Случай трудной диагностики атрезии пищевода с нижним трахеопищеводным свищом

Больная Ю. (история болезни № 1*56/205) родилась вечером 22 декабря 2017 года и была переведена ночью 22 декабря из родильного отделения в детское реанимационное отделение городской больницы № 20 (г. Ростов-на-Дону) с клиникой нарастающей дыхательной недостаточности. Был поставлен диагноз «Атрезия пищевода».

Об установленном диагнозе свидетельствовала нарастающая дыхательная недостаточность, положительная проба "Элефанта", пенистые выделения из ротовой полости. Также отмечалось слабое, поверхностное везикулярное дыхание.

Состояние ребёнка тяжёлое, требующее экстренного перевода в реанимационное отделение.

Врождённый порок развития.

Семья полная. Беременность четвёртая, роды вторые, проходили путём кесарева сечения. Ребёнок родился в гестационном возрасте 36 недель с массой тела 2850 г, оценка по шкале Апгар — 7 баллов.

Общее состояние удовлетворительное. Температура 36,9°. Пульс 122 в минуту. Телосложение правильное, питание осуществлялось энтерально. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное слабое, тоны сердца приглушённые, ритмичные. Ребёнок был интубирован и переведён на ИВЛ. Живот не вздут, над всей поверхностью живота укорочение перкуторного звука. Из трахеи аспирируется большое количество слизи без примеси желчи.

На обзорной рентгенограмме органов грудной и брюшной полости от 22 декабря определяется отсутствие газа в желудке и кишечнике. Повторное обследование от 23 декабря, выполненное на вторые сутки после рождения, выявило едва заметное скопление небольшого количества газов в центре желудка и в части петель кишечника. Остальные клинические признаки оставались прежними. Возникло сомнение о наличии у больной трахеопищеводного свища, хирургами было выдвинуто предположение о бессвищевой форме атрезии пищевода и целесообразности выполнения хирургического вмешательства без торакотомии. Для установления окончательного диагноза было решено выполнить трахеобронхоскопию. На следующий день она была осуществлена педиатрическим оптическим бронхоскопом диаметром 3,8 мм. При тщательном осмотре слизистой трахеи установлено, что в нижнем сегменте мембранозной её части у самой карины определяется щелевидное отверстие длиной около 10 мм с возвышающимися сомкнутыми краями. На протяжении всего исследования раскрытие этой щели так и не наступило. Обсуждая эту картину после эндоскопии, было высказано предположение, что возвышающиеся края ТПС, вероятно, содержат значительное количество плотных волоконных структур соединительной ткани, возможно, с хрящевым компонентом, ввиду близости карины. Вследствие своей ригидности края не могут разойтись в стороны, создавая возможность зиянию просвета с выхождением воздуха из трахеи в пищевод и далее в желудочнокишечный тракт. Это и определило рентгенологическую картину данного наблюдения перед операцией. Таким образом, в связи с возникшими сомнениями в отношении наличия свища у новорождённой была выполнена оптическая трахеобронхоскопия, разрешившая все сомнения и позволившая поставить окончательный диагноз.

Атрезия пищевода с нижним трахеопищеводным свищом.

Выполнена торакотомия с внеплевральным доступом в заднее средостение, которая позволила обнаружить нижний ТПС, отсечь его от трахеи, прошить дефект последней и наложить прямой пищеводный анастомоз.

После операции состояние больной стабилизировалось.

Домой ребёнок был выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после операции с последующим динамическим наблюдением у детского хирурга.

Данный клинический случай свидетельствует о целесообразности проведения трахеобронхоскопии (это пятиминутное исследование), тогда как ревизионная торакотомия может оказаться совершенно ненужной при бессвищевой форме атрезии пищевода. К тому же такое хирургическое вмешательство совсем небезразлично для больного. Поэтому следует помнить, что в неясных случаях атрезии пищевода (есть трахеопищеводный свищ или его нет) может быть использована оптическая трахеобронхоскопия для постановки окончательного диагноза и решения оптимальных тактических вопросов при выполнении лечебного пособия. По-видимому, оптическая трахеобронхоскопия должна завершать серию диагностических приёмов для выявления бессвищевых форм атрезии пищевода.