Ящур - симптомы и лечение

Ящур (Foot-and-mouth disease) — это острое высокозаразное вирусное заболевание, источником которого являются сельскохозяйственные животные. Чаще всего носитель — крупный рогатый скот, реже — овцы, козы, свиньи и дикие животные, в том числе мелкие млекопитающие.

Типичное расположение сыпи при ящуре

Ящур — РНК-содержащий вирус, т. е. его генетический материал представлен рибонуклеиновой кислотой. Он принадлежит семейству пикорнавирусов. Известно 7 его серотипов (в России чаще встречаются типы А и О). Каждый из них включает множество субтипов. Все варианты способны вызывать заболевания у человека. Клиническая картина при этом не меняется.

Передаётся вирус ящура по воздуху на большие расстояния или через обсеменённые предметы. Чаще всего это загрязнённые вирусом подстилки, навоз, предметы ухода за животными. Также можно заболеть при употреблении в пищу молока и мяса больных животных, попадании вируса на слизистые и повреждённую кожу ^[2]. Именно на употребление сырого молока приходится большинство заражений (60 %). Меньше людей инфицируются через мясо. При контакте с больными животными человек подхватывает вирус в 30 % случаев ^[1]. Существуют исследования, указывающие также на возможность заражения от человека ^[11].

Наиболее восприимчивы к ящуру дети. Это связано с несколькими причинами:

• Дети чаще нарушают правила гигиены: не моют руки после контакта с животными, едят сырые или плохо обработанные продукты животного происхождения.
• У детей иммунная система ещё формируется. В районах, где ящур распространён, взрослые обычно уже переболели им в детстве и приобрели иммунитет. Поэтому у них заболевание встречается реже ^[3].

Вирус хорошо сохраняется во внешней среде и продуктах животноводства. Например:

• в молоке — до 30 часов при комнатной температуре и до 10 дней в холодильнике;
• масле — до 2 месяцев;
• колбасе — до 50 дней;
• высохшей слюне больных животных, попавшей на шерсть или одежду, — до 3 месяцев;
• замороженном мясе — до 2 лет.

Ящур быстро погибает при кипячении (за 5 минут) и под действием ультрафиолетовых лучей ^[1].

При заражении у человека появляется лихорадка, сыпь на слизистой рта (по типу пузырьков либо афтозного стоматита, т. е. эрозий), а также коже кистей и стоп. Из-за типичного расположения высыпаний болезнь получила своё англоязычное название, которое переводится как болезнь ног и рта ^[1][2].

Распространённость ящура

В период с 1991 по 2021 годы в России зафиксировали 103 вспышки ящура в 11 регионах ^[4]. С 2022 года случаев болезни больше не было ^[5]. Возможность заразиться сохраняется в странах Африки, Азии, Южной Америки, в Казахстане, Монголии, Китае, Израиле, Индонезии, ОАЭ, Палестине, Алжире, Ботсване, Замбии, Зимбабве, Малави, Мозамбике, Тунисе и ЮАР. Освобождены от ящура Австралия, Новая Зеландия, Северная Америка, Великобритания, Западная и Восточная Европа (за исключением единичных завозных случаев) ^[2]. Последняя крупная вспышка в Европе была зарегистрирована в Англии и Нидерландах в 2000–2001 годах ^[1].

Заболевание начинается остро, часто внезапно. Основные симптомы ящура:

• Озноб и высокая температура тела.
• Головная боль, боль в мышцах и пояснице.
• Ощущение жжения во рту с последующим появлением сильно болезненных пузырьков на языке (чаще) и слизистой рта.
• Отёчность губ, языка и обильное слюнотечение.
• Увеличение лимфатических узлов.
• Вынужденная поза: разведённые пальцы, согнутые руки и шея, сведённые ноги. Это связано с болезненной сыпью, воспалительными отёками кистей и обильным слюнотечением. Опущенная голова позволяет стекающей слюне не заливать подбородок и одежду пациента ^[3]. Согнутые руки помогают избегать контакта с предметами, причиняющими боль.

