Ботулизм - симптомы и лечение

Ботулизм — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсином Clostridium botulinum, который поражает нервную систему организма, нарушая нервно-мышечную передачу. Клинические признаки ботулизма — синдром общей инфекционной интоксикации, поражение ЖКТ (гастрит, энтерит), неврологические синдромы. При отсутствии адекватного лечения может привести к смерти.

Причина ботулизма — попадание в организм человека ботулотоксина, бактерии Clostridium botulinum или спор этого микроорганизма. Развиваются в продуктах питания (консервы с грибами, колбасы, бобовые), размозжённых тканях, ранах наркозависимых.

Заболеваемость

По информации Роспотребнадзора, в РФ в 2021 году от ботулизма пострадало 148 человек, из них 22 погибли (14,9 %).За первое полугодие 2022 года заболели 65 человек, из них 6 погибли (9,2 %) ^[11][12].

В июне 2024 года в Москве и Нижегородской области была зарегистрирована крупная вспышка ботулизма, связанная с употреблением салата из фасоли в вакуумной упаковке. Из оборота изъято свыше 250 тонн сырья и пищевой продукции, в том числе все складские запасы. Официальной статистики по количеству пострадавших пока нет, но её уже называют одной из самых крупных в России ^[13].

Этиология

• царство — бактерии;
• род — Clostridium;
• семейство — Bacillaceae;
• возбудитель — Clostridium botulinum (ботулотоксин).

Бактерия C. botulinum при рассмотрении под микроскопом

Возбудитель выявлен в 1895 году. В природе бактерия представляет собой грамположительную палочку, которая имеет вид ракетки для тенниса, в теле человека возбудитель грамотрицательный. Clostridium botulinum — анаэроб, т. е. развивается только при отсутствии кислорода. Бактерия подвижна — является перитрихом (жгутиковой бактерией).

Строение C. botulinum

Вегетативные (активные) формы микроба малоустойчивы в окружающей природной среде. Капсулы нет, формирует споры и выделяет сильнодействующий экзотоксин — ботулотоксин. Он является ферментом белковой природы, достаточно устойчив к факторам окружающей среды. Сохраняется в консервах в течение ряда лет, его токсичность резко повышается под влиянием трипсина в желудке. Может вырабатывать газ, его наличие в закрытых консервных банках можно определить по бомбажу (вздутию).

Все серотипы возбудителей ботулизма выделяют токсин — наиболее сильный из многообразия ядов природного происхождения (всего 1-го мкг ботулинического токсина достаточно для получения 100 миллионов смертельных доз для белой мыши). По антигенной структуре различают 7 видов токсина, которые вырабатываются 7 типами возбудителя: А, В, С, D, Е, F, G. Под антигенной активностью понимается уникальная совокупность веществ бактериальной клетки, при попадании которых в организм развиваются специфические реакции иммунитета. Типы ботулотоксина: А, B, E, F (патогенные для человека). Из подопытных животных более восприимчивы морские свинки, кролики и белые мыши. При введении данным животным ботулотоксина появляется мышечная слабость, одышка, слабость конечностей. Смерть наступает в течение 1-3 дней.

Токсин ботулизма достаточно устойчив: под воздействием прямых солнечных лучей и кислорода он сохраняет свою активность до 118 часов, в воде с рН ниже 7 — в течение многих суток. Высокие концентрации поваренной соли (до 18 %) не нейтрализуют его. В то же время в течение 10 минут токсин полностью разрушается при нагреве до 100 °С и нейтрализуется щелочными растворами (рН > 8). Вегетативные формы микроба гибнут при 80 °С в течение 30 мин. Споры очень устойчивы к физическим факторам, при кипячении разрушаются через 5 часов, при автоклавировании — через 10 мин.

Под влиянием щелочей при повышенной температуре токсин быстро снижает активность, при кипячении разрушается за несколько минут. Хлорсодержащие вещества и марганцовка приводят к его инактивации лишь через 20 минут. Солнечный свет и высушивание практически не влияют на него. Вкус пищи не изменяет.

