Алкогольный панкреатит - симптомы и лечение

Алкогольный панкреатит (Alcoholic pancreatitis) — это воспаление в поджелудочной железе, вызванное приёмом алкоголя. Оно проявляется болью в верхних отделах живота, в левом подреберье или опоясывающей болью. Также возможны лихорадка, тошнота, рвота, любые изменения стула (например, диарея). Если эти симптомы нарастают, то важно вызвать бригаду скорой медицинской помощи. В ряде случаев изменяется структура поджелудочной железы и нарушаются её функции.

Воспаление поджелудочной железы

По характеру развития и течения панкреатит, в том числе алкогольный, может быть острым и хроническим:

• Под острым панкреатитом подразумевают такие воспалительные изменения в паренхиме (ткани) поджелудочной железы, в основе которых лежит некроз (гибель) клеток железы. Иногда такие изменения могут быть необратимыми.
• Хронический панкреатит — длительное воспаление поджелудочной железы, при котором со временем необратимо меняется анатомия органа и прогрессирующе ухудшается её работа.

Причина и факторы риска

Алкогольный панкреатит развивается на фоне приёма спиртных напитков. Алкоголь (этиловый спирт) крайне негативно влияет на различные органы, в том числе паренхиматозные (плотные органы, не имеющие полости), к которым относится поджелудочная железа: он напрямую разрушает клетки ^[1]. При этом количество выпитого не имеет решающего значения: воспаление может возникнуть как при хроническом алкоголизме или частом употреблении спиртного, так и на фоне однократного приёма алкоголя. Также не имеет значения ни стоимость, ни марка напитка: причиной может стать как пиво, так и виски, водка, вино и любые другие алкогольсодержащие напитки и их суррогаты. Химическая формула — С₂Н₅ОН — одна и та же ^[5].

Алкоголь является причиной 55 % случаев острого панкреатита и 60–70 % случаев хронического панкреатита ^[3][7][11]. Доза ежедневного употребления алкоголя, при которой хронический панкреатит возникает в течение 10–15 лет, составляет примерно 60–80 мл/сутки ^[3][7]. Пол, наследственные и другие факторы могут играть базовую роль. Например, курение существенно усиливает действие алкоголя (мультипликативный эффект), повышая риск развития и прогрессирования хронического панкреатита ^[7].

Распространённость

Алкогольный панкреатит достаточно широко распространён, но точной статистики по нему нет. Поэтому рассмотрим данные в целом по панкреатитам и отдельно по острому и хроническому.

Заболеваемость панкреатитами во всём мире растёт, по некоторым данным, за последние 30 лет она увеличилась в 2–4 раза ^[4][6].

Хронический панкреатит в современном мире — это одна из актуальнейших и значимых медицинских и социально-экономических проблем, так как он часто приводит к временной и стойкой нетрудоспособности. Особенно настораживает «омолаживание» болезни: средний возраст установления диагноза снизился с 50 до 39 лет ^[5], а среди детей и подростков заболеваемость хроническим панкреатитом за последние 10 лет увеличилась в 4 раза ^[6].

Распространённость хронического панкреатита на 100 тыс. населения составляет:

• в России — 27,4–50 случаев;
• в мире — 42–52 случая ^[4][7].

Общая заболеваемость в мире — 10 случаев на 100 тыс. населения в год ^[7]. Летальность после первичного установления диагноза «хронический панкреатит» составляет до 20 % в течение первых 10 лет и более 50 % — через 20 лет, в среднем она равна 11,9 % ^[4].

Острый алкогольный панкреатит также считается серьёзной медицинской и социально-экономической проблемой, так как может угрожать жизни. Заболеваемость в разных странах варьирует от 4,9 до 73,4 случаев на 100 тыс. населения, и в последние годы выражена тенденция к её увеличению. В России этот показатель в 2019 году составил 132,9 случаев, в 2020-м — 119,2 и в 2021-м — 118,9 ^[12].

Некоторые признаки алкогольного панкреатита можно обнаружить самостоятельно, без дополнительной диагностики. Это боль в животе, преимущественно в левом подреберье, и/или опоясывающая боль, повышение температуры тела (до любых значений), нарушения стула, тошнота, рвота (может быть однократной несильной или сильной и многократной).

