Диффузно-узловая форма эндометриоза матки (аденомиоза): случай успешного органосохраняющего лечения и пластики матки

На амбулаторный приём пришла пациентка 34 лет с жалобами на обильные менструации со сгустками, резкие схваткообразные боли при менструации (8 баллов по визуальной аналоговой шкале — ВАШ), снижение уровня гемоглобина, постоянную слабость и снижение физической активности.

Вне менструации пациентку беспокоили кровянистые выделения из половых путей, которые длились до 20 дней, а также дискомфорт и тянущие боли внизу живота, отдающие в область крестца, поясницы и внутреннюю поверхность бёдер. Кроме того, она испытывала болевые ощущения во время полового акта. Перед менструацией отмечала увеличение живота в объёме, появление тяжести в области прямой кишки.

Чтобы облегчить болевой синдром, женщина принимала нестероидные противовоспалительные препараты в виде саше, капсул и ректальных свечей, но эффект был незначительным (снижение боли с 8 до 6 баллов по ВАШ).

Чтобы купировать обильные кровяные выделения во время менструации, пациентка периодически принимала гемостатические препараты, но явного терапевтического эффекта не отметила.

Впервые симптомы появились примерно за 5 лет до этого обращения. Сначала за 1–2 дня до менструации и в течение 3–4 дней после неё пациентка заметила мажущие выделения тёмно-коричневого цвета. Чуть позже они начали появляться в середине цикла, а далее стали доходить до 20 дней, если считать с днями менструации.

На протяжении последних 4 лет женщина живёт регулярной половой жизнью, но беременность не наступает. Супруг, по данным обследования, фертилен. При обследовании в центре планирования семьи и репродуктивных технологий у пациентки выявлена диффузно-узловая форма эндометриоза матки.

По этому поводу проводилась гормонотерапия препаратом Диеногест в непрерывном режиме на протяжении 6 месяцев. Его отменили из-за постоянных мажущих кровяных выделений из половых путей и болевого синдрома интенсивностью 5 баллов по ВАШ.

Также проводилась терапия анта-ГнРГ, но была отменена на 3-м месяце лечения из-за нестабильного психоэмоционального состояния женщины, невозможности выполнять рабочие дела и отсутствия концентрации внимания.

На постоянной основе пациентка принимает препараты железа и поливитамины, чтобы устранить железодефицит.

В анамнезе жизни — первая менструация была в 12 лет, цикл установился сразу. Обычно менструация регулярная и безболезненная, длится по 4–5 суток с обильными выделениями. Сейчас — резко болезненная (до 8 баллов по ВАШ), со скудными тёмно-коричневыми межменструальными кровяными выделениями из половых путей.

Половая жизнь началась в 25 лет в первом браке, тогда никаких изменений не отмечала. Беременности не было. До 28 лет предохранялись барьерным методом.

Туберкулёзом, психическими и онкологическими заболеваниями пациентка никогда не болела. Вредных привычек не имеет. Переливаний крови и аллергий не было. Травм, операций и переломов тоже.

Наследственность по онкологическим, аутоиммунным заболеваниям и эндометриозу не отягощена.

При осмотре оволосение у пациентки по женскому типу. Наружные половые органы сформированы правильно. Преддверие влагалища обычного цвета, без патологических признаков. Клитор не увеличен.

Влагалище узкое, свободное, как у нерожавшей женщины, слизистая розовая. Шейка матки коническая, наружный зев точечный. Тело матки шаровидное по форме, смещено кпереди, увеличено до размеров, соответствующих 14 неделям беременности. Своды глубокие и чистые. Придатки справа и слева не определялись. Выделения скудные слизистые.

По результатам общего анализа крови:

Все показатели биохимического анализа крови и гемостазиограммы в норме.

Общий анализ мочи показал:

Анализы на ВИЧ, сифилис, гепатит В и С отрицательные.

При УЗИ органов малого таза выявлена диффузно-узловая форма эндометриоза матки 4-й степени с наличием узла аденомиоза по задней стенке матки диаметром 82 мм, который занимал практически всю заднюю стенку матки.

МРТ малого тазас внутривенным контрастированием подтвердило данные УЗИ, также было выявлено поражение крестцово-маточных связок очагами наружного генитального эндометриоза матки.

Диффузно-узловая форма эндометриоза матки 4-й степени тяжести (аденомиоз). Хроническая тазовая боль. Аномальное маточное кровотечение. Неэффективность гормонотерапии. Первичное бесплодие. Вторичная хроническая железодефицитная анемия лёгкой степени тяжести.

Чтобы исключить или подтвердить возможную патологию полости матки у пациентки с аномальным маточным кровотечением, выполнили диагностическую гистероскопию (осмотр полости матки с помощью оптической системы). По задней стенке матки обнаружили выраженную деформацию плотным новообразованием диаметром около 8 см, на поверхности которого были видны эндометриоидные гетеротопии (очаги эндометриоза). Взяли биопсию эндометрия (образец ткани) на гистологическое исследование (изучение под микроскопом).

Вторым этапом оперативного лечения выполнили лапаротомию (чревосечение) и метрэктомию — полное иссечение эндометриоидного узла матки, который был представлен скоплением эндометриоидных гетеротопий (на фото — тёмно-коричневые образования в структуре миометрия). Также выявили и полностью удалили очаги ретроцервикального эндометриоза (позади шейки матки). Во время операции после удаления узла на задней стенке матки образовался дефект тканей. Его закрыли с помощью двухлепестковой метропластики с сохранением полости матки.

Операция проводилась под спинномозговой анестезией и длилась 135 минут.

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Пациентку выписали из стационара в удовлетворительном состоянии на 7 сутки.

На 3 цикл после операции, чтобы купировать оставшиеся очаги эндометриоза (диффузная форма), в полость матки ввели гормоносодержащую внутриматочную спираль (ВМС).

На фоне проведённого лечения установился менструальный цикл по 4–5 дней через 28 дней, умеренный, незначительно болезненный (2 балла по ВАШ).

Через 12 месяцев после операции ВМС извлекли, пациентке рекомендовали планировать беременность. Женщина забеременела на 8-м месяце планирования. Дородовой и послеродовой период протекал без особенностей.

Роды прошли в плановом порядке на 38–39-й неделе беременности путём кесарева сечения.

Диффузно-узловая и узловая форма эндометриоза — это тяжёлое гинекологическое заболевание, которое снижает вероятность беременности. Это состояние часто не поддаётся гормональной терапии или лечение приходится отменять из-за побочных эффектов и невозможности планирования беременности.

Хирургическое лечение не всегда предполагает удаление матки. Возможен и органосохраняющий вариант — двухлепестковая и трёхлепестковая метропластика (авторская и экспертная методика метропластики). Такое лечение даёт женщине возможность забеременеть, выносить и родить ребёнка без использования программ суррогатного материнства.