Для возбудителя ботулизма характерно гнёздное расположение, т. е. в одной банке консервов могут быть заражённые и незаражённые места, поэтому не все, употребляющие одну пищу, могут заразиться. При неблагоприятных условиях образуются споры, которые более устойчивы к различным воздействиям: при кипячении погибают только через пять часов. Иногда возможно формирование "дремлющих" спор, прорастающих через шесть месяцев. Они образуются при недостаточном прогревании ^[1][2][3]

Эпидемиология

Ботулизм — сапрозооноз, т. е. обитает в основном в неживых объектах окружающей среды ^[10]. Clostridium botulinum являются распространённым микроорганизмом природной среды. Источник инфекции и основной накопительный фактор — различные дикие и одомашненные животные, представители пернатых и рыбы, а также трупы. При попадании в землю бактерии длительно сохраняются в виде спор, загрязняя воду, фрукты и многое другое. От человека к человеку болезнь не передаётся. Иммунитет к заболеванию не развивается ^[1][2].

Механизмы передачи

Пищевой ботулизм

Болезнь появляется только при употреблении продуктов, в которых были благоприятные условия для развития и роста вегетативных форм и образования токсина: отсутствие кислорода и термической обработки. Чаще всего это закатанные консервы, особенно если они неправильно приготовлены дома, мясные и рыбные блюда. Первые симптомы пищевого ботулизма — сильная утомляемость, слабость и головокружение, за которыми обычно следуют ухудшение зрения, сухость во рту, а также затруднённые глотание и речь. Также наблюдается диарея, рвота, запор и вздутие живота. По мере развития болезни может появляться слабость в руках и шее.

Ботокс

Бактерия Clostridium botulinum используется для производства ботокса — фармацевтического препарата, применяемого для инъекций в клинических и косметических целях. Ботокс производят из очищенного и сильно разбавленного ботулинического нейротоксина типа А. Зачастую процедуры хорошо переносятся, хотя в редких случаях при неправильном введении препарата и превышении дозировки наблюдаются побочные реакции ^[5][7]. Возможные побочные эффекты:

• проблемы с дыханием, глотанием и речью;
• мышечная слабость;
• ухудшение зрения;
• охриплость, изменение или потеря голоса;
• проблемы с произношением слов;
• потеря контроля над мочеиспусканием.

Эти симптомы могут появиться через несколько часов, дней или недель после инъекции ботокса. При их появлении следует немедленно обратиться за медицинской помощью ^[6].

Инкубационный период — до 36 часов при заражении через рот, до 14 суток при раневом ботулизме.

Клинические проявления

Начало внезапное. Характерны синдромы:

• общей инфекционной интоксикации: головная боль, общая слабость, тошнота и др.;
• поражения желудочно-кишечного тракта: гастрит, редко энтерит, снижение силы мышц;
• неврологических нарушений: псевдобульбарный — лицо и глотка, офтальмоплегический — нарушения зрения, псевдоспинальный — периферические парезы (снижение силы мышц) и параличи.

Что происходит в организме человека

Первые признаки ботулизма у человека — симптомы кишечного расстройства (гастроэнтерит) и интоксикация: возникают диффузные головные боли, слабость, адинамия, боли в животе (преимущественно в проекции желудка), тошнотворное состояние, повторная рвота, иногда повышается температура тела. Стул до 5 раз в сутки, жидкий, без явных патологических примесей. К концу первых суток симптомы кишечного расстройства прекращаются и на первый план выходят неврологические расстройства.

Основной период заболевания характеризуется парезом (снижением двигательной силы) глазных мышц и нарушением зрения. Человек видит туман, сетку, мелькание "мушек" перед глазами. Из-за того, что расслабляется ресничная мышца, контуры объектов расплываются, двоится в глазах (диплопия), расширяются зрачки (мидриаз), реакция на свет значительно снижается.

Нарастает чувство сухости во рту, голос становится гнусавым, появляются нарушения глотания (дисфагия), в горле чувствуется "комок". Больной попёрхивается сначала грубой и твёрдой пищей, затем и жидкой, жидкое питание и вода изливаются через нос. Нарастает и прогрессирует слабость мышц, дыхание становиться поверхностным, ощущается сжимание грудной клетки (как будто "обручем"). Парезы и параличи наблюдаются только симметричные.

