Случай хирургического лечения заднего вывиха плеча с обратным повреждением Хилла — Сакса

В городской клинической больнице № 18 г. Уфы проходил лечение 38-летний пациент.

Мужчина обратился за помощью в связи с жалобами на острые боли и невозможность движений в левом плечевом суставе.

При попытках пассивных движений боль в плечевом суставе усиливалась.

Со слов пациента, повреждение было получено при дорожно-транспортном происшествии в результате прямого удара в область плечевого сустава по направлению спереди-снаружи назад. С момента получения травмы до обращения в клинику прошло около 48 часов.

Предшествующих травм и заболеваний плечевого сустава в анамнезе не отмечалось.

При первичном осмотре травмированное плечо находилось в вынужденном положении — в приведении и внутренней ротации (повёрнуто внутрь). Сложность случая состояла в том, что классическая клиника наиболее распространённых задних вывихов плеча отсутствовала: движения в плечевом суставе были невозможны, не отмечалось западения мягких тканей под акромионом (костным выступом, соединяющим лопатку с ключицей). Вывих не поддавался закрытому ручному вправлению даже под общей анестезией.

При поступлении было выполнено рентгенологическое исследование плечевого сустава в классической переднезадней проекции. Однако выявить смещение головки плеча за пределы суставной впадины не удалось, поэтому дополнительно была проведена модифицированная аксиллярная проекция по Velpeau, не требующая отведения плеча. Для более точного диагностирования выполнены КТ и МРТ. По данным компьютерной томографии, имелся задний вывих головки плечевой кости с вдавленным дефектом по передневерхней поверхности (так называемое обратное повреждение Хилла — Сакса). Положение головки плечевой кости сохранялось на уровне суставной впадины лопатки.

Закрытый первичный задний вывих левого плеча с обратным повреждением Хилла — Сакса

Меньше чем через 10 дней после получения травмы пациент был прооперирован. Под интубационным наркозом выполнен классический передний доступ к плечевому суставу вдоль дельтовидно-пекторальной борозды. После обнажения сустава выявлено смещение головки плечевой кости назад с фиксацией на заднем крае суставной впадины лопатки. При помощи ретрактора вправлена головка плечевой кости. Дефект её передневерхней части представлял собой импрессионный (вдавленный) перелом, размер которого составил 2,8 см³ и 2,5 см³. Для восстановления данного дефекта произведён забор костного трансплантата головки плечевой кости из алломатериала с помощью инструментов для ОАТ-хондропластики фирмы “Arthrex”. Затем один-два столбца трансплантата поместили в дефект методом “плотной посадки“. Диаметр (8-10 мм) и высота костных столбцов определены исходя из размера самого дефекта. Дополнительно после костной пластики в область остаточного дефекта головки плечевой кости ввинчен титановый анкерный фиксатор (TwinFix 5 мм компании Smith & Nephew), лигатурами которого П-образно прошили сухожилие подлопаточной мышцы и затянули в положении нейтральной ротации плеча. Других хирургических манипуляций на суставе не проводилось. Затем рана была послойно ушита. Верхняя конечность зафиксирована косыночным бандажом на четыре недели.

Послеоперационный период протекал гладко, раны зажили первичным натяжением. С первого дня разрешались активные движения в кистевом и лучезапястном суставах, по заживлению раны — маятниковые движения в плечевом суставе, после третьей недели — активные движения в разных плоскостях в пределах 40° (за исключением внутренней ротации). С четвёртой недели объём движений был увеличен, с шестой недели пациент стал выполнять активные упражнения на внутреннюю ротацию. В целом после операции было проведено четыре осмотра: на 6, 12, 24 и 48 неделе.

К восьмому месяцу после операции у пациента полный объём движения восстановился. За время наблюдения эпизодов повторного вывиха и иных признаков нестабильности сустава не отмечалось. Пациент вернулся к прежнему уровню физической активности.

Острое обратное повреждение Хилла — Сакса представляет собой достаточно редкий вид травмы плечевого сустава. Его диагностика требует внимательного комплексного клинического подхода. При достаточной интенсивности первичной травмирующей силы, как в случае с пациентом, головка плеча "насаживается" на задний край суставной впадины лопатки, в результате чего формируется зона глубокой импрессии, препятствующая вправлению головки плечевой кости. И если первичный задний вывих плеча не удаётся вправить закрытым способом, то следует подозревать наличие "спепившегося" обратного повреждения Хилла — Сакса. В данном случае даже при удачном закрытом вправлении плеча риск повторного вывиха в ближайшее время был высок из-за дефекта головки плечевой кости. Поэтому единственным выходом стала операция — открытое вправление вывиха с пластикой дефекта костным трансплантатом. Благодаря этому удалось полностью восстановить анатомию и функцию плечевого сустава.