При остром панкреатите также могут беспокоить слабость и жалобы со стороны других органов и систем организма, например тахикардия при нарушении работы сердечно-сосудистой системы ^[11].

Поджелудочная железа — важный орган системы пищеварения. Она одновременно производит специальные вещества, которые выделяются и в кишечник, и в кровь, т. е. выполняет как внешнюю, так и внутреннюю секрецию. В связи с этим выделяют две основные функции поджелудочной железы:

• внешнесекреторную (экзокринную) — выделение панкреатического сока, который благодаря ферментам расщепляет основные продукты обмена (жиры, белки и углеводы);
• внутрисекреторную (эндокринную) — выработку гормонов (например, инсулина), которые попадают в кровь и регулируют обмен веществ.

Экзокринная и эндокринная части поджелудочной железы

Как и для любого воспаления, для алкогольного панкреатита характерны отёк и увеличение органа в размерах. Также возможны выпот (скопление жидкости) в брюшной полости, растяжение оболочки железы, неровность контуров, боль различной интенсивности. Могут образовываться кисты, псевдокисты и белковые пробки (плотные агрегаты, которые закупоривают протоки, затрудняя отток панкреатического сока).

Постепенно на фоне воспаления активируется процесс образования соединительной ткани, развивается фиброз (нормальная ткань замещается на рубцовую), откладывается жировая ткань, в ряде случаев формируются кальцинаты и микролиты (песок и мелкие камни). Из-за этих процессов ткани и протоки железы деформируются и её секрет застаивается. В результате ухудшается внешнесекреторная функция — снижается выделение ферментов, необходимых для нормального расщепления пищи. Кроме этого, поджелудочная железа становится более плотной из-за фиброза.

При продолжении развития болезни возможна атрофия (уменьшение) органа. При длительном течении заболевания снижается внутрисекреторная функция, т. е. уменьшается выработка инсулина и других гормонов, из-за этого может развиться сахарный диабет ^[4]. В этом опасность и коварство панкреатита.

Классификаций панкреатитов существует много ^[2][6]. Остановимся на некоторых из них.

В зависимости от особенностей клинической картины выделяют:

• Болевой вариант — преобладающим симптомом является боль в верхних отделах живота и/или опоясывающая боль.
• Диспептический вариант — преобладают отрыжка, тошнота, вздутие, урчание в животе, изменения частоты и характера стула.
• Сочетанный вариант — беспокоят и боли, и диспепсические проявления.
• Латентный вариант (субклинический) — активных жалоб нет, но в анализах крови и/или данных УЗИ органов брюшной полости или отдельно поджелудочной железы выявляют характерные изменения ^[4][7].

По характеру морфологических изменений в тканях органа:

• Интерстиционально-отёчный — характеризуется изменениями интерстициальной ткани (она заполняет пространство между функциональными клетками) и выраженным отёком с увеличением размеров поджелудочной железы.
• Паренхиматозный — поражается преимущественно паренхима, т. е. основная ткань, этого органа.
• Фиброзно-склеротический — проявляется в разрастании соединительной ткани в поджелудочной железе с постепенным формированием фиброза.
• Гиперпластический вариант — характеризуется разрастанием органа, при котором его размеры увеличиваются.
• Кистозный вариант — сопровождается формированием псевдокист и кист. Лечение в этом случае преимущественно оперативное ^[4][7].

По характеру течения различают:

• острый алкогольный панкреатит, т. е. с острым течением;
• хронический алкогольный панкреатит, когда периоды обострения чередуются с периодами ремиссии ^[2].

К наиболее частым осложнениям относятся:

1. Затруднения желчевыделения и выделения содержимого двенадцатиперстной кишки.
2. Закупорка холедоха (общего желчного протока).
3. Непроходимость двенадцатиперстной кишки.
4. Развитие эндокринных изменений:
5. сниженный или повышенный уровень глюкозы в крови (может наблюдаться как в рамках диабета, так и вне его);
6. возникновение сахарного диабета ^[4].
7. Подпечёночная портальная гипертензия (повышенного давления в портальной вене) и её осложнения, например кровотечения из вен пищевода или желудка.