Афта во рту при ящуре [12]

Инкубационный период (от заражения до проявления симптомов) обычно составляет от 3 до 8 дней, но может длиться от 2 до 12 дней.

Продромальный период, когда появляются первые признаки болезни, начинается остро с высокой температуры до 40 °C, озноба, слабости, головокружения, головной боли, потери сознания, боли в мышцах и пояснице. Во время масштабных вспышек ящура заболевание чаще поражает желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) и протекает по типу гастроэнтерита, т. е. с преобладанием рвоты и жидкого стула. Особенно часто эти симптомы отмечаются у детей. Жидкий стул у них нередко бывает с примесью крови. При этом афтозного стоматита может вовсе не быть ^[3].

Эта особенность связана с тем, что вспышки болезни бывают из-за употребления в пищу заражённых продуктов. Поскольку инфекция попадает через ЖКТ, именно там возникают симптомы. Поэтому в большинстве случаев лёгкой и средней тяжести болезни у пациентов наблюдаются кишечные расстройства ^[3].

В период разгара лихорадка сохраняется до 5 дней. На 1–2-й день от начала заболевания появляется сыпь на слизистой рта, глаз, мочевыводящих путей и ЖКТ. Пациент отмечает жжение в области поражённых тканей, отёки, слюнотечение, боль и резь при мочеиспускании. Иногда высыпаний так много, что они густо покрывают полость рта, язык, дёсны, щёки, нёбо и слизистые половых органов. Пузырьки самопроизвольно вскрываются и на их месте образуются болезненные афты в течение 2 суток. В этот период температура тела снижается, а в поражённых областях увеличиваются лимфоузлы. Типичным расположением кожных высыпаний являются пальцы рук и ног (особенно межпальцевые области и места вокруг ногтевых пластин). Пузырьки могут сливаться в большие по объёму волдыри и буллы. Кисти рук и ступни опухают, возможно выпадение ногтей в конце заболевания (один из типичных симптомов) ^[1].

Разрешение сыпи и заживление афт наступает относительно быстро, в течение 5 дней. Полное выздоровление обычно занимает от 10 до 15 суток. Пузыри проходят бесследно. У пациентов с затяжной формой ящура возможно появление нескольких волн сыпи. В таком случае заболевание может продолжаться несколько месяцев ^[1][6].

На самых ранних стадиях вирус размножается и накапливается в месте проникновения. Это, как правило, верхние дыхательные пути (носоглотка) и верхние отделы ЖКТ (ротоглотка).

В этих местах возникает «первичный аффект» в виде пузырька с прозрачным, позже мутным, содержимым. Затем вирус распространяется с током крови по организму и новые элементы сыпи появляются на слизистой полости рта, ЖКТ, дыхательных и мочевыводящих путей, а также коже ног и кистей.

Возможно поражение печени, почек и мозга, реже — миокарда. Инфекция вызывает выраженный цитолитический эффект в отдельных клетках, т. е. их распад и гибель. В поражённых тканях развиваются множественные участки некроза, т. е. ткань отмирает.

Вирус ящура способен поражать разные органы и системы и соответственно протекать с симптомами их поражения, поэтому единой клинической классификации, т. е. по признакам болезни, не существует.

В отечественной литературе принято выделять следующие клинические формы инфекции:

• Кожную. Сыпь появляется только на коже, чаще — в месте первичного проникновения. По такому типу заболевание протекает в основном у людей, которые работают с животными: занимаются выделкой шкур, кормлением, выпасом и т. д.
• Слизистую. В клинической картине доминирует стоматит.
• Кожно-слизистую. Такая форма встречается чаще всего, для неё характерен и стоматит, и поражение слизистых глаз, а также типичная кожная сыпь, особенно выраженная между пальцами ^[1].

