АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ) - симптомы и лечение

Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ; Atrioventricular nodal reentry tachycardia) — это внезапное учащение сердцебиения, которое возникает из-за циркуляции импульсов в атриовентрикулярном узле (АВ-узле) и примыкающей к нему мышечной ткани. Такая циркуляция происходит по принципу повторного входа.

АВУРТ

Принцип повторного входа (re-entry) заключается в следующем: электрический импульс, следующий из предсердий в желудочки, встречает на своём пути препятствие в виде заблокированного участка, которое он обходит по другому пути, а затем возвращается через первоначально заблокированный участок. Таким образом, импульс непрерывно движется по кругу, возбуждая предсердия и желудочки.

АВУРТ относится к наджелудочковым тахикардиям — группе аритмий, которые возникают в ткани сердца на уровне пучка Гиса или выше его ^[1]. Их ещё называют тахикардиями с узкими комплексами, так как такие аритмии характеризуются быстрым возбуждением желудочков, что на ЭКГ проявляется узкими комплексами (менее 120 мс) ^[2]. Из них самой частой является АВУРТ: её заболеваемость составляет 225 случая на 100 тыс. человек ^[3][14].

Она встречается как у здоровых людей, так и у пациентов со структурным заболеванием сердца (например, с клапанными пороками сердца). Женщины подвержены этой тахикардии в 2 раза больше, чем мужчины ^[3]. Вероятно, это связано с половыми гормонами и повышенным тонусом вегетативной нервной системы.

Приступы, которые сопровождаются выраженными симптомами, обычно появляются в молодом и среднем возрасте, но между этими эпизодами другие клинические проявления не наблюдаются. Иногда бывает сложно зафиксировать такое нарушение сердечного ритма с помощью ЭКГ или суточного холтеровского мониторирования, что затягивает постановку диагноза и усиливает тревожность пациента.

Чаще всего сложно найти связь между АВУРТ и какой-то конкретной причиной, однако в некоторых случаях провоцирующим фактором становится курение, приём алкоголя и физическая нагрузка.

Лечат такую патологию с помощью катетерной аблации. Она одинаково эффективна и безопасна как для мужчин, так и для женщин ^[3].

У большинства пациентов основным симптомом является эпизод учащённого сердцебиения (около 120–220 ударов в минуту) в спокойном состоянии. Приступ начинается внезапно и также неожиданно проходит. Длительность может быть разной: от нескольких секунд до нескольких часов ^[4]. В некоторых случаях приступ сопровождается нервозностью, беспокойством, одышкой, усталостью, головокружением и предобморочным состоянием.

Люди без сердечных болезней переносят такую тахикардию легче. Кроме того, у них реже развиваются осложнения.

Поскольку предсердия и желудочки во время типичной АВУРТ активируются одновременно, предсердия сокращаются, когда трёхстворчатый клапан закрыт, из-за чего давление в правом предсердии повышается. Высокое давление также передаётся на систему верхней полой вены. Всё это приводит к резкому ритмичному повышению венозного давления и ощущению пульсации в шее.

Из-за повышенного давления в правом предсердии также увеличивается количество натрийуретического пептида, что у некоторых пациентов вызывает более частые позывы к мочеиспусканию.

Слишком быстрое сокращение сердца из-за сниженного сердечного выброса или длительная пауза после восстановления ритма может вызвать головокружение, но благодаря механизмам компенсации оно проходит через 30–60 секунд. Однако у пожилых людей с сопутствующими болезнями эти изменения могут стать причиной обморочного состояния.

Также обморок может быть обусловлен вазовагальной реакцией — понижением артериального давления из-за сильного стресса (например, как это случается при сильном страхе перед операцией или посещением стоматолога). Однако в случае с АВУРТ такая реакция — это следствие снижения сосудистого тонуса из-за скопления крови в сосудах ног, брюшной полости и малого таза ^[5].

АВ-узел — это часть проводящей системы сердца. Он соединяет предсердия и желудочки, после чего переходит в пучок Гиса. Его задача — передать возбуждение с предсердий на желудочки.