Расположение портальной (воротной) вены

Возможно также развитие воспалительных осложнений, таких как:

• абсцесс — полость с гноем;
• парапанкреатит — воспаление забрюшинной клетчатки;
• пневмония — воспаление лёгких;
• экссудативный плеврит — воспаление плевры (оболочки вокруг лёгких), которое сопровождается накоплением серозной или гнойной жидкости (экссудата) в плевральной полости;
• паранефрит — гнойное воспаление околопочечной жировой клетчатки ^[7].

Кроме этого, возможно формирование кист, псевдокист, кальцинатов, микролитов, а также новообразований и даже аденокарциномы поджелудочной железы ^[4].

Если беспокоят боли в левом подреберье или верхних отделах живота, нужно обратиться за медицинской помощью к гастроэнтерологу или к терапевту, который в дальнейшем направит к нужному специалисту. При появлении резких опоясывающих болей в верхних отделах живота можно сразу обратиться к хирургу.

Если наряду с болью повышается температура тела, меняется характер стула, нарастает общая слабость усиливается тошнота и рвота, которая не приносит облегчения, появляются признаки поражения других органов и систем — необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Это может быть острый алкогольный панкреатит, который требует экстренной госпитализации в хирургический стационар.

Диагноз «алкогольный панкреатит» устанавливается на основании:

• Характерных, типичных и атипичных жалоб.
• Анамнеза (истории) заболевания и жизни. Врач может спросить, как давно появились симптомы, с чего всё началось, пьёт ли пациент и как часто. На алкогольный панкреатит может указывать информация о том, что пациент употреблял алкоголь.
• Данных объективного осмотра, т. е. наличия определённых симптомов объективного характера, таких как желтуха, вздутие живота, его болезненность при пальпации (прощупывании) ^[7][11].
• Данных дополнительного обследования, включая лабораторные показатели (анализы крови и кала) ^[9]. Например, при остром алкогольном панкреатите может наблюдаться повышенный уровень амилазы и липазы в крови. При хроническом течении в кале выявляется стеаторея (избыток жира) ^[7][11].
• Данных инструментальных исследований: УЗИ, магнитно-резонансной или компьютерной томографии (МРТ или КТ), ретроградной холангиопанкреатографии и ряда других исследований. При подозрении на панкреатит, в том числе алкогольный, сначала выполняется УЗИ органов брюшной полости, так как это простой, нетравматичный метод. На панкреатит может указывать увеличение поджелудочной железы, неоднородность её структуры и другие признаки. Если диагноз после проведения УЗИ остаётся неясен, то врач может назначить КТ, МРТ или другой метод ^[1][7][11].

Объём дополнительных исследований в каждом конкретном случае определяет врач.

Дифференциальную диагностику алкогольного панкреатита проводят с панкреатитом, возникшим из-за другой причины, например билиарным и лекарственным.

Лечение острого алкогольного панкреатита 

Острый алкогольный панкреатит является хирургической патологией. Это острое состояние, которое требует круглосуточного врачебного наблюдения, так как может угрожать жизни пациента. Поэтому при остром алкогольном панкреатите нужна госпитализация в хирургическое отделение стационара.

В первые сутки всем пациентам показан голод. При лёгком течении после купирования боли и диспепсии и снижения уровня ферментов амилазы и липазы, пациенты могут питаться естественным путём, но пища должна быть механически и химически щадящей, поэтому рекомендуются готовые жидкие питательные смеси. Их нужно принимать методом сипинга — через трубочку или очень маленькими глотками, медленно, по 100–200 мл в час ^[11].

Также может быть рекомендована щадящая диета:

• питание 5–6 разовое;
• энергетическая ценность суточного пищевого рациона — 2170–2480 ккал;
• белки — 85–90 г (в т. ч. животные 40–45 г);
• жиры — 70–80 г (в т. ч. растительные 25–30 г);
• углеводы — 300–350 г (в т. ч. простые 50–60 г);
• свободная жидкость (обычная питьевая вода без каких-либо добавок) — 1,5–2 л;
• кулинарная обработка: пища готовится в воде или на пару, преимущественно измельчается;
• отказ от острых закусок, приправ и пряностей, ограничение поваренной соли (6–8 г/день);
• температура пищи — от 15 до 60–65 °С ^[13].

