Абсцесс мягких тканей - симптомы и лечение

Абсцесс мягких тканей (Soft tissue abscess) — это ограниченная полость с гноем, возникшая в результате воспаления и расплавления тканей ^[8][9]. Ещё его называют гнойником или нарывом.

Основные проявления: боль, отёк, покраснение, местное повышение температуры и нарушение функции (например, ограничение подвижности, что может проявляться вынужденным положением тела, или снижение мышечной силы, если речь идёт об абсцессе рук или ног).

Абсцесс мягких тканей

Развитие абсцесса сопровождается образованием капсулы и грануляционной оболочки вокруг очага воспаления. Это нормальная защитная реакция организма, направленная на изолирование гнойного процесса. При своевременном обращении за медицинской помощью заболевание проходит без осложнений, а послеоперационная рана заживает рубцом. Но в запущенных случаях могут возникать осложнения, при которых гнойный процесс распространяется за пределы абсцесса.

Иногда организм не способен ограничить воспаление путём создания грануляционной оболочки, и тогда гнойный процесс может изначально принять разлитой характер. Подобная ситуация возникает при иммунодефиците, который может быть следствием таких заболеваний, как сахарный диабет, злокачественные опухоли, авитаминоз, алиментарная дистрофия (тяжёлая белковая и энергетическая недостаточность), ВИЧ, аутоиммунные болезни, а также воздействия радиации, длительного стресса и приёма иммуносупрессивных препаратов ^[1].

Распространённость

Острые гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей составляют до 40 % от всех хирургических болезней, по поводу которых проводится стационарная и амбулаторная помощь ^[5][10].

Причины абсцесса

К развитию абсцесса приводит попадание в организм гноеродных микробов — бактерий, способных вызывать гнойное воспаление. Основным возбудителем является стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей или их сочетание ^[6]. Гноеродные микробы проникают через повреждённую кожу или слизистые оболочки, а также по кровеносным и лимфатическим сосудам из другого очага. Чаще всего к абсцессам приводят бытовые или уличные раны и ссадины, при которых инфекция с поверхности кожи сразу проникает вглубь тканей ^[9].

Кроме того, к формированию гнойника могут приводить острые воспаления кожи и подкожной клетчатки, такие как фурункул, карбункул, лимфаденит и гематома, осложнённая воспалением.

При попадании на кожу и слизистые некоторых веществ, например скипидара и керосина, может возникнуть асептический гнойник, т. е. не связанный с инфекцией ^[7][8].

Другими причинами абсцессов могут быть инъекции лекарственных веществ, анатоксинов, вакцин и даже антибиотиков. При несоблюдении правил асептики инфекция с поверхности кожи проникает в ткани, приводя к нагноению. Но воспаление может развиться и при тщательной обработке зоны инъекции, например у тучных людей (из-за большого объёма подкожной жировой клетчатки лекарство попадает в жировую ткань, а не в мышечную), у истощённых пациентов или больных сахарным диабетом.

Когда инфекция распространяется через кровь или лимфу из другого очага воспаления, развиваются так называемые метастатические абсцессы. Как правило, такие абсцессы располагаются глубже и симптомы их менее выражены ^[7].

Абсцессам свойственны различные размеры и локализации, также они могут отличаться и по форме — от небольшой закруглённой до сложной с множественными карманами и слепыми ходами. Выглядеть и ощущаться абсцессы могут как болезненный гнойник, окружённый воспалённой тканью ^[1].

Абсцесс [11]

Чаще абсцессы формируются в месте входных ворот инфекции, например в области фурункула.

Острые абсцессы, расположенные в подкожной клетчатке или мышцах, проявляются классическими признаками воспаления: болью, покраснением, припухлостью, местным повышением температуры и нарушением функции (например, ограничением объёма движений в зоне поражения и вынужденным положением тела для уменьшения болей). Боль будет усиливаться при надавливании в области поражения.

Важным отличительным признаком абсцесса является флюктуация — при надавливании на гнойник в нём ощущается колебание жидкости ^[7]. Проверить этот симптом можно через несколько дней от начала заболевания, когда уже сформируется капсула абсцесса и произойдёт расплавление мягких тканей. Этот симптом может быть слабо выражен или отсутствовать совсем, если абсцесс небольшого размера, с толстой капсулой или расположен очень глубоко.