Сыпь на коже при ящуре [12]

По характеру течения ящура выделяют следующие формы:

• Манифестную. Она отличается выраженным стоматитом, отёком губ и языка, сыпью в области рук и ног, а также высокой температурой тела.
• Стёртую. Она проявляет себя маловыраженным стоматитом, недомоганием, единичными пузырьками в межпальцевых складках, которые заживают в течение 2 дней.
• Бессимптомную. 
• Затяжную. Кожные проявления имеют вид не пузырьков, а бугорков, которые со временем бесследно рассасываются. Подсыпания могут продолжаться в течение нескольких месяцев.
• Вирусоносительство. После перенесённого заболевания вирус может сохраняться в организме и выделяться в окружающую среду. У животных вирусоносительство может длиться до 150 дней, и они остаются высокозаразными весь этот период ^[1][8][9].

При передаче вируса через воздух высыпания в основном появляются на слизистых оболочках дыхательных путей, что может стать причиной развития пневмонии и бронхита. Для них характерны: влажный кашель, мокрота с прожилками крови, одышка, повышение температуры тела, рвота, головокружение и слабость.

Тяжёлое течение ящура осложняется поражением печени по типу гепатита с желтухой, дискомфортом в правом подреберье, тошнотой, рвотой, а также развитием миокардита, который может протекать как бессимптомно, так и с болью за грудиной, потерей сознания и одышкой ^[1][3][6].

Присоединение бактериальных патогенов может приводить к развитию сепсиса и септического шока ^[1]. Эти тяжёлые осложнения приводят к потере сознания, угнетению дыхания, работы других органов и систем с последующим развитием комы, отёка головного мозга и лёгких. В особо тяжёлых случаях возможна смерть.

Осложнения возникают у наиболее восприимчивых категорий людей. К ним относятся:

• Дети.
• Пожилые люди (старше 65 лет).
• Люди с сопутствующими заболеваниями, которые могут ослаблять защитные силы организма (сахарный диабет или ВИЧ). К этой же группе относятся пациенты с болезнями, снижающими мобильность и способность к самообслуживанию, и другими состояниями, приводящими к иммуносупрессии (ослаблению иммунитета).
• Пациенты с недостаточным уходом за кожей, при котором возможно загрязнение вскрывшихся пузырьков с развитием вторичной бактериальной инфекции. Кроме того, такие люди становятся более подвержены другим инфекционным заболеваниям, которые передаются контактным путём.
• Люди с индивидуальной восприимчивостью к вирусу ящура.

Случаи осложнённого течения редки и возникают при сочетании неблагоприятных факторов.

Диагностикой и лечением ящура занимается врач-инфекционист.

При опросе пациента врач уточняет детали вероятного заражения вирусом: были ли он в местности, где отмечались случаи ящура, в том числе среди животных, контактировал ли с животными, а также употреблял ли в пищу продукты животного происхождения в течение последних 2–3 недель.

Врач узнаёт, есть ли у пациента повышенная температура, признаки интоксикационного синдрома (рвота, ломота в мышцах и суставах, боль в пояснице и головная боль), жидкий стул, кашель, сыпь в типичных для ящура местах: на пальцах рук и ног, вокруг ногтевых пластин, на слизистой полости рта и конъюнктивы (слизистой оболочки глаз).

Врач измеряет пациенту температуру тела, осматривает кожу, склеры (белки глаз), конъюнктиву и слизистую рта. При осмотре рта он обращает внимание на наличие признаков воспаления и особенно характерных высыпаний. Далее он прощупывает периферические лимфатические узлы.

Чтобы оценить общее состояние, врач щупает живот и узнаёт, больно ли пациенту, а также проверяет, увеличена ли печень и селезёнка. Затем он выслушивает лёгкие и проводит перкуссию — простукивание органов грудной клетки.

Лабораторная и инструментальная диагностика

Как правило, чтобы поставить диагноз, врачу достаточно комбинации из данных, полученных при опросе и осмотре, общеклинических анализов и одного положительного специфического теста. Для уточнения диагноза и при подозрении на развитие осложнений пациенту могут провести инструментальное обследование.