При тяжёлых формах острого панкреатита лечение проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Врачи стараются стабилизировать состояние пациента, в том числе с помощью инфузионной терапии — капельного введения разных растворов. Питание обычно происходит через назогастральный зонд — специальную трубку, которая через нос вводится в желудок ^[11].

Назогастральный зонд

Иногда может потребоваться операция, например при наличии острых жидкостных или некротических скоплений, которые значительно ухудшают состояние пациента. Их рекомендуется удалять с помощью минимально травматичных методов, например с помощью лапароскопии (т. е. через несколько проколов в брюшной стенке) ^[11].

Лечение хронического алкогольного панкреатита

Хронический алкогольный панкреатит при отсутствии осложнений лечится консервативно, в том числе медикаментозно. При наличии осложнений возможно хирургическое лечение.

Лечение предполагает:

• Полный отказ от курения и приёма алкогольсодержащих напитков.
• Строгое соблюдение рекомендаций по лечебному питанию.
• Приём медикаментов, назначенных врачом: анальгетиков, чтобы снять боль, а также спазмолитических и полиферментных препаратов.
• Лечение заболеваний соседних органов системы пищеварения.
• Коррекцию нарушений обмена (так как есть риск развития сахарного диабета), включая белково-энергетиченскую недостаточность, коррекцию дефицита витаминов, микро- и макроэлементов. Для этого врач может назначить анализ, чтобы оценить их уровень и по результатам поменять питание и подобрать препараты, если они нужны ^[8].

Лечебное диетическое и профилактическое питание

При хроническом панкреатите рекомендуется дробный приём пищи: небольшими порциями 5–6 раз в сутки в зависимости от тяжести заболевания. Желательно, чтобы в пище было много белка и углеводов, если это не усиливает боли, тошноту и рвоту.

Может быть рекомендована высокобелковая диета:

• питание 4–6 разовое;
• энергетическая ценность суточного пищевого рациона — 2090–2690 ккал;
• белки — 110–120 г (в т. ч. животные 45–50 г);
• жиры — 80–90 г (в т. ч. растительные 30 г);
• углеводы — 250–350 г (в т. ч. простые 30–40 г);
• свободная жидкость — 1,5–2 л;
• кулинарная обработка: блюда готовят в отварном, тушёном, запечённом, протёртом и непротёртом виде, на пару ^[13].

Как правило, жиры не ограничиваются, особенно нерафинированные растительные, так как они нужны для нормального всасывания витаминов (A, D, Е и К). Жиры могут ограничить, если на фоне терапии сохраняется стеаторея (избыток жира в кале), что указывает на тяжёлую экзокринную недостаточность поджелудочной железы. В этом случае могут назначить ежедневную диету с энергетической ценностью 2500–3000 ккал, содержащую менее 40–60 г жира в сутки и белков около 1,0–1,5 г/кг/сутки ^[11].

Прогноз при остром алкогольном панкреатите неблагоприятный: при тяжёлом течении пациент может погибнуть. Однако своевременное обращение за медицинской помощью может предотвратить развитие серьёзных осложнений и спасти жизнь пациенту.

Прогноз при хроническом алкогольном панкреатите может быть благоприятным при полном отказе от приёма алкоголя и спиртосодержащих продуктов на всю жизнь. В этом случае устраняется основная причина развития заболевания. При правильном лечебно-профилактическом питании возможна длительная ремиссия, что позволит предотвратить осложнения и нарушения функции органа. Т. е. избежать негативных последствий хронического алкогольного панкреатита реально, всё зависит от самого пациента, его силы воли и стремления к выздоровлению.

Профилактика алкогольного панкреатита

Профилактика болезни заключается в полном отказе от приёма алкоголя ^[7]. В этом случае развитие алкогольного панкреатита просто невозможно.

Чтобы избежать рецидивов и осложнений, все пациенты с хроническим алкогольным панкреатитом должны находиться под обязательным диспансерным наблюдением в поликлинике по месту жительства у участкового терапевта, врача общей практики и/или гастроэнтеролога. Посещать врача нужно хотя бы один раз в год, но всё зависит от конкретной ситуации, клинического развёрнутого диагноза и характера течения заболевания.