Авторы
Сосудистый хирург (ангиохирург)стаж 10 лет
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Вступление
В Волгоградскую областную больницу № 1 обратился мужчина с жалобами на тянущую боль в пояснице и нижних отделах живота.
Жалобы
Пациента также беспокоило ощущение пульсации в брюшной полости.
Боль не зависела от движений. Дискомфорт снижался, когда он лёжа прижимал колени.
Анамнез
Долгое время мужчина страдает распространённым атеросклерозом аорты и её ветвей, коронарных и брахиоцефальных артерий. В 1998 году он перенёс острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу в вертебро-базилярном бассейне (снижение кровообращения в системе позвоночных и основной артерий).
В августе 2010 года у пациента случился острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка (ЛЖ) с зубцом Q. В том же году ему провели аортокоронарное шунтирование.
В 2012 году при плановом обследовании у него обнаружили аневризму брюшного отдела аорты 3-го типа диаметром 3,6 см, после чего мужчине рекомендовали динамическое наблюдение.
Туберкулёза, венерических заболеваний, вирусных гепатитов нет. Травм не получал. В 2016 году перенёс операцию по удалению простаты и лучевую терапию по поводу рака предстательной железы.
Хронические заболевания:
- ишемическая болезнь сердца;
- постинфарктный кардиосклероз;
- атеросклероз коронарных артерий;
- сужение средней трети передней межжелудочковой ветви и огибающей ветви левой коронарной артерии до 50 %;
- сужение просвета на границе средней и дальней трети правой коронарной артерии до нитевидного уровня;
- бради-тахисистолическая форма фибрилляции предсердий;
- сердечная недостаточность 2А (выраженной) степени, 3 функциональный класс (значительное ограничение физической активности);
- митральная недостаточность 1 (лёгкой) степени;
- трикуспидальная недостаточность 1 степени;
- умеренная лёгочная гипертензия (среднее давление в лёгочной артерии — 32 мм рт. ст.);
- гипертоническая болезнь 3 (тяжёлой) степени с 4 (высоким) риском развития сердечно-сосудистых осложнений (поддерживал нормальный уровень давления с помощью медикаментов);
- сахарный диабет 2-го типа (целевой уровень гликированного гемоглобина — менее 7 %);
- хроническая обструктивная болезнь лёгких;
- дыхательная недостаточность 2 (умеренной) степени;
- ожирение 2 степени.
Переливаний крови не делал, гормонотерапию не получал. Работа не сопряжена с факторами, негативно влияющими на здоровье. Ни у кого из родственников подобных проблем нет.
Обследование
На приёме мужчина чувствовал себя относительно нормально, находился в сознании, был активным, ориентировался в пространстве. Кожа и видимые слизистые физиологического цвета. В лёгких дыхание нормальное, без хрипов. Тоны сердца приглушены, аритмичны.
Живот мягкий, увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки, безболезненный и симметричный, равномерно участвовал в дыхании, не вздут. Язык влажный и чистый. Селезёнка не прощупывалась. Печень не увеличена. Поколачивание по пояснице безболезненно. Периферических отёков не было. Периферические лимфоузлы не увеличены. Стул и мочеиспускание в норме.
Ноги прохладные на ощупь. Пациент двигал ими без проблем, но отмечалось незначительное снижение чувствительности. Пульсация артерий отчётливая на всех уровнях, кроме большой бедренной артерии (ББА): ослаблена с обеих сторон. Пульсация сонных артерий удовлетворительная с обеих сторон, патологические шумы над ними не выслушивались.
В околопупочной области слева определялся очаг разлитой пульсации аневризматического образования до 10 см в диаметре с распространением на паховые области.
По шкале CHA2DS2-Vasc, оценивающей риск инсульта и системной тромбоэмболии, — 6 баллов (9,7 % в год). По шкале HAS-BLED, оценивающей риск кровотечений при мерцательной аритмии, — 2 балла (риск минимальный).
Показатели анализов крови в пределах нормы.
По результатам ЭхоКГ:
- фракция выброса — 48 %;
- атеросклероз аорты, дилатация (расширение) на уровне синусов Вальсальвы;
- дилатация левого предсердия 1 (лёгкой) степени;
- увеличение ЛЖ;
- небольшое снижение систолической функции ЛЖ;
- замедление движений базального нижнего сегмента;
- митральная и трикуспидальная недостаточность 1 степени;
- среднее давление в лёгочной артерии не типируется (среднее давление в лёгочной артирии определить не удалось, поэтому установить степень тяжести лёгочной гипертензии не представлялось возможным).
Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием показала:
- мешотчатую аневризму (расширение) нижнего отдела аорты размером 121 × 63 × 68 мм;
- максимальный диаметр аневризматического расширения — 46 мм;
- аневризма начиналась на уровне отхождения почечных артерий с кальцинированными стенками и пристеночными тромбомассами толщиной 21 мм (преимущественно по левой стенке) и распространялась до раздвоения аорты;
- кальцинацию стенок аневризмы, а также общих, внутренних и наружных подвздошных артерий;
- обызвествление стенок магистральных артерий бёдер и голеней с обеих сторон.
Диагноз
Аневризма инфраренального отдела аорты 3-го типа. Гормонально неактивное объёмное образование левого надпочечника. Сахарный диабет 2-го типа. Ожирение 2 степени. Гипертоническая болезнь 3 степени.
Лечение
Пациента направили на консультацию с ангиохирургом. Учитывая увеличение диаметра аневризмы и выраженную сопутствующую патологию, мужчине было показано эндоваскулярное протезирование нижнего отдела аорты.
В плановом порядке ему установили стент-графт брюшной аорты.
Послеоперационный период протекал гладко, боль в пояснице исчезла. Через 4 дня после операции его выписали.
На контрольном осмотре спустя 10 суток новых жалоб не было. КТ-ангиография показала, что стент-графт плотно прилегает к стенкам аорты.
Заключение
Аневризма брюшного отдела аорты — достаточно распространённое заболевание. Её главным осложнением является разрыв, что часто приводит к летальному исходу. Эндоваскулярные технологии позволяют с минимальной травматичностью и высокой эффективностью справиться с этой болезнью, избавить пациента от неприятных симптомов и не допустить развитие жизнеугрожающих осложнений.
