Авторы
Гастроэнтерологстаж 32 годадоктор наук
Литературный редактор:
Елизавета Отмахова
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
В августе 2024 года в больницу обратился 57-летний мужчина с жалобами на отёки ног.
Жалобы
Помимо отёков, пациента также беспокоили запоры, постоянная слабость, утомляемость и бессонница.
Дополнительный факторов, которые бы усиливали или облегчали симптомы, не отмечал. Чем вызвана слабость, не понимал.
Анамнез
Примерно 5 лет назад у мужчины диагностировали цирроз печени, а за 2 недели до обращения он прошёл 10-дневное лечение в стационаре в одной из городских клиник по поводу токсико-алиментарного цирроза печени, асцита и варикозного расширения вен пищевода. После выписки он продолжал планово принимать Карведилол (6,25 мг в сутки), L-орнитин-L-аспартат (по пакетику в день), Адеметионин (400 мг в сутки) и Спиронолактон (100 мг в сутки).
Кроме того, 2 года назад пациент делал контраст-усиленную компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, которая показала признаки цирроза печени, свободную жидкость в брюшной полости, кисты почек и поджелудочной железы. Рентгенография выявила признаки левостороннего плеврального выпота и дивертикулов левой половины толстой кишки, гастроскопия — признаки эрозивного, геморрагического гастрита и катарального эзофагита.
Ранее у мужчины также отмечалось повышение уровня альфа-фетопротеина до 20,7 Ед/мл, но в последнее время его содержание снизилось до 11,44 МЕ/мл.
В 1997 году пациенту удалили желчный пузырь, в 2023 году у него диагностировали желудочно-кишечное кровотечение, но он отказался от операции (копию выписного эпикриза не предоставил).
Мужчина не курит, алкоголь употребляет часто, но немного, предпочитает крепкие напитки (водку, виски). Аллергии нет.
Обследование
На приёме пациент чувствовал себя неважно, наблюдалась небольшая эйфоричность, при этом он находился в ясном сознании и был адекватен. Телосложение мужчины отличалось ширококостностью, плотностью и массивностью, индекс массы тела (ИМТ) — 37,3 кг/м2 (выше нормы). Кожа, видимые слизистые оболочки и твёрдое нёбо обычного цвета. Мягкое нёбо и конъюнктива глаз покрасневшие, белки глаз желтоватые. Также наблюдались сосудистые звёздочки в области грудной клетки и яркое покраснение ладоней.
Пульс симметричный и ритмичный — 80 ударов в минуту, артериальное давление (АД) — 130/80 мм рт. ст., частота дыхательных движений — 18 вдохов и выдохов в минуту, грудная клетка бочкообразная. Дыхание жёсткое, хрипов не было. Границы сердца увеличены влево на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над лёгочной артерией.
Язык влажный и чистый. При прощупывании живот мягкий и безболезненный, увеличен за счёт асцита. Печень выступала на 6–7 см ниже рёберной дуги, селезёнка не прощупывалась. На ногах отмечались отёки до уровня верхней трети голени.
По результатам анализов (от 5 августа 2024 года):
- амилаза — 254,5 Ед/л (норма — 0–95,0 Ед/л);
- тромбоциты — 40×109/л (ниже нормы);
- АЛТ — 48 Ед/л (выше нормы);
- АСТ — 97 Ед/л (выше нормы);
- билирубин — 131,1 мкмоль/л (выше нормы);
- непрямой билирубин — 72,6 мкмоль/л (выше нормы);
- альбумин и общий белок — ниже нормы;
- почечные пробы — в норме;
- сывороточная концентрация натрия — в норме;
- маркеры вирусных гепатитов В и С — отсутствовали;
- антитела класса IgG к цитомегаловирусной инфекции, вирусу простого герпеса и вирусу Эпштейн — Барра — выше нормы.