При глубоком расположении абсцесса припухлость и покраснение не так заметны или вообще не видны ^[8]. В таком случае на первый план выходят изменения в общем состоянии: повышенная утомляемость, головная боль, вялость, разбитость, нарушение сна, подъём температуры тела, которая может достигать 39–40 °С и сопровождаться ознобом. Но такие симптомы встречаются и при других заболеваниях, кроме того признаки острого воспаления практически не выражены при хроническом абсцессе. Для него характерны неспецифические симптомы в виде снижения аппетита, общей слабости и небольшого подъёма температуры по вечерам ^[1][4].

Также на фоне развития инфекции могут воспалиться регионарные лимфоузлы, что проявляется их увеличением и может сопровождаться болезненностью.

Кожа обеспечивает общую и местную противомикробную защиту. Проникновению инфекции препятствуют её разнообразные защитные факторы, в первую очередь роговой слой эпидермиса: он постоянно слущивается, и вместе с его частичками исчезают бактерии. Также удалению микробов способствует положительный электрический заряд на поверхности эпидермиса. Но если на коже появляются микротравмы, то это создаёт условия для проникновения микробов в глубжележащие ткани ^[1][6][9].

За счёт большой плотности и прочности роговой слой обеспечивает барьерную защиту

Помимо защитных факторов кожи, неблагоприятное действие на микробы оказывают свойства тканевой жидкости, а также отделяемое сальных и потовых желёз. Необходимый биохимический состав и количество секрета регулируются центральной и вегетативной нервной системой, эндокринными железами, печенью, кишечником и другими органами. Поэтому при нарушениях в работе внутренних органов и желёз секреции могут снижаться защитные свойства кожи и создаваться условия для развития патогенной флоры. Способствовать такому нарушению может нерациональное применение антибиотиков, которое может изменить состав нормальной микрофлоры, вызвать переохлаждение и перегрев ^[7].

После проникновения в ткани микробы начинают выделять токсины и повреждать клетки, а организм отвечает на это воспалительной реакцией. Именно воспаление лежит в основе развития абсцесса, так как оно помогает ограничить повреждение, разрушить и уничтожить инфекцию, расплавить нежизнеспособные ткани и завершить раневой процесс заживлением и формированием рубца. При недостаточных ресурсах организма (например, при низком уровне интерферонов, лимфоцитов, иммуноглобулинов и др.) этот процесс идёт с формированием абсцесса ^[3][7].

При развитии инфекционного процесса происходит дополнительное повреждение тканей, которое препятствует заживлению и восстановлению клеток в зоне воспаления, что способствует распространению микробов.

Выделяют четыре стадии воспаления, сопровождающихся изменением кровотока в мелких сосудах. Вначале происходит кратковременный спазм приносящих артериол, вызванный прямым воздействием повреждающих факторов (экзо- и эндотоксинов, ферментов, выделяемых бактериями) на гладкие мышцы сосудов. Также на начальном этапе происходит инфильтрация (пропитывание) тканей воспалительной жидкостью и лейкоцитами ^[3].

Далее сосуды расширяются за счёт воздействия вазоактивных веществ, таких как гистамин и брадикинин, что внешне проявляется покраснением и повышением температуры на поражённом участке кожи.

Следующим этапом будет смена артериальной гиперемии на венозную. Это означает, что вначале покраснение вызвано расширением артерий, а впоследствии — нарушением оттока по венам, когда «лишняя» жидкость будет просачиваться через стенку вены в окружающие ткани. При этом лейкоциты и ферменты продолжают воздействовать на инфицированные ткани и приводят к их расплавлению, образуя полость, содержащую воспалительный выпот.

Сначала стенка абсцесса будет рыхлой, покрытой налётом фибрина и некротических масс. Постепенно по его периферии формируется зона демаркации (отграничение здоровых тканей от нежизнеспособных) и становится более выраженной пиогенная мембрана, которая может состоять из одного слоя грануляционной ткани или из двух слоёв. Второй слой (фиброзная капсула) формируется, как правило, при переходе воспаления в хроническую форму и содержит клетки зрелой соединительной ткани ^[7].

