Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз - симптомы и лечение

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз (Amiodarone-induced thyrotoxicosis) — это заболевание, которое возникает на фоне приёма Амиодарона — препарата для лечения нарушений сердечного ритма. Он повышает в крови пациента концентрацию гормонов щитовидной железы (тиреоидных), которые негативно воздействуют на органы и ткани ^[2]. При этом человек ощущает классические симптомы тиреотоксикоза: потливость, дрожь в теле (тремор) и учащённый ритм сердца (тахикардию) ^[1].

Болезнь может развиться как через несколько лет, так и через несколько месяцев после приёма препарата. К факторам риска относят скрытую или явную патологию щитовидной железы.

Тиреотоксикоз негативно влияет на работу органов

Распространённость амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза

У мужчин болезнь возникает в 3 раза чаще, чем у женщин ^[1]. В России она встречается у 5,8–15,8 % пациентов ^[3]. По зарубежным данным, частота патологии среди пациентов, принимающих Амиодарон, составляет 1,9 на 100 человек ^[4].

Симптомы заболевания соответствуют классическим проявлениям тиреотоксикоза. Наиболее частые из них:

• учащённое сердцебиение;
• потливость;
• общая и мышечная слабость;
• дрожь в теле;
• снижение веса;
• повышенная возбудимость;
• плаксивость;
• нарушение сна ^[5].

Большинство из этих симптомов пациент может обнаружить у себя самостоятельно. Однако в течении заболевания есть две особенности:

• Амиодарон частично блокирует воздействие гормонов щитовидной железы на органы и ткани. Из-за этого все симптомы приобретают не ярко выраженный, а стёртый характер, а иногда течение болезни может быть и вовсе бессимптомным. Особенно это характерно для пожилых пациентов и для людей, принимающих бета-блокаторы и глюкокортикостероиды.
• У пожилых пациентов в первую очередь снижается вес, начинаются психоэмоциональные расстройства, нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий и др.), ухудшается течение уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний (хронической сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца и гипертонической болезни) ^[1][5].

Из-за большого времени выведения (до 2–3 месяцев) Амиодарон долгое время сохраняется в организме и негативно влияет на щитовидную железу.

Существует два механизма этого воздействия:

• поступление повышенного количества йода в организм;
• разрушение клеток щитовидной железы.

Строение молекулы Амиодарона напоминает строение молекулы тироксина — основного гормона щитовидной железы. 37 % её массы составляет йод. При приёме 200–600 мг препарата в сутки в кровь попадает от 7 до 21 мг этого микроэлемента, что выше суточной потребности организма в 40–140 раз. В норме щитовидная железа быстро адаптируется к поступлению в организм большого количества йода и уровень гормонов остаётся в норме. Однако если в ней уже есть предшествующие изменения, которые не были ранее видны (узлы щитовидной железы или скрытая болезнь Грейвса), это может спровоцировать резкое увеличение продукции тиреоидных гормонов и развитие амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 1-го типа.

Сам Амиодарон и его активный метаболит (вещество, которое образуется в организме из лекарства) также способны оказывать прямое разрушающее действие на клетки щитовидной железы. В результате гормоны из повреждённого органа поступают в кровь, из-за чего их количество резко увеличивается, несмотря на то, что их выработка не повышается. Так развивается амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2-го типа ^[1][6].

Заболевание входит в более широкое понятие амиодарон-индуцированной дисфункции щитовидной железы, при которой нарушение может проявляться как синдромом тиреотоксикоза (с повышением гормонов), так и синдромом гипотиреоза (со снижением гормонов).

Гипертиреоз (тиреотоксикоз) и гипотиреоз

В зависимости от того, каким путём избыток гормонов попадает в кровь, выделяют три типа заболевания:

• 1-й тип. Щитовидная железа вырабатывает гормоны в большом количестве, которые затем поступают в кровь, достигают органов и тканей и негативно на них воздействуют. Этот тип обычно развивается у людей с узлами щитовидной железы или скрытой болезнью Грейвса.
• 2-й тип. Под воздействием Амиодарона щитовидная железа разрушается и большой запас ранее выработанных гормонов попадает в кровь.
• Смешанный тип. При нём есть признаки как избыточной независимой выработки гормонов щитовидной железой, так и её разрушения ^[7].

Без своевременной диагностики и лечения амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза могут возникать осложнения.

Гормоны щитовидной железы в избыточном количестве оказывают своё токсическое действие на весь организм. Основные органы, которые страдают — сердце, сосуды, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и головной мозг.