АВ-узел и пучок Гиса

АВ-узел представляет собой трёхмерную структуру, расположенную в области правого предсердия. В качестве анатомического ориентира, который помогает определить местоположение АВ-узла, используют треугольник Коха, задняя стенка которого определяется по сухожилию Тодоро, передняя — по перегородочной створке трикуспидального клапана, а основание — по коронарному синусу.

Треугольник Коха [15]

Через вершину треугольника проходит быстрый проводящий путь, ближе к створке трикуспидального клапана располагается медленный проводящий путь. В норме импульс после возбуждения предсердий идёт по быстрому пути, после чего этот путь переходит в состояние рефракции (отдыха). При этом медленный путь почти не задействован ^[6].

При АВУРТ происходит преждевременное сокращение сердца (экстрасистола), когда быстрый путь ещё отдыхает, из-за чего импульс следует по медленному пути. За это время быстрый путь уже выходит из стадии рефракции и снова готов проводить волну, поэтому импульс от желудочков вновь следует к предсердиям. Так как медленный путь не нуждается в долгом отдыхе, он снова проводит импульс к желудочкам. Именно таким образом замыкается цепь re-entry при типичной АВУРТ (так называемой «slow-fast»-тахикардии) ^[2][7].

Схема развития АВУРТ [15]

Чтобы лучше представить этот механизм, можно сравнить его с передачей эстафетной палочки лыжниками. Представим, что из пункта «Предсердия» в пункт «Желудочки» должны ехать лыжники и передавать эстафетную палочку «Импульс возбуждения». Выехав из пункта «Предсердия», перед лыжником открывается 2 пути: быстрый и долгий, но быстрый путь перекрыт. Ему, конечно, придётся выбрать долгий путь. Добежав до пункта «Желудочки» по долгому пути, он должен вернуться и передать эстафету. К этому времени быстрый удобный путь уже починили, и он возвращается по нему. Остальные лыжники, ориентируясь на первопроходца, выбирают тот же способ передачи эстафеты.

Чаще возникает именно «slow-fast» атриовентрикулярная узловая тахикардия с описанным выше механизмом. Но в 6 % случаев наблюдаются атипичные виды АВУРТ:

• «fast-slow» — импульс к желудочкам проходит по быстрому пути, а возвращается по медленному;
• «slow-slow» — каждый раз импульс проходит по медленному пути (этот вид самый редкий) ^[7].

Типы АВУРТ

Во всех трёх случаях симптомы остаются одинаковыми. Отдельных стадий развития заболевания не выделяют.

Возможные осложнения, возникающие при АВУРТ, прежде всего связаны с резким учащением сердцебиения и снижением сердечного выброса, из-за чего пациент может упасть в обморок. Если человек знает об этом, ему следует избегать действий, которые могут быть опасны как для него, так и для окружающих, пока он не устранит аритмию. Например, такому пациенту не следует плавать или водить автомобиль ^[9].

АВУРТ также может провоцировать приступы стенокардии или даже быть фактором развития инфаркта миокарда у людей с ишемической болезнью сердца [8].

Если человек замечает, что у него учащается сердцебиение даже в спокойном состоянии, ему необходимо обратиться к кардиологу. На приёме врач задаёт следующие вопросы:

• Как начинается и заканчивается приступ аритмии? Есть ли ощущение внезапного начала и окончания приступа, как будто «включили/выключили кнопку»?
• Как давно возник первый эпизод аритмии?
• Присутствуют ли провоцирующие факторы (алкоголь, физическая нагрузка, стресс, эмоциональное перенапряжение и др.)?
• Сердцебиение во время приступа ритмичное, т. е. промежутки между ударами одинаковые?
• Схожи ли приступы между собой по характеру?
• Как долго длятся такие приступы?
• Как часто повторяются эпизоды?
• Применяете ли какие-то лекарственные препараты, чтобы прекратить приступ?
• Пробовали ли использовать вагусные манёвры, чтобы остановить приступ (например пробу Вальсальвы, в ходе которой нужно лёжа на спине сделать глубокий вдох и напрячь мышцы живота в течение 10–15 секунд с последующим выдохом)?