Объективно обращает на себя внимание прогрессирующая вялость, адинамичность, невнятная речь, маскообразное лицо, косоглазие (страбизм), неконтролируемые колебательные движения глаз (нистагм), неравномерные зрачки (анизокория), опущение верхних век (птоз), ограничение диапазона движения глазных яблок (парез взора). Высунуть язык становится сложной задачей.

Лицо больного ботулизмом

Со стороны сердечно-сосудистой системы также наблюдаются изменения: повышается частота сердечных сокращений, снижается артериальное давление, тоны сердца резко ослабевают. Дыхание становится поверхностным, шумы вдоха и выдоха ослаблены, кашля нет (может быть попёрхивание слизью). Живот вздут, перистальтические звуки резко ослаблены. Слизистая оболочка ротоглотки высохшая, ярко-красного цвета. В надгортанном пространстве накоплена тягучая вязкая слизь, голосовая щель расширена, что в совокупности с нарушением процесса отхождения мокроты приводит в асфиксии (удушью).

Состояние ротовой полости при ботулизме

При благоприятном течении процесса на фоне лечения медленно улучшается слюноотделение, снижается выраженность неврологических проявлений. Глазные феномены и парезы регрессируют достаточно медленно, общий восстановительный период растягивается на несколько месяцев.

Детский ботулизм

Детский ботулизм встречается преимущественно у детей до шести месяцев при проглатывании спор. Впоследствии из спор произрастают вегетативные формы бактерий, которые колонизируют неокрепший кишечник и выделяют токсин. Наиболее часто источником инфекции является мёд. Клиническая картина напоминает общую при процессе развития болезни у взрослых, включая изменение характера плача, нарушение удержания головы ^[1][3][4].

Нарушение удержания головы при ботулизме

Входные ворота инфекции — слизистая выстилка желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и повреждённые кожные покровы.

Главенствующая роль в патогенезе принадлежит ботулотоксину. При алиментарном заражении (через пищу) ботулотоксин совместно с активной формой бактерии попадает в организм человека. Ботулотоксин активно всасывается сначала через слизистую оболочку полости рта, затем через слизистую ЖКТ. После его поступления из желудка и тонкой кишки он проникает в лимфатическую и кровеносную систему и далее с током лимфы и крови попадает во все органы и ткани.

Распространение ботулотоксина в организме

Ботулотоксин обладает способностью крепко объединяться с рецепторами нервных клеток, блокируя освобождение ацетилхолина (нейромедиатора нервной системы) в щель синапса (места соединения с нейроном). Из-за этого нарушается нервно-мышечная передача в холинергических нервных волокнах, в результате чего возникают парезы и параличи ^[9].

Механизм действия ботулотоксина

Угнетается иннервация мышц глазодвигательного аппарата, ротоглотки и гортани, блокируется работа дыхательных мышц, находящихся в состоянии постоянной активности. Далее механизм развития можно представить короткой схемой: парезы и параличи межрёберных мышц и диафрагмы → вентиляционная дыхательная недостаточность → гипоксия (нехватка кислорода) → респираторный алкалоз.

Нарушение вентиляции усугубляет парез мышц глотки и гортани, накопление вязкой слизи в над- и подсвязочном пространстве, аспирация (вдыхание) рвотных масс, пищи и воды. Влияние ботулотоксина обратимо, так как органы при этом не повреждаются, поэтому со временем (при устранении токсина) двигательная активность полностью восстанавливается.

Из-за функционального нарушения вегетативной иннервации пищеварительные железы выделяют недостаточно слюны и желудочного сока, развивается выраженный парез желудочно-кишечной системы, на фоне сниженной выработки слюны воспаляется слизистая оболочка полости рта (гнойный паротит). Вегетативные (активные) формы бактерии ботулизма, поступившие в организм человека с едой, продолжают вырабатывать токсин, и его постоянное поступление в кровь усугубляет токсический эффект.