При длительном воздействии гормонов на сердце его камеры расширяются, из-за чего оно становится не в состоянии адекватно перекачивать кровь и может развиться сердечная недостаточность. При этом возникает одышка при физической нагрузке и сильные отёки на ногах. Из-за тиреотоксикоза также могут развиться нарушения ритма сердца (аритмии), например фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Она проявляется перебоями в работе сердца, головокружением и слабостью. Повышается риск тромбозов и тромбоэмболии — состояния, при котором сформировавшийся тромб с током крови попадает в сосуд, питающий жизненно важные органы, например головной мозг, что может приводить к инсульту.

В ЖКТ больше всего страдает печень. Может развиться тяжёлое воспаление — токсический гепатит.

При воздействии на головной мозг возможно нарушение концентрации внимания, беспокойство, плаксивость, депрессия, психоз, а также угнетение сознания вплоть до комы ^[8].

Диагностикой и лечением амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза занимается врач-эндокринолог. На приёме доктор обязательно спросит, принимал ли пациент в последнее время Амиодарон, так как его использование является обязательным критерием в постановке диагноза.

При осмотре специалист обратит внимание на наличие глазных симптомов: покраснение и отёк век, боль при движении глазных яблок, проптоз (выпячивание глазных яблок), диплопию (двоение в глазах) и др. ^[5] Их наличие говорит об эндокринной офтальмопатии — заболевании, тесно связанном с аутоиммунным поражением щитовидной железы. Эти данные подтверждают, что у пациента изначально была скрытая болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб), которая под воздействием избытка йода, возникшего на фоне приёма Амиодарона, перешла из латентной стадии в активную. Пациенты с эндокринной офтальмопатией помимо врача-эндокринолога должны обязательно посетить врача-офтальмолога, чтобы пройти полноценный осмотр глаз.

При пальпации (прощупывании) щитовидной железы врач может обнаружить узлы, т. е. увеличение щитовидной железы. Узловые образования могут быть источником избыточной продукции гормонов. При наложении на щитовидную железу фонендоскопа можно услышать шум, который возникает из-за усиления кровотока.

Эндокринная офтальмопатия

Лабораторная диагностика

Основным и наиболее важным этапом диагностики являются анализы крови на уровень: 

• тиреотропного гормона (ТТГ);
• гормонов щитовидной железы: тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3).

При болезни уровни Т4 и Т3 повышаются, а уровень ТТГ снижается. Повышение уровня гормонов щитовидной железы может быть весьма значительным, а симптомы при этом достаточно скудными или отсутствовать вовсе.

Такое яркое несоответствие возникает из-за особенности механизма действия Амиодарона, особенно у пожилых людей. Врачи-кардиологи знают об этой специфике, поэтому всем пациентам, принимающим лекарство, даже при отсутствии симптомов периодически назначают анализ крови на определение уровня ТТГ в крови. При значении ТТГ ниже нормы лечащий врач направляет к эндокринологу ^[1].

Если лабораторное обследование подтвердит тиреотоксикоз, для уточнения типа болезни специалист назначает дополнительно анализ крови на определение антител к рецептору ТТГ и ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы. Повышенный титр антител говорит о наличии у пациента болезни Грейвса.

Инструментальная диагностика

С помощью УЗИ врач получает информацию об интенсивности кровотока в щитовидной железе. Усиленный кровоток говорит о том, что орган самостоятельно вырабатывает слишком много гормонов — это данные в пользу заболевания 1-го типа. Если же кровоток обычный или ослаблен, значит, на фоне приёма препарата щитовидная железа разрушается — это говорит о болезни 2-го типа.

Если по УЗИ выявили один или несколько узловых образований более 1,5 см, врач назначает сцинтиграфию щитовидной железы — метод, при котором в организм человека вводят соли йода, накапливающиеся в щитовидной железе. Затем с помощью специальных приборов сканируют организм и оценивают распределение микроэлемента в органе. По количеству йода, которое щитовидная железа собрала и удержала в себе, врачи судят о том, насколько активно она работает.

При 1-м типе захват и накопление йода в железе повышены, так как гормоны активно вырабатываются. Вместе с тем оценивают места его скопления. Если узлы, найденные на УЗИ, активно поглощают микроэлемент, значит, они и являются источником избыточной продукции гормонов. При 2-м типе усвоение и накопление йода снижены, так как орган активно разрушается.

Тип заболевания точно определяют только при совместном использовании нескольких методов ^[1][9].