При АВУРТ наблюдается высокая частота сердечных сокращений (до 150–250 ударов в минуту). Нормальная частота у взрослых составляет 180–200 ударов в минуту, у детей может достичь 250 ударов в минуту ^[8].

Главный элемент диагностики — регистрация ЭКГ во время приступа. Если симптомы устойчивые (длятся более 30–60 минут), зарегистрировать аритмию могут медики из бригады скорой помощи. Сложнее, когда приступ длится несколько минут, так как в этом случае даже холтеровское мониторирование, которое проводят в течение 24 часов, не всегда может зарегистрировать аритмию. В такой ситуации есть 2 варианта:

• Регистрация ЭКГ с помощью устройств для домашнего использования (например, используют кардиофлешки, кардиосаундер или сердечко BIOSS) — по ОМС они недоступны, но их можно приобрести на маркетплейсах или у официального производителя. Устройства для домашней регистрации достаточно лёгкие в использовании, так что пациент может их активировать непосредственно при развитии симптомов ^[10]. Наиболее удобны устройства с металлическими или текстильными электродами в виде приставок для смартфона, часов, браслетов и т. д. Например, такая функция есть в новом поколении Apple Watch.

Сердечко BIOSS

• Провокация аритмии с помощью чреспищеводного электрофизиологического исследования — это манипуляция с небольшой степенью риска, во время которой могут появиться дискомфортные ощущения в виде небольшого чувства жжения в области пищевода или за грудиной. Пищевод тесно прилегает к левому предсердию и частично левому желудочку, что позволяет провести электрокардиостимуляцию с помощью стерильного электрода, введённого через нос. Во время этой процедуры врач провоцирует появление тахикардии, после чего измеряет интервал проведения импульса с желудочков на предсердия ^[12]. Это позволяет оценить электрофизиологические параметры АВ-узла и других структур сердца ^[11].

Чреспищеводное электрофизиологическое исследование

Дифференциальная диагностика

Так как в некоторых случаях крайне тяжело различить виды наджелудочковых тахикардий, зачастую точный диагноз может поставить только аритмолог при проведении электрофизиологического исследования, описанного выше.

Однако иногда даже малозаметные данные ЭКГ могут помочь в постановке правильного диагноза, например внезапное начало предсердной экстрасистолы с удлинением интервала PQ или отрицательная ось зубца Р с инвертированными зубцами Р в отведениях II, III и aVF. Зубец P на ЭКГ отражает электрическую активность предсердий (т. е. возбуждение предсердий перед их сокращением). В норме зубец P обычно направлен вверх (положительный) в отведениях II, III и aVF. Это указывает на то, что электрический импульс движется от верхних частей сердца (предсердий) вниз к желудочкам. Инвертированные зубцы P означают, что зубец P направлен вниз, т. е. он отрицательный в этих отведениях. В связи с этим врач может заподозрить у пациента АВУРТ.

Инвертированные зубцы P [13]

На данную тахикардию также указывает короткий (равный или менее 90 мс) R-P интервал — временной интервал между активацией желудочков и предсердий ^[13].

Чтобы исключить структурные заболевания сердца, также проводят ЭхоКГ (УЗИ сердца).

Раннее лечение пациента с подозрением на АВУРТ зависит от наличия симптомов и признаков гемодинамической нестабильности (одышки, выраженной гипотонии, боли в груди и нарушения сознания).

Гемодинамически нестабильным пациентам требуется срочная электрическая кардиоверсия — восстановление нормального сердцебиения с помощью направленного локального разряда электрического тока определённой мощности на грудную клетку. Однако при АВУРТ гемодинамическая нестабильность отмечается редко, поэтому и к такому методу лечения прибегают нечасто.