Формирование пиогенной мембраны

В редких случаях возможно спонтанное разрешение абсцесса, при котором гной прорывается на поверхность тела или в полый орган. Однако прорыв гнойника в какую-либо полость (например, сустав или плевральную полость) представляет значительную угрозу ^[1]. При этом течение абсцессов подкожной клетчатки обычно благоприятное: мелкие гнойники могут рассосаться, более крупные опорожняются наружу, после чего наступает излечение. Полная самостоятельная ликвидация абсцесса возможна, если соединительнотканная капсула отсутствует или слабо выражена, а полость гнойника хорошо дренируется. Заживление в таком случае будет проходить путём рубцевания.

При неполном или недостаточном опорожнении полости абсцесса может сформироваться свищ — узкий канал, соединяющий полость абсцесса с поверхностью тела или просветом внутреннего органа. Изнутри свищевой ход выстлан плотной грануляционной тканью, а при длительном течении может замещаться эпителиальной тканью. При недостаточном отграничении абсцесса гной может по фасциальным пространствам и щелям распространиться далеко от первичного очага, формируя гнойные затёки (например, натёчники при туберкулёзе) ^[1][6][10].

Другой возможный путь течения абсцесса — инкапсуляция, когда гнойное содержимое сгущается и кристаллизуется, а капсула утолщается, срастаясь с окружающими тканями. Если абсцесс развился из-за попадания мелкого насекомого или паразита (например, яиц вшей, клещей, личинок оводов), то такие абсцессы могут петрифицироваться — в области него откладывается кальций, что приводит к затвердеванию этой зоны.

Гнойно-воспалительные процессы мягких тканей, к которым относится абсцесс, классифицируют по источнику инфицирования, виду возбудителя, клиническому течению, уровню поражения тканей и тактике лечения.

По источнику инфицирования выделяют:

• эндогенные (инфекция находится внутри организма, например при расчёсе кожи стафилококк с её поверхности проникает глубже, вызывая воспаление);
• экзогенные (инфекция попадает из окружающей среды) ^[10].

По виду возбудителя:

• стафилококковая инфекция;
• стрептококковая;
• пневмококковая;
• колибациллярная;
• гонококковая;
• анаэробная неспорообразующая;
• клостридиальная анаэробная;
• смешанная ^[10].

По клиническому течению:

• острые (протекают с выраженными симптомами и заканчиваются самопроизвольным вскрытием с рубцеванием или хирургическим лечением);
• хронические (существуют длительно, не приводят к вскрытию или распространению процесса, как правило имеют свищевые ходы, через которые содержимое абсцесса периодически опорожняется) ^[7].

В зависимости от хирургической тактики:

• не требующие хирургического вмешательства (при поверхностном расположении возможно самопроизвольное вскрытие абсцесса на поверхность кожи);
• требующие хирургического лечения;
• необходимо неотложное хирургическое вмешательство (например, при некротизирующем фасциите — поражении поверхностной и глубокой фасции и подкожной клетчатки) ^[6].

В современной литературе широко используется классификация по уровню поражения мягких тканей (D. H. Ahrenholz, 1991; С. А. Шляпников, 2003).

Выделяют четыре уровня поражения:

• I уровень — поражение собственно кожи (фурункул, лимфангит, рожа, эризипелоид);
• II уровень — поражение подкожной клетчатки (карбункул, абсцесс, флегмона, гидраденит);
• III уровень — поверхностной фасции (некротизирующий фасциит);
• IV уровень — мышц и глубоких фасциальных структур (пиомиозит, инфекции мышечных футляров, клостридиальный и неклостридиальный мионекроз) ^[5][6].

Обычно к развитию осложнений приводит:

• снижение иммунитета;
• позднее обращение к врачу (от 7 суток до нескольких месяцев после появления первых симптомов в зависимости от общего состояния организма);
• обширное распространение инфекции;
• неправильно оказанная хирургическая помощь.

Одно из наиболее частых осложнений — это распространение гнойного процесса за пределы абсцесса. Гнойные массы, проникая в межмышечные и клетчаточные пространства, формируют флегмоны или метастатические абсцессы. Особенно опасно проникновение инфекции в головной мозг.

Флегмона

При гнойном расплавлении стенки ближайшего крупного сосуда может возникнуть кровотечение. Если в процесс вовлекается нервный ствол, то развивается неврит — воспаление нерва. При расположении абсцесса в непосредственной близости от полого органа возможен прорыв гнойника в его полость.