Дифференциальная диагностика

Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз следует отличать от других заболеваний:

• ятрогенного тиреотоксикоза (из-за передозировки препаратами Левотироксина натрия);
• болезни Грейвса;
• узлового/многоузлового токсического зоба;
• аутоиммунного тиреоидита в фазе деструкции, т. е. с разрушением клеток щитовидной железы и выходом гормонов в кровь;
• подострого, острого, тихого, послеродового и лучевого тиреоидита.

Лечение амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза направлено на снижение уровня гормонов щитовидной железы и устранение симптомов заболевания. Выбор правильной тактики зависит от многих факторов, включая тип и степень тяжести болезни, а также наличие сопутствующих заболеваний сердца и сосудов.

Первое, что следует рассмотреть, — отмену Амиодарона ^[9].

Многие специалисты считают, что прекращать приём препарата нецелесообразно по нескольким причинам:

• Амиодарон имеет длительный период выведения. Даже после отмены он длительное время остаётся в организме и воздействует на щитовидную железу.
• 2-й тип болезни проходит со временем самостоятельно. Процесс разрушения щитовидной железы неизбежно сменится её постепенным восстановлением независимо от продолжения приёма лекарства.
• Отмена препарата может привести к появлению жизнеугрожающих нарушений ритма сердца и ухудшению состояния пациента.

Таким образом, решение о том, стоит ли отменять лекарство, принимается эндокринологом и кардиологом совместно ^[10]. Далее определяется тактика лечения в зависимости от типа тиреотоксикоза (1-го, 2-го или смешанного).

Медикаментозная терапия

Для лечения болезни 1-го типа используются тиреостатические препараты, которые блокируют синтез гормонов в щитовидной железе (Тиамазол или Пропилтиоурацил). После назначения лекарств врач периодически оценивает уровень гормонов щитовидной железы в крови пациента и постепенно корректирует дозу, чтобы показатель не стал ниже нормы ^[5].

Лечение тиреотоксикоза 2-го типа проводится с помощью глюкокортикостероидов. Чаще всего используется Преднизолон. Продолжительность терапии — до 6 месяцев. При этом врач также периодически контролирует уровень гормонов в крови пациента и при его нормализации постепенно снижает дозу лекарства. Если при этом болезнь не вернулась, препарат полностью отменяют ^[1].

После перенесённого амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза 2-го типа возможно развитие стойкого гипотиреоза, поэтому после лечения необходимо контролировать уровень ТТГ в крови.

При смешанном типе комбинируются глюкокортикостероиды и тиреостатические препараты. Иногда сложно сразу определить тип болезни. Если назначенная терапия не приносит результата, лечение могут изменить.

Хирургическое лечение

После нормализации уровня гормонов при тиреотоксикозе 1-го типа следует рассмотреть хирургическое лечение для профилактики рецидива:

• абляцию щитовидной железы (прижигание гиперфункционирующих узлов);
• тиреоидэктомию (удаление щитовидной железы);
• радиойодтерапию (метод, при котором в организм человека вводится радиоактивный йод, накапливающийся в щитовидной железе и разрушающий её).

Если у пациента развился тяжёлый тиреотоксикоз, лекарства неэффективны или приводят к побочным реакциям, может быть сразу принято решение о хирургическом лечении ^[11]. В таком случае, чтобы быстро нормализовать уровень тиреоидных гормонов перед операцией, назначается Карбонат лития. После этого щитовидную железу удаляют ^[12].

Прогноз заболевания во многом зависит от наличия и тяжести сердечно-сосудистой патологии у пациента. У людей с тиреотоксикозом примерно в 3 раза чаще возникают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Таким образом, если пациент уже имеет заболевания сердца или сосудов, риск осложнений выше, а прогноз хуже.

Возобновление терапии Амиодароном возможно у пациентов после лечения тиреотоксикоза 2-го типа. При этом может произойти рецидив заболевания, однако протекает он, как правило, легче. Только в 17 % случаев щитовидная железа полностью не восстанавливается и развивается постоянный гипотиреоз, что требует пожизненной заместительной гормональной терапии ^[6].

Профилактика амиодарон-индуцированного тиреотоксикоза

Предупредить возникновение заболевания, к сожалению, невозможно, однако можно сократить время до его диагностики и начала лечения.

Это важно, так как длительность болезни играет важную роль в развитии осложнений. До начала терапии Амиодароном необходимо сдать анализ крови на ТТГ и антитела к тиреопероксидазе (АТ к ТПО), чтобы исключить заболевания щитовидной железы. В ходе лечения, даже при отсутствии симптомов, также необходимо периодически оценивать функцию щитовидной железы. Анализ крови на ТТГ необходимо выполнить через 3 месяца от начала лечения, а затем проходить каждые 6 месяцев ^[1].