Совместно с бактерией ботулизма в пищеварительный тракт иногда попадают другие кишечные патогены, что обуславливает симптомы гастроэнтерита в начальном периоде у некоторых больных.

По клинической картине выделяют следующие виды ботулизма:

• типичный ботулизм;
• раневой ботулизм — развивается при попадании бактерий в открытую рану;
• ботулизм в результате вдыхания — такие случаи не происходят в естественных условиях, они связаны со случайными или предумышленными событиями, которые приводят к высвобождению токсинов в аэрозолях (например, при биотерроризме);
• ботулизм наркоманов;
• ботулизм у младенцев;
• другие типы интоксикации, или неуточнённый ботулизм.

Виды ботулизма

По течению ботулизм бывает:

• лёгким — расстройства аккомодации, изменения тембра голоса, пониженное слюноотделение;
• среднетяжёлым — есть симптомы, но жизнеугрожающих расстройств нет;
• тяжёлым — появление жизнеугрожающих расстройств ^[1][3].

• Острая вентиляционная дыхательная недостаточность — нарушение лёгочной вентиляции из-за повышения парциального давления углекислоты в артериальной крови (так называемой гиперкапнии). Для этого состояния характерны: нарастающий цианоз, частое поверхностное дыхание. Одышка и психомоторное возбуждение не наблюдаются.
• Ателектаз — спадение доли лёгкого или его части из-за нарушения вентиляции.

Ателектаз

• Аспирационная пневмония — воспаление лёгких, которое развивается при попадании в лёгкие различных веществ в большом объёме, чаще всего рвотных масс.
• Гнойный паротит — гнойное воспаление околоушной слюнной железы.
• Ботулинический миозит — воспаление мышц, при котором пациент чувствует боли в мышцах (чаще икроножных) на 2-3 неделе заболевания.
• Сывороточная болезнь — аллергическая реакция, вызванная повышенной чувствительностью организма к чужеродному белку, который поступает в организм с противоботулинической сывороткой.
• Миокардит — воспаление в миокарде (мышечной ткани сердца).

Миокардит

• Сепсис — инфекционное заболевание, которое развивается в ответ на постоянное или периодическое поступление в кровь различных микроорганизмов и их токсинов ^[1][2].

Для диагностики ботулизма выполняются следующие исследования:

• Анализ газового состава крови, т. е. определение процентного содержания кислорода и углекислого газа, а также исследование pH крови. Для выполнения анализа берут артериальную кровь.
• Обнаружение ботулотоксина в сыворотке крови больного с помощью реакции нейтрализации антитоксическими сыворотками путём биопробы на белых мышах.
• Бактериальный посев содержимого желудка, рвотных масс, испражнений, раневого отделяемого, продуктов на анаэробные питательные среды (Китта-Тароцци, бульон Хоттингера, казеиново-грибную). Может проводиться ПЦР-исследование на клостридии, вырабатывающие токсин.

Колонии C. Botulini на питательной среде

• Серологические реакции— реакция непрямой гемагглютинации (РНГА). Исследование позволяет обнаружить антитела в крови через 7–14 дней от начала болезниЭкспресс-методы обнаружения токсина в материале больного (например, в крови, фекалиях, рвотных массах): реакция нейтрализации токсина (РН), реакция прямой гемагглютинации (РПГА), ИФА-исследование, определение группы возбудителя, выделенного в чистой культуре по его токсину.
• При раневом ботулизме также исследуется отделяемое раны и отпечатки с её поверхности.
• Общий анализ мочи и клинический анализ крови неинформативны (изменения только при осложнениях) ^[1][3].

Признаки, позволяющие исключить ботулизм:

• развитие менингеального синдрома (раздражение оболочек мозга);
• патологические изменения спинномозговой жидкости при люмбальной пункции;
• центральные спастические параличи;
• любые нарушения чувствительности;
• явная болевая симптоматика;
• развитие судорожного синдрома;
• любые нарушения сознания;
• психические отклонения;
• синдром общей инфекционной интоксикации при развёрнутой картине неврологических расстройств.