При близости костных структур абсцесс может осложниться остеомиелитом близлежащей кости. В таком случае может потребоваться обширное оперативное вмешательство, после чего возможна инвалидизация.

Наиболее грозным осложнением абсцесса является развитие сепсиса, при котором бактерии распространяются по организму и возникает непосредственная угроза жизни больного ^[5].

Сепсис

При подозрении на абсцесс необходимо немедленно обратиться в поликлинику к хирургу или в хирургический стационар. До приёма у врача можно обработать рану антисептиком и закрыть стерильной салфеткой.

В большинстве случаев постановка диагноза не вызывает сложностей. Характерным проявлением абсцесса будет наличие типичного симптомокомплекса — местных воспалительных явлений и общей реакции организма в виде интоксикации. Дополнительные методы обследования необходимы при локализации очага в глубине тканей или подозрении на хронический абсцесс, так как припухлости, красноты и флюктуации при глубоких абсцессах может не быть ^[6].

К неинвазивным инструментальным методам можно отнести ультразвуковое и рентгенологическое исследование. В более сложных случаях (при подозрении на формирование гнойных затёков, метастатических абсцессов) может применяться компьютерная томография ^[7].

Инвазивным методом обследования является пункция очага, чтобы получить отделяемое для дальнейшего исследования ^[1][4][5].

При абсцессе очень важны методы лабораторной диагностики: они позволяют оценить степень интоксикации и спрогнозировать течение воспалительного процесса. Для общего анализа крови будет характерно выраженное увеличение количества лейкоцитов (лейкоцитоз), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, т. е. нарастание уровня нейтрофилов, появление незрелых форм (миелоцитов) на фоне снижения лимфоцитов и моноцитов. Ещё одним признаком, характерным для любого воспаления, является повышение СОЭ. При затяжном воспалительном процессе понижается количество эритроцитов и падает уровень гемоглобина.

Изменения, характерные для биохимического анализа крови: повышение уровня креатинина и мочевины из-за нарушения работы почек при воспалительном процессе. При длительном воспалении снижается уровень белков в крови (гипопротеинемия), а при сопутствующем поражении печени может повышаться билирубин. Также врач обратит внимание на уровень глюкозы — во-первых, это может свидетельствовать о скрытом сахарном диабете, во-вторых на фоне повышенного содержания глюкозы замедляется восстановление.

При осложнённом течении используют лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который рассчитывается по анализу крови и позволяет корректировать инфузионную терапию (введение в кровоток различных растворов), оценивать тяжесть течения заболевания и прогноз.

Изменения в общем анализе мочи неспецифические и характерны для любого воспалительного процесса: повышается её плотность и уровень лейкоцитов.

Чтобы определить возбудителя инфекции и его чувствительность к антибактериальным и антисептическим препаратам, проводят микробиологические исследования. Для этого используют отделяемое из ран, свищей, содержимое, полученное при пункции, воспалительную жидкость (экссудаты) из полости абсцесса. При длительно текущем заболевании микробиологические исследования проводят каждые 5–7 суток, так как может присоединиться другая микробная флора или развиться устойчивость к назначенным препаратам ^[10].

Дифференциальная диагностика

Обычный абсцесс необходимо отличать от туберкулёзного натёчника. В этом врачу поможет сбор жалоб, анамнеза (истории болезни) и тщательный общий осмотр, что может указать на наличие основного заболевания и медленное развитие воспалительного процесса ^[8][10].

Также гнойник нужно отличать:

• от гематомы (как правило, ей предшествует травма, может наблюдаться изменение цвета кожи, болевой синдром преобладает над признаками воспаления);
• аневризмы и сосудистых опухолей (для диагностики важен сбор анамнеза и ультразвуковая диагностика);
• гнойных процессов (фурункула, карбункула, гидраденита, мастита);
• кист;
• распадающихся злокачественных опухолей;
• рожистого воспаления ^[1][5].

Для рожистого воспаления характерно локальное покраснение и повышение температуры, но без отграниченности процесса и флюктуации

Лечение небольших гнойников может проводиться в амбулаторных условиях поликлиники. При крупных абсцессах или сниженном иммунитете оно проводится в больнице и в среднем занимает от 7 до 14 дней.

