, провоцируют бруксизм ^[23]. Обычно шину нужно носить 3–6 месяцев, но в некоторых случаях лечение может продолжаться дольше.

Релаксационная шина

Поведенческая терапия

К методам поведенческой терапии относят самовнушение, гипноз, психоанализ, соблюдение гигиены сна, массаж и медитативные практики. Эти методы не должны быть основными при лечении бруксизма, но они могут облегчить симптомы, уменьшить частоту и интенсивность приступов. Так, с помощью психоанализа можно научиться правильно реагировать на некомфортные ситуации и уменьшить действие стресса. Массаж и медитативные практики помогают расслабить мышцы тела, в том числе жевательные.

Фармакологическое лечение

Чтобы нормализовать психоэмоциональный фон, назначают антидепрессанты. Качество жизни пациентов заметно улучшается через две недели приёма препаратов.

Антидепрессанты назначают психотерапевты или психиатры. Обычно стоматолог направляет пациента к неврологу, а он по необходимости к другим специалистам. Однако антидепрессанты, в особенности СИОЗС, могут усиливать бруксизм. Также он может развиться на фоне терапии этими препаратами ^[29].

Местно применяеются инъекции ботулотоксина типа А. Это наиболее эффективный на данный момент вид лечения бруксизма. Ботулотоксин инъецируется в жевательные и височную мышцы ^[31][32].

Есть данные о лечении противосудорожным препаратом Габапентином. При его применении улучшался сон, уменьшалась частота эпизодов бруксизма и реже сокращались жевательные мышцы ^[28][34].

Симптоматическое ортопедическое лечение

Среди стоматологов встречается мнение, что при бруксизме необходимо менять прикус, однако доказано, что связи между прикусом и бруксизмом нет. Прикус исправляют не для того, чтобы вылечить бруксизм, а чтобы не допустить развитие других заболеваний челюстно-лицевой системы, связанных со снижением высоты коронковой части зубов, утратой твёрдых тканей зуба и возникающими нарушенияями ВНЧС. Т.е. лечится не причина, а последствия стираемости.

Предотвратить развитие бруксизма или полностью излечиться от него невозможно, но можно ослабить его проявления и предотвратить осложнения ^[20]. Для этого нужно начинать лечение при первых признаках заболевания.

Снизить риск развития осложнений можно, корректируя стираемость зубов, например нося индивидуально изготовленную каппу. Также будет полезно работать со стрессом и обучиться техникам расслабления мышц.

За дополнение статьи благодарим невролога Кушнир Татьяну Олеговну.