Диагноз
У пациента диагностировали:
- алкогольный цирроз печени класс С по Чайлду — Пью (самая тяжёлая степень), индекс MELD-Na — 18 баллов (высокий риск смерти в ближайшие 3 месяца);
- гепатомегалия (увеличение печени);
- асцит 2-й (умеренной) степени по IАС, без инфицирования асцитической жидкости, индекс NIEC — 25,9 баллов, 3-я группа риска (высокий риск массивного кровотечения из варикозных вен пищевода в течение года);
- постоянная печёночная энцефалопатия, тип С, I (лёгкой) стадии, спровоцированная запорами;
- печёночный гидроторакс (портоплевральный синдром);
- тромбоцитопения (снижение уровня тромбоцитов);
- синдром гепатогенной слабости;
- обострение хронического токсико-метаболического панкреатита;
- перипротоковые кисты поджелудочной железы;
- желчнокаменная болезнь (холецистэктомия 1997 года);
- невыраженный дивертикулёз сигмовидной кишки;
- гипертоническая болезнь III (тяжёлой) стадии, контролируемая артериальная гипертензия;
- ожирение 1-й (лёгкой) степени I стадии, но с 4-м (высоким) сердечно-сосудистым риском, целевое АД — менее 130/80 мм рт. ст.;
- кисты и хроническая болезнь почек, начальная стадия (С2, А2, СКФ — 79 мл/мин/1,73м2).
Лечение
Мужчине назначили:
- диету — ограничить поступления натрия с пищей до 80–120 ммоль в день (4,6–6,9 г поваренной соли в день), в том числе за счёт употребления полуфабрикатов, выпечки и консервов;
- Спиронолактон (Верошпирон) 25 мг — по 2 таблетки 2 раза в сутки;
- Рифаксимин (Альфаксим) 200 мг — по 2 таблетки 3 раза в день;
- L-орнитин-L-аспартат (Гепа-Мерц) — по пакетику гранул в сутки, растворённых в 200 мл жидкости, после еды;
- Карведилол (Карведилол Канон) 6,25 мг — по таблетке на ночь;
- Адеметионин (Гептрал) 500 мг — по 2 таблетки в сутки;
- Лактулоза (Дюфалак) — по 15–30 мл в день;
- раствор альбумина — по 40 г 2 раза в неделю в течение первых 2 недель, далее по 40 г раз в неделю на протяжении 18 месяцев.
Ему также рекомендовали вести подсчёт ежедневного суточного водного баланса, ежедневно контролировать массу тела и измерять окружность талии.
Спустя несколько дней после начала лечения пациент сообщил о 2–3 дефекациях мягким или неоформленным стулом на протяжении суток, после чего дозу Лактулозы увеличили до 45 мл в сутки, чтобы поддержать 2–3-кратное опорожнение кишечника в течение суток. Затем суточную дозу вновь снизили до минимально возможной, поскольку приём чрезмерно большого количества препарата может привести к аспирации, дегидратации, гипернатриемии, раздражению перианальных кожных покровов, а в некоторых случаях — даже к усугублению печёночной энцефалопатии.
На фоне назначенной терапии отёчный синдром практически полностью прошёл, также отмечалось улучшение психического статуса (по данным психометрического тестирования).
Заключение
Этот клинический случай показывает эффективность Рифаксимина (Альфаксима) в комбинации с L-орнитина-L-аспартатом (Гепа-Мерц) при лечении печёночной энцефалопатии. Он снижает риск инфицирования асцитической жидкости и увеличивает общую выживаемость у пациентов с циррозом печени. Учитывая, что ранее у мужчины было желудочно-кишечное кровотечение, ему в обязательном порядке показана профилактика антибиотиком, снижающим количество грамотрицательных бактерий.
Кроме того, несмотря на то, что в клинических рекомендациях введение альбумина относится к терапии «off label», т. е. официально не утверждено, при определённых показаниях оно позволяет контролировать асцит, улучшает качество жизни и увеличивает период общей выживаемости.