Если признаков гемодинамической нестабильности нет, используют вагусные манёвры (пробу Вальсальвы). Их пациент может провести самостоятельно: лечь на спину, сделать сильный вдох и выдох через закрытую голосовую щель с максимальным усилием, которое похоже на натуживание. Выдыхать нужно в течение 10–15 секунд. Рекомендуется выполнить 1–2 такие попытки, а в случае неэффективности добавить к дыхательным манёврам пассивное поднятие ноги, т. е. ногу поднимает не сам человек, а кто-то из его близких или врач.

Проба Вальсальвы

Вагусные пробы повышают активность парасимпатической нервной системы, которая следит за работой организма в спокойном состоянии. Это приводит к постепенному замедлению проводимости в медленном пути и прекращению аритмии.

В случаях, когда вагусные манёвры не могут быть выполнены или они не устраняют аритмию, в качестве следующего шага показана внутривенная медикаментозная терапия, которая блокирует АВ-проводимость: Аденозин, блокаторы кальциевых каналов или бета-адреноблокаторы. Однако важно помнить, что такое лечение может назначить только врач. Если пациенту не помогли вагусные пробы, необходимо вызвать скорую помощь или самому обратиться к кардиологу, после чего специалист сможет назначить грамотную схему лечения.

Лечение рецидивирующей АВУРТ

Метод долгосрочной профилактики, которая позволяет снизить количество повторных эпизодов АВУРТ, выбирают в зависимости от разных факторов: частоты аритмии, тяжести симптомов, переносимости лекарств и предпочтений самого пациента.

При редких эпизодах, минимальных или хорошо переносимых симптомах врачи зачастую рекомендуют выжидательный подход без какой-либо специфической терапии. В дальнейшем, если частота и продолжительность эпизодов увеличится, а переносимость аритмии ухудшится, тактику лечения меняют.

Пациентам с выраженными симптомами и часто рецидивирующими приступами проводят катетерную аблацию — малоинвазивную операцию, которую выполняют под местной или комбинированной анестезией. В ходе процедуры в сердце заводят катетеры, чаще всего через бедренную вену, затем находят очаг аритмии и выполняют его точечную аблацию — разрушают небольшую область сердечной ткани, которая генерирует неправильные импульсы.

Катетерная аблация

В течение первых суток после операции может отмечаться небольшой ноющий дискомфорт за грудиной, связанный с вмешательством в миокард. Если других осложнений нет, пациента выписывают через 1–3 дня после проведения манипуляции. При этом сразу после выписки он может вернуться к своей привычной активности за исключением интенсивных физических нагрузок в течение месяца. Иногда первые несколько недель пациента может беспокоить небольшой дискомфорт в месте прокола сосуда и синусовая тахикардия. Через 2–3 месяца эффективность операции оценивают с помощью холтеровского мониторирования ЭКГ.

Однако в некоторых случаях катетерная аблация противопоказана, например при острых инфекционных заболеваниях, тяжёлой анемии, нарушениях свёртывающей системы крови и т. д. Тогда пациенту назначают медикаментозную терапию в таблетках: при отсутствии хронической сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса — негидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, Верапамил), в других случаях — бета-адреноблокаторы ^[7].

Прогноз при отсутствии структурных заболеваний сердца чаще благоприятный. Большинству пациентов хорошо помогают манёвры Вальсальвы или приём лекарства, который даёт медик из бригады скорой помощи при устойчивом приступе.

В случае часто рецидивирующих и симптомных эпизодах предпочтительным методом лечения остаётся радиочастотная аблация. Она обладает отличной эффективностью (до 95 %) и имеет низкий процент осложнений ^[1].

Так как АВУРТ может возникнуть и у абсолютно здорового человека, какая-либо специфическая профилактика отсутствует. Однако, чтобы не допустить рецидив аритмии, всем пациентам с наджелудочковыми тахикардиями рекомендуется вести здоровый образ жизни: исключить курение и употребление алкоголя, снизить потребление продуктов, содержащих кофеин, теобромин и теофиллин (кофе, чай, шоколад), а также избегать ситуаций, вызывающих стресс, беспокойство и нарушение режима ночного сна.