К общеклиническим анализам относятся:

• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи.

Для общего анализа крови характерно умеренное повышение уровня лейкоцитов в начале заболевания и последующее увеличение количества эозинофилов на всём протяжении болезни ^[3]. В биохимическом анализе могут повышаться маркеры поражения печени: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ и билирубина.

К инструментальным исследованиям относятся:

• электрокардиограмма (позволяет обнаружить миокардит);
• рентгенография органов грудной клетки (ОГК) или компьютерная томография ОГК (позволяют обнаружить пневмонию).

К специфическим тестам относятся:

• исследование крови методом РПГА (реакции пассивной гемагглютинации) или РСК (реакции связывания комплемента) на определение антител к вирусу ящура;
• определение антигена вируса методами ИФА (иммуноферментного анализа);
• исследование крови и/или мазка из зева, содержимого пузырьков сыпи, слюны и фекалий методом ПЦР;
• определение РНК вируса ^[6][10].

Дифференциальная диагностика

Врач исключает возможные альтернативные диагнозы, ориентируясь на сочетание данных опроса пациента, картины болезни и результатов инструментального и лабораторного исследования.

Ящур следует отличать от энтеровирусной инфекции, ветряной оспы, лихорадки Ласса и афтозных стоматитов другого происхождения.

Лечение всех пациентов с ящуром проводится в условиях стационара вплоть до 14-го дня заболевания.

Специфической терапии не существует, поэтому лечение включает:

• облегчение симптомов заболевания;
• коррекцию патологических изменений, связанных с взаимодействием вируса с организмом человека;
• лечение возможных бактериальных осложнений.

Пациентам назначают:

• Механически и химически щадящую диету (приоритет отдаётся жидким формам готовых блюд).
• Тщательную обработку полости рта и афтозных элементов на слизистых, чтобы не допустить присоединения бактериальной флоры. Афты протирают антисептическими растворами Хлоргексидина и др. Их также могут прижечь 2–5%-ным раствором ляписа (нитратом серебра). Чтобы уменьшить местное воспаление и боль, на них наносят мази с кортикостероидами, а полость рта обрабатывают раствором Новокаина. Также могут рекомендовать противовирусные мази: Оксолина (0,5 %) и Интерферона (50 %) (но у них нет достаточной доказательной базы — прим. редакции).
• Капли для глаз (30 %-ный раствор Сульфацил-натрия) — до 5 раз в сутки (при поражении глаз).
• Внутривенные формы иммуноглобулинов (при тяжёлом течении).
• Антибиотики (при бактериальных осложнениях).
• Введение физиологического и других электролитных растворов внутривенно (в зависимости от выраженности кишечных расстройств и патологической потери жидкости) ^[1][3][6].

После болезни у пациента сохраняется типоспецифический иммунитет, т. е. который формируется к конкретному штамму возбудителя. Он нестойкий: держится до 12–15 месяцев. При этом человек в любой момент может заразиться повторно другим серотипом вируса.

Исход заболевания в большинстве случаев благоприятный. Длительность полного восстановления зависит от степени тяжести и формы инфекции и наличия осложнений. Чаще всего ящур протекает легко, поэтому человек выздоравливает на 5–10-е сутки. При заболевании средней степени тяжести в манифестной форме полное выздоровление обычно наступает в течение 10–15 дней. При тяжёлом, осложнённом или затяжном течении сроки возрастают до 4 недель и нескольких месяцев. Основная причина летальных исходов — это большие потери жидкости со рвотой и жидким стулом, присоединение бактериальной флоры и выраженный интоксикационный синдром.

Чтобы избежать ящура, следует:

• воздержаться от посещения регионов, где фиксировались случаи болезни;
• термически обрабатывать пищевые продукты животного происхождения;
• выявлять и изолировать заражённых животных;
• вакцинировать животных;
• изолировать заражённых людей в условиях инфекционного стационара ^[1][3][6].