Авторы
Гинеколог-хирургстаж 19 леткандидат наук
Литературный редактор:
Диана Медведева
Научный редактор:
Сергей Федосов
Шеф-редактор:
Маргарита Тихонова
Вступление
К гинекологу-хирургу, т. е. ко мне, пришла на консультацию 49-летняя женщина.
Жалобы
Пациентку беспокоили обильные менструации со сгустками, выраженная слабость и головокружение после их окончания, ациклические кровянистые выделения из половых путей, а также постоянные тянущие боли внизу живота и в пояснице.
Во время менструации женщина в течение 5 дней принимала гемостатические препараты (Викасол, Дицинон), однако выраженного эффекта не отмечала. Для коррекции железодефицита и анемии она постоянно пила препараты железа (Ферлатум Фол, Сорбифер Дурулес) и поливитамины. При усилении болей пациентка принимала нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Налгезин), которые снижали интенсивность боли с 4 до 2 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).
Анамнез
Нарушения менструального цикла по типу менометроррагии появились в возрасте 43–44 лет и сопровождались падением уровня гемоглобина. При обследовании гинеколог диагностировал диффузно-узловую форму эндометриоза матки (аденомиоза). Пациентке дважды выполняли диагностическую гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание матки и цервикального канала; патологии эндометрия по результатам гистологии не обнаружили.
Гормональная терапия агонистами и антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона давала положительный эффект, но её пришлось отменить из-за развития климактерического синдрома средней степени тяжести. Из-за сохраняющихся кровотечений женщина была вынуждена практически постоянно принимать препараты железа. В связи с неэффективностью консервативного лечения пациентка обратилась ко мне.
В анамнезе есть одна беременность, завершившаяся срочными самопроизвольными родами без осложнений. Хирургических операций и травм не было. У пациентки есть аллергия на Новокаин в виде отёка Квинке.
Женщина состоит на учёте у гастроэнтеролога по поводу хронического гастрита и хронического колита, а также она перенесла коронавирусную инфекцию (COVID-19) с преимущественным поражением толстого кишечника.
Обследование
При гинекологическом осмотре отмечалось, что тело матки увеличено до размеров 14–15 недель беременности, оно было шаровидной формы, плотным, ограниченно подвижным и безболезненным при пальпации. Выделения из половых путей скудные, сукровичные.
На МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием визуализировались признаки диффузно-узловой формы эндометриоза матки (аденомиоза).
В общем анализе крови зафиксировано снижение уровня гемоглобина до 97 г/л. В общем анализе мочи обнаружены множественные эритроциты и тяжи слизи.
По данным аспирационной биопсии, фиксировалось разрастание эндометрия.
Терапевт диагностировал хроническую железодефицитную анемию средней степени тяжести, а также хронический гастрит и хронический колит вне обострения, подтвердив отсутствие противопоказаний к оперативному лечению.
Диагноз
Основной диагноз:
- диффузно-узловая форма эндометриоза матки;
- аномальное маточное кровотечение.
Сопутствующий диагноз:
- вторичная постгеморрагическая анемия средней степени тяжести;
- хронический гастрит, ремиссия;
- хронический колит, ремиссия.
Лечение
За 30 минут до начала операции пациентке провели стандартную антибиотикопрофилактику — ввели внутривенно Цефазолин 2 г.
Пациентке выполнили плановое хирургическое вмешательство: лечебно-диагностическую лапароскопию, экстирпацию (удаление) матки с маточными трубами, санацию малого таза растворами антисептиков и ушивание разрезов внутрикожными швами.
На 3-и сутки после операции состояние пациентки ухудшилось: появились резкое равномерное вздутие и схваткообразные боли в животе, тошнота, однократная рвота, урчание и повышение температуры тела до 37,8 °C с ознобом. При осмотре живот был резко вздут, симметричен, не участвовал в дыхании, был напряжён и болезнен во всех отделах, определялись симптомы мышечной защиты и признаки раздражения брюшины.
На КТ брюшной полости свободный газ не визуализировался, однако определялось расширение петель тонкого и толстого кишечника с горизонтальными уровнями жидкости в толстой кишке.
С клинической картиной острого живота и подозрением на ятрогенное повреждение полого органа и перитонит пациентку экстренно направили в операционную. Во время диагностической релапароскопии хирург тщательно осмотрел брюшную полость и малый таз: ран кишечника или мочевыводящих путей не было.
Учитывая отсутствие хирургических осложнений и анамнез поражения кишечника, пациентке выполнили экспресс-тест методом ИФА на токсины А и В Clostridioides difficile, который показал высокий титр (большую концентрацию). Диагноз позже подтвердили с помощью ПЦР. Врач диагностировал псевдомембранозный колит и назначил этиотропную терапию Ванкомицином 125 мг перорально каждые 6 часов в течение 10 дней.
Консервативная терапия оказалась эффективной: симптомы колита полностью купировались. Пациентку выписали из стационара на 14-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение гастроэнтеролога. Результаты гистологического исследования удалённого препарата подтвердили диффузно-узловую форму эндометриоза матки.
Заключение
Этот случай интересен тем, что ранее перенесённый COVID-19 повредил слизистую кишечника. Из-за этого псевдомембранозный колит развился даже после однократного введения Цефазолина для профилактики инфекции. Распознать болезнь после операции сложно: её симптомы похожи на перитонит и несостоятельность швов. В таких ситуациях врачу важно сначала исключить повреждение внутренних органов, чтобы вовремя начать медикаментозное лечение.