Дифференциальный диагноз:

• Миастенический бульбарный паралич (болезнь Эрба — Гольдфлама) — нервно-мышечное заболевание, характеризующееся мышечной слабостью и патологической утомляемостью. Отличить от ботулизма помогает отсутствие пищевого анамнеза и положительная проба с прозерином (антихолинэстеразный препарат).
• Полиомиелит — острая вирусная болезнь человека, которая характеризуется поражением серого вещества спинного мозга и мозгового ствола. Протекает с развитием вялых парезов и параличей конечностей и туловища и наличием препаралитического периода.
• Отравление атропином. Отличить от ботулизма помогает соответствующий анамнез, психомоторное возбуждение, галлюцинации, гиперемия кожи, сердцебиение, аритмия.
• Дифтерийные полиневриты поражение множества нервных клеток при дифтерии. Отличают по анамнезу и характерной картине заболевания.
• Пищевая токсикоинфекция. Характерен выраженный синдром общей инфекционной интоксикации и гастроэнтерита ^[1][4].

Что можно сделать до приезда скорой помощи

Всем больным уже на догоспитальном этапе следует промыть желудок щелочными растворами (2–5%-м раствором Карбоната натрия), дать слабительные препараты и сорбенты, провести очистительные клизмы — это уменьшает количество возбудителя и токсина.

Специфическое лечение ботулизма

Основным мероприятием является введение специфической антитоксической противоботулинической сыворотки, которая нейтрализует ботулотоксин.

Показано назначение антибактериальной терапии для ускорения элиминации (устранения) возбудителя и нормализация кишечной микрофлоры.

Лечение проводится в инфекционном отделении больницы или в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Режим палатный, постельный.

Во всех случаях заболевания ботулизмом необходимо неотложное лечение и постоянное наблюдение с готовностью к немедленной дыхательной реанимации.

Проведение дыхательной реанимации

Диета определяется тяжестью расстройств глотания и желудочно-кишечного тракта.

Пациентов выписывают после полного восстановления актов глотания, фонации и артикуляции и при разрешении вторичных осложнений, если они имелись. Слабость (астения) и нарушения зрения не являются показанием к задержке пациента в стационаре ^[1][3].

При своевременном лечении ботулизма, т. е. при раннем введении противоботулинической сыворотки, прогноз благоприятный. Восстановление длится несколько месяцев и заканчивается полным выздоровлением. Необратимые остаточные явления для ботулизма не характерны.

Если не проводить лечение, летальность может достигать 30-60 %. Причиной смерти при ботулизме чаще всего является дыхательная недостаточность из-за паралича дыхательной мускулатуры ^[8].

Основа профилактики — соблюдение гигиены питания, контроль за соблюдением технологии приготовления пищевых продуктов (особенно консервирования) и контроль за условиями их хранения. Не следует покупать мясные и рыбные изделия у частных лиц, лучше брать эти продукты только в магазинах, желательно заводского производства ^[1][4].

Меры профилактики:

• Не покупать на рынке и у случайных людей домашние консервы в герметически закрытых банках. Часто такие продукты готовят и хранят, не соблюдая правила гигиены и температурный режим.
• Не покупать у случайных людей продукты домашнего копчения: крупные окорока, рыбу (особенно опасен толстолобик и другие рыбы, обитающие на дне или очень близко к нему). При неправильной обработке споры из кишечника рыбы легко проникают в мышцы человека.
• Не готовить дома консервы в герметически закрытых банках из мяса, рыбы, грибов, моркови, свёклы, портулака и укропа. Эти продукты сложно отмыть от мелких частичек почвы и спор возбудителей ботулизма.
• Не консервировать продукты с признаками порчи и гнили.
• Соблюдать общепринятую технологию приготовления: добавлять необходимое количество соли и уксуса, соблюдать тепловой режим.
• Не употреблять в пищу консервы из вздувшихся банок.
• Хранить домашние консервы только в холодильнике или погребе.
• Консервы, приготовленные из опасных продуктов, перед употреблением подвергать температурной обработке на 15–20 минут. Если в консервах образовался токсин, то кипячение его разрушит. К ботулотоксину особенно восприимчивы дети, поэтому им можно есть консервы домашнего приготовления только после предварительной тепловой обработки ^[11].