Лечение абсцесса, как правило, хирургическое ^[6]. Хирургическую обработку гнойного очага (ХОГО) делят на радикальную (при которой сразу удаляют все нежизнеспособные ткани) и паллиативную (когда нет возможности выполнить одномоментное вмешательство). Паллиативное лечение допустимо в отдельных случаях, например при общем тяжёлом состоянии, серьёзных сопутствующих заболеваниях. В таком случае в стенке абсцесса делают небольшой прокол, через который эвакуируют гнойное содержимое, и по необходимости вводят антибиотики и ферментные препараты.

Но, как правило, независимо от размеров и расположения гнойника, его полость вскрывают и дренируют. Исключение составляют холодные туберкулёзные абсцессы, так как при их вскрытии неизбежно возникает суперинфекция гноеродной флорой.

Хирургическое лечение

Хирургическая обработка гнойного очага может проводиться:

• Экстренно — при неотложных, опасных для жизни состояниях, например при молниеносных формах гнойной инфекции или гнойных процессах, сопровождающихся активным кровотечением ^[4].
• Срочно (в течение суток с момента обращения) — показаниями будут острые гнойно-некротические процессы с выраженной интоксикацией. Перед такой операцией проводится кратковременная подготовка пациента и обследование.
• Отсрочено (на 2–3-и сутки) — при острых и хронических абсцессах, не сопровождающихся тяжёлой интоксикацией, а также при необходимости предоперационной подготовки.
• Планово — проводится после курса противовоспалительной терапии в тех случаях, когда планируется пластика раны.

Лучшие результаты лечения можно получить при иссечении абсцесса вместе с капсулой и наложении первичных швов. Чтобы пациент не чувствовал боли во время операции, в зависимости от размера абсцесса может применяться местная инфильтрационная анестезия с раствором Новокаина или непродолжительный внутривенный наркоз.

Чтобы уменьшить инфицирование операционного поля, соблюдают правила асептики и антисептики. Зону планируемого хирургического доступа изолируют марлевыми салфетками, проводят небольшой надрез в стенке абсцесса, через который удаляют гной электроотсосом. Убрав гной, разрез расширяют, оставшийся гной и некротические ткани удаляют. Небольшое количество отделяемого отправляют на дополнительное исследование ^[4].

Если речь идёт о большом поражении, то может применяться проточно-фракционное промывания раны с аспирацией отделяемого (в полость раны устанавливаются трубочки, по одной из которых вводится антисептический раствор, по другой содержимое принудительно отсасывается шприцем или аспиратором).

После вскрытия абсцесса врач обследует его полость визуально и ощупывает пальцем, разделяя тонкие перемычки, но не повреждая при этом пиогенную капсулу, а также промывают полость растворами антисептиков.

Дренирование раны обеспечивают не только резиновыми или полиэтиленовыми трубками, а также марлевыми тампонами с растворами антисептиков, протеолитических ферментов, антибиотиков ^[4].

Операция и дренаж

При недостаточности опорожнения через основной разрез делают контрапертуру (дренажи, расположенные несколько в стороне от основного разреза, обеспечивающие отток экссудата).

В зависимости от стадии раневого процесса постепенно рана очищается, формируются грануляции. Чтобы ускорить отторжение гнойно-некротических масс, используют протеолитические ферменты, например Трипсин, который необходимо наносить непосредственно в рану ^[4][8].

Повязки на начальных этапах меняются не реже 1 раза в сутки. По мере очищения раны и её заживления можно делать перевязки 1 раз в 2–3 дня до полного заживления раны.

В ситуациях, когда оперативное вмешательство подразумевает пересадку больших участков ткани, возможно формирование вторичных некрозов, требующее проведения поэтапных некрэктомий — иссечения нежизнеспособных омертвевших тканей ^[5][7].

Медикаментозное и другое лечение

Помимо хирургического лечения, применяют антибиотики, выбор которых зависит от чувствительности микробной флоры ^[7][8]. При тяжёлом течении также назначают укрепляющие средства (например, препараты на основе интерферона, содержащие эхинацею, нуклеиновые кислоты), витамины (в особенности витамин С, Е, А, D, группы В), переливание компонентов крови и плазмы, введение стафилококкового анатоксина и специфического гамма-глобулина. При абсцессах, развившихся на фоне сахарного диабета, необходима коррекция обмена веществ.

Широкое применение получили дополнительные методы обработки гнойных ран, например пульсирующей струёй антисептика, лучами лазера, вакуумирование, ультразвуковая кавитация, озонирование, физиотерапевтические воздействия и др. Эти методы позволяют ускорить очищение и заживление раны ^[5].

Восстановление после хирургического лечения

При адекватной хирургической обработке состояние быстро улучшается, буквально на 2–3-й день: снижается интоксикация, нормализуется температура, восстанавливается аппетит и сон.

К местным признакам улучшения можно отнести:

• стихание болей в ране;
• уменьшение отёка;
• изменение количества отделяемого и его характера с гнойного на серозное, т. е. на более жидкое и прозрачное;
• полное отторжение некротических масс;
• появление ярких сочных грануляций и краевой эпителизации (ярко-красной ткани с нежно-зернистой поверхностью, немного кровоточащей) ^[1][4].

Если в течение 3–5 суток после обработки очага симптомы воспаления сохраняются или нарастают, то необходим тщательный осмотр раны. Это поможет выявить плохо дренируемые затёки и карманы с гнойным содержимым. Задержка с проведением повторной операции в таком случае недопустима и может привести к тяжёлым последствиям, вплоть до гибели пациента ^[5].

При благоприятном течении послеоперационного периода небольшие раны, как правило, линейной формы, самостоятельно заживают в течение короткого времени, не приводя к появлению косметического дефекта. Чтобы ускорить закрытие и заживление небольших ран, их края сводят лейкопластырем (даже обычным), уменьшая натяжение тканей ^[5].

При обширных поражениях неизбежно образуются кожные дефекты, которые приводят к косметическим и функциональным нарушениям (например, к появлению рубцов, стягивающих ткани, и контрактур, ограничивающих подвижность). В такой ситуации следует подумать о проведении кожной пластики. Наиболее часто применяют пластику тканями, расположенными непосредственно рядом с раной, и аутодермопластику (пересадку собственной кожи с других участков), а также комбинацию этих способов ^[4]. Выбор метода будет зависеть от размеров и формы раны, её локализации, кровоснабжения в зоне вмешательства и общего состояния пациента ^[1][5].

При своевременном адекватном лечении прогноз благоприятный. Процент выздоравливающих пациентов с неосложнёнными абсцессами приближается к 100 %. В случаях позднего обращения за медицинской помощью могут развиться опасные осложнения, что значительно ухудшает прогноз. Способствовать развитию инфекции будут такие факторы, как хроническая усталость, нарушения питания, гиповитаминоз, нарушения режима дня, переутомление и некоторые заболевания.

К другим факторам можно отнести:

• пол — женщины менее подвержены хирургическим инфекциям, в том числе благодаря более сильным защитным свойствам организма ^[10];
• возраст — чаще болеют маленькие дети (из-за незрелости иммунитета) и пожилые люди (из-за возрастного снижения иммунитета);
• сопутствующие заболевания — при болезнях сердечно-сосудистой системы из-за нарушения кровообращения иммунные клетки медленнее поступают к очагу воспаления, а при сахарном диабете присутствуют местные расстройства кровообращения, создающие благоприятные условия для развития и распространения гнойника, также на фоне гипергликемии снижается противовоспалительный ответ.

К общему снижению иммунитета также приводит недостаточность надпочечников, цирроз печени и тяжёлые психические расстройства. Иммунодефицитные состояния (могут быть острые, вызванные приёмом цитостатических, гормональных, наркотических препаратов, или хронические) также способствуют развитию и более тяжёлому течению абсцессов.

Для профилактики абсцессов следует обрабатывать раны и ссадины антисептиками. Также необходимо повышать иммунитет, укреплять защитные силы организма и контролировать течение хронических заболеваний. За медицинской помощью нужно обращаться только в медицинские учреждения, так как важно, чтобы врачи соблюдали технику выполнения инъекций, использовали стерильные инструменты и только одноразовые иглы и шприцы.

Для профилактики осложнений лечение гнойных процессов должно быть своевременным, а первичная хирургическая обработка ран — тщательной